子宫剖宫产疤痕妊娠18例诊治分析

管毓坚 许 红 崔 南

【摘 要】目的 探讨剖宫产切口疤痕妊娠（CSP）的临床表现、诊断及治疗方法。方法 回顾性分析2013年3月—2014年3月在我科收治的18例CSP患者的临床资料，包括临床表现、诊断方法、治疗与结局。结果 18例CSP患者的平均年龄27.8岁，发病距末次行剖宫产术时间为8个月～11年，平均5.5年。最常见的临床表现为停经和阴道流血，其中13例有停经史，9例发生阴道出血，诊断时停经时间（65±24d；有6例患者最初被误诊为宫内妊娠。通过剖宫产术史、妇科检查和超声等检查综合分析做出诊断。治疗方法主要包括药保守治疗、子宫动脉化疗及栓塞治疗、妊娠部位病灶切除术+子宫修补术、全子宫切除术。18例患者治疗后均恢复良好。结论 CSP 易误诊，是一种高度危险的异位妊娠，近年发病率明显增加。对剖宫产术后再次妊娠的患者应结合妇科检查、实验室检查及超声检查早期明确诊断，根据患者情况予以个体化治疗。

【关键词】剖宫产切口疤痕妊娠；异位妊娠；早期诊断；治疗

子宫剖宫产切口疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口疤痕处，妊娠物完全位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维疤痕组织所包围，是一种特殊类型的异位妊娠[1]。可导致胎盘植入、子宫破裂、大出血甚至患者死亡，是剖宫产术后远期严重并发症之一。近年来随着剖宫产率的增高，其发生率呈上升趋势，但由于其解剖、病理的特殊性，临床上常盲目清宫引起患者大出血。现对我院近年来收治的18 例CSP患者临床表现、诊断及治疗方法进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年3月～2012年3月我院妇科收治的经阴道超声检查、诊断性刮宫或手术和病理检查确诊为CSP 患者18例，年龄25～38岁，平均29.3岁；孕次2～6，产次1～2次，其中5例患者有两次剖宫产术史；10例患者有人工流产史，流产次数1～4次；发病距末次剖宫产术时间为8个月～11年，平均5.5年；剖宫产方式均为子宫下段横切口。

1.22 方法 回顾性分析18CSP患者的临床表现、诊断、治疗与结局。

2 结果

2.1 临床表现 18例CSP患者15例有明确停经史，停经时间41～89d，平均57.8 d。以停经后无痛性阴道流血为首发症状者9例，3例无明确停经史而有不规则阴道流血，人工流产术中大量阴道流血者1例，外院人工流产后不规则阴道流血转入我科者2例，3例有停经但无阴道流血史。

2.2 诊断 18例患者入院后均经B超提示妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产术疤痕处，峡部肌层呈非均质改变，子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断，肌层血流丰富。结合患者停经史、剖宫产史、妇检宫颈外口紧闭、血人绒毛膜促性腺激素β亚单位水平上升予诊断。2.3 治疗与转归 18例患者3例因B超提示孕囊不大，予甲氨蝶呤（MTX）药物治疗，同时给米非司酮口服，监测血HCG，下降明显并逐渐降至正常；14例给予MTX肌肉注射1—2次，B超监视下经阴道孕囊穿刺注射MTX1—2次，同时给米非司酮口服后，监测血HCG。其中5例HCG下降明显并逐渐降至正常，9例因HCG下降不良或B超监测包块继续增大明显行双侧子宫动脉介入栓塞治疗（术中注入MTX100mg），有3例包块明显减小、监测HCG明显下降至正常，4例超声监测下清宫术，2例行手术治疗（1例行子宫剖宫产疤痕妊娠部位病灶切除术+子宫修补术，1例因包块较大，孕囊向腹腔内突出，侵蚀膀胱，行全子宫切除术及膀胱修补术）；1例患者合并子宫腺肌病，因临床症状重，无生育要求，接受了全子宫切除术。手术患者，术后病理均在剖宫产瘢痕处找到绒毛组织，证实为CSP。

3 讨论

3.1 病因 CSP是危险的异位妊娠。近年来，随着剖宫产率的增加，CSP的发生率呈上升趋势。CSP继发于剖宫产术后，目前多数学者认为子宫疤痕妊娠的病理机制是剖宫产对子宫壁的破坏，使其连续性中断，形成与宫腔相通的窦道或细小裂隙，再次妊娠时受精卵通过窦道侵入瘢痕处肌层内种植于该窦道中。与剖宫产术切口缝合不当有关，如缝线之间距离太宽，子宫肌层之间未严格对齐，或因炎症感染，形成疤痕部位的微小缝隙，致使胚泡着床于微小缝隙。

3.2 诊断方法 CSP可以根据病史、妇检、血β-HCG测定和超声检查对本病的诊断多无困难。子宫疤痕妊娠的超声检查诊断标准为：（1）宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊；（2）妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平处或既往剖宫产瘢痕处；（3）妊娠囊或包块与膀胱之间，显示子宫下段前壁肌层变薄或连续性中断；（4）彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显的环狀血流信号；（5）附件区未探及包块，直肠子宫陷凹无游离液（CSP破裂除外）。超声检查能测量病灶大小、病灶血液供应和病灶距子宫浆膜层距离，为判断病情严重程度、选择恰当治疗方案、评价疗效、随访结局提供依据。阴道彩超优于腹部彩超。MRI能通过多维图像清楚地分辨子宫内膜腔、剖宫产瘢痕和孕囊的关系，可用于CSP的早期诊断和疗效监测。经阴道B超是诊断CSP的首选诊断方式，而MRI是辅助的诊断方式。我科收治的18例CSP病例均为经阴道B超确诊。

3.3 治疗 子宫疤痕妊娠的治疗，过去多数患者需行子宫切除术以挽救生命，但最近数年保守性治疗使不少患者保留了子宫和生育能力，又成功杀死胚胎，减少出血。目前治疗方法：（1）MTX+米非司酮治疗：①MTX肌肉注射：单次剂量为MTX50mg/m?，可不加用四氢叶酸，可多次给药。同时给米非司酮口服（100mg/次，2次/日，连服3 天）。②MTX肌注+B超引导下孕囊穿刺术：肌注MTX50mg/m?+B超引导下孕囊穿刺术注入MTX 80mg+米非司酮口服（100mg/次，2次/日，连服3 天），可多次给药。早期妊娠MTX治疗+B超下经阴道孕囊穿刺术较安全有效。彩超监视引导下，穿刺针选择腰麻7号穿刺针，宜经阴道前穹窿进针，避开坚硬的宫颈组织，在子宫壁最薄处进针，直至孕囊内抽出囊内液体，再注入MTX80mg。MTX肌注加局部用药，可加速胚胎死亡，明显降低了刮宫引起大出血的风险，避免切除子宫的危险。对要求保留生育能力的妇女，早期妊娠MTX肌注加孕囊穿刺术治疗，安全有效，药物毒副反应少，值得推广。（2）子宫动脉栓塞（UAE）：UAE快速，安全，可清楚显示出血的血管，准确进行栓塞，并可保留子宫，对病情危重的出血患者不失为值得选用的应急止血手段，但价格昂贵，需要有条件的医院才能施行。若孕囊向宫腔方向生长，行子宫动脉栓塞后24至48小时于B超监测下经阴道行清宫术，可提高疗效，缩短住院时间。（3）经腹子宫切开，切除妊娠部位病灶及子宫修补术：对阴道大出血难以控制，又要求保留生育能力的患者可选用。（4）子宫切除术：无生育要求者；合并有手术指针病症者；彩超发现子宫前壁峡部切口处包块较大，向腹腔方向生长，血供丰富，经上述各种治疗均反复阴道大流血者（术中可见浆膜层即将溃破，常合并膀胱浸润，行膀胱修补术）。

CSP是一种高度危险的异位妊娠，近年发病率明显增加。剖宫产术后再次妊娠，停经早期应常规彩超检查，一经确诊CSP须立即终止妊娠，其治疗依据个体化的方法。如能早期诊断，早期治疗，可显著改善预后，减少紧急情况的发生。目前，社会因素剖宫产率不断上升，故应严格掌握剖宫产适应证，降低剖宫产率，积极推行安全有效的避孕方法，是减少CSP的根本措施。

参考文献：

[1]Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnoses，and management[J].Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1381.

[2]王红延.剖宫产率增高原因分析与降低措施[J].中国妇幼保健，2008，23（5）：593-594.

[3]金子环，陈 昭，孙秋茹.异位妊娠66例临床诊断及治疗分析[J].局解手术学杂志，2003，12（4）：320-321.