采用粘膜下阑尾切除术治疗重度粘连阑尾炎20例的体会

张秀峰 潘学展

粘膜下阑尾切除术[1]是逆行阑尾切除术的改良和发展，是仅切除阑尾全部粘膜保留其浆肌层或部分浆肌层的一种阑尾切除术。当阑尾周围粘连重，炎症范围广泛时，如强行分离则易造成周围器官组织损伤。粘膜下阑尾切除术可避免副损伤而安全地切除阑尾。我们采用粘膜下阑尾切除术20例，均取得良好的治疗效果，体会如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

20例中，男14例，女6例。年龄16—70岁，平均39岁。其中急性化脓性阑尾炎6例，慢性阑尾炎急性发作14例。

1.2 方法

1.2.1 对于重度粘连阑尾炎的判定标准

（1）阑尾穿孔与周围组织粘连腹腔充满脓液渗液，不易切除；（2）阑尾的慢性炎症形成的阑尾周围瘢痕样增生，不易分解；（3）阑尾与后腹膜粘连或愈合及腹膜后位阑尾炎或成包块的阑尾。

1.2.2 手术操作方法

17例为急诊手术，3例择期手术，麻醉及切口选择与一般阑尾切除术相同。手术方法：①阑尾周围粘连重，系膜亦不易分离，但阑尾根部相对正常。在距离盲肠 1cm处将阑尾浆肌层纵行切开达粘膜，不要切开粘膜。再用小弯钳紧贴阑尾粘膜将浆肌层与阑尾粘膜分离一周，使粘膜与肌层分离。在距盲肠 0.5cm 处置两把止血钳，两钳之间切断阑尾，残端用石炭酸、酒精、生理盐水涂擦后做荷包缝合包埋于盲肠内。②将远侧钳夹阑尾粘膜的止血钳提起，将阑尾拉直，用止血钳紧贴粘膜进行轻软、环转的分离，边分离边提拉阑尾粘膜，直至阑尾粘膜全部剥出，待整个阑尾粘膜剥离后，剩下一个呈套管状的阑尾浆肌层盲端。③仔细检查保留的阑尾肌鞘内有无渗血、出血，电灼止血，扩大阑尾浆肌层盲端开口，防止形成脓腔。阑尾系膜因无法显露均未做结扎。④用盐水纱布擦拭保留的肌鞘创面及其周围的渗出至清洁，若腹腔脓液较多冲洗后放引流物，逐层关腹。

2 结果

本组20例术后均未出现腹腔、肠腔出血，亦无腹腔残留感染及脓肿形成。除2例切口脂脉液化外全部治愈出院。

3 讨论

阑尾广泛粘连，手术操作困难，术中强行分离易撕裂阑尾，引起出血和周围组织损伤，甚至不能完成手术。采用传统术式遇到这类阑尾，都采取停止手术，关闭腹腔行保守治疗，待炎症消退三个月后，如有必要，再择期手术。粘膜下阑尾切除术的局部解剖依据：阑尾发炎时粘膜下淋巴组织丰富，呈纵行分布，故炎症在粘膜下扩张，使粘膜下层与肌层易于分离[2]；在阑尾慢性炎症时，粘膜增生变厚，韧性增加有利剥脱粘膜而保而留肌鞘。而粘膜下阑尾切除术是其良好的手术方法。该方法具有以下特点：（1）阑尾浆肌层高度水肿变脆，常规术式在结扎残端时极易扎断致使阑尾人为穿孔，从而污染腹腔，而本术式可以避免因此引起腹腔污染的可能。（2）阑尾发炎时阑尾系膜短且水肿增厚，组织变脆，可能因结扎系膜时割断阑尾动脉造成出血，而阑尾粘膜层与肌层仅有细小血管分支且因炎症时小血管形成栓塞，所以不会有较大的活动性出血，如有小渗血稍加压迫即可止血，无需钳夹结扎或缝扎止血，在切除过程中无需处理阑尾系膜。（3）手术创伤小，能有效地避免副损伤，且安全，并发症少。与传统的阑尾手术相比，简化了手术步骤，缩短了术程，使难以进行的阑尾切除术变得安全而便捷。例如对于盲肠后阑尾，常须切口盲肠及升结肠的侧腹膜，翻起盲肠后才能切除阑尾，这不仅扩大了创面，而且易使炎症扩散。对于阑尾和周围组织脏器粘连严重或形成炎包块的阑尾炎，常规手术要求将阑尾从粘连内分离出来，在分离的过程中可能损伤周围脏器，且渗血较多，术后易发生肠瘘，粘连性肠梗阻及一些手术带来的副损伤[3]，该方法避免了这种可能。（4）术后恢复快，大多数患者的病程同单纯性阑尾炎一样痊愈出院。综上所述，粘膜下阑尾切除术虽非常规术式，但在以上情况下与常规术式比较，扩展了术者对手术术式的选择范围，且具有方法简单、安全，易操作等优点。本术式切除阑尾粘膜，保留肌鞘，消灭感染源，同样达到治愈阑尾炎目的。

参考文献：

[1]肖暉，许怀瑾.阑尾粘膜下切除38例。中华普通外科杂志，1997，3：51-53

[2]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学。第6版.北京：人民卫生出版社，2005，1143-1158

[3]黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学——手术学全集，第2版.北京：人民军医出版社，2005，1