外伤性脑梗的临床特点分析与治疗途径总结

刘兆先 孙秀娟

【摘 要】文章以研究探讨外伤性脑梗的临床特点分析与治疗途径为目的，通过总结2010年6月-2014年4月本院收治的28例外伤性脑梗塞患者的临床资得出以下结果：本组治疗24d～3个月，随访3个月～1年，平均6个月。28例患者中，14例恢复良好，中残5例，重残2例，死亡7例。并总结出以下结论结论：外伤性脑梗塞机制复杂，并发症多，常引起比较严重的神经功能缺损，致残率和病死率高，应加强对外伤性脑梗塞的研究，以提高患者的生存质量。

【关键词】外伤性脑梗；临床特点；治疗途径

1资料与方法

1.1一般资料

文章以2010年6月-2014年4月本院收治的28例外伤性脑梗塞患者为研究对象，男19例，女9例；年龄10个月～62岁，平均年龄24.5岁。受伤方式：车祸伤7例，摔跌伤10例，坠落伤7例，打击伤4例，所有患者伤前均无脑梗塞病史。

1.2症状与体征

本组有昏迷患者19例。按GCS评分：大于13分者3例；9～12分者6例；6～8分者11例；3～5分者8例。单侧或双侧瞳孔散大，脑疝形成10例，头痛呕吐9例，偏瘫12例，癫痫发作3例。语言不清5例，偏身感觉障碍11例。

1.3辅助检查

本组28例病例分别于伤后1h～6d行多次头颅CT检查示：硬膜下血肿7例；硬膜外血肿4例；合并蛛网膜下腔出血14例；单双侧额颞部脑挫裂伤7例，其中伴发脑内血肿5例；原发性脑干损伤5例。梗塞发生部位：其中颞叶3例；额叶4例；额颞叶3例；颞枕叶2例；基底节15例；小脑半球1例。

1.4治疗方法

对于梗塞面积小或颅内压不高的患者21例，予以脱水降压、抗氧自由基、促脑细胞代谢、钙离子拮抗剂、维持水电解质平衡等对症处理，而对于颅内压偏高7例患者（颅内出血或者大面积脑梗塞）同时予以开颅血肿清除及去骨瓣减压术。

2结果

本组患者治疗时间24d～3个月，随访3个月～1年，平均6个月。按GOS标准评价治疗结果，28例患者中14例恢复良好；中残5例；重残2例；死亡7例。

3讨论

本组病例中发生外伤性脑梗塞以减速伤患者为多，因其多存在对冲伤，脑组织损伤严重，常多有脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血。从梗塞部位来看，颞叶与基底节区多见，与其容易受伤（对冲伤）及解剖相关。患者预后与受伤机制和梗塞部位明显相关。目前认为外伤性脑梗塞发生机制包括：（1）局灶占位作用和脑疝。脑外伤后颅内血肿、脑水肿等引起脑组织机械性移位和脑疝压迫血管使脑灌注压不足，是外伤性脑梗塞发生的主要原因。（2）脑血管损伤和脑血管痉挛。头部受外伤作用时，颅底血管发生扭曲致血管损伤，最常见的血管损伤的位置是颈内动脉床突上段。床突上段的颈内静脉随着脑的移动而改变位置和角度，而进入硬膜腔處固定不动，故此处最易受到牵拉和扭曲而致伤。血管内皮细胞损伤时释放內源性血小板激活因子（PAF）等，PAF可促使血栓形成，加上有的内膜剥落可致血管完全堵塞。蛛网膜下腔出血脑血管活性物质（PKC、NO、CA等）失调引起脑血管痉挛诱发脑梗塞。（3）血液的浓缩、高凝状态。外伤后失血过多，为防止再出血，大剂量应用止血药物；外伤时血管内膜机械损伤释放组织凝血物质，使血液呈高凝状态，促进血小板粘附聚集而形成血栓；长时间强力脱水加上补液量不足导致血液浓缩，促进血栓形成。（4）外伤后脑出血及缺血可启动催化自由基反应增强引起脂质过氧化损害，细胞内环境紊乱和能量合成障碍，导致微血管内凝血，加重原有的缺血缺氧造成细胞广泛死亡和组织溶解致脑梗塞。

对于治疗与预防，笔者认为治疗主要包括两个方面：即原发伤的治疗和脑梗塞的治疗，最主要的是原发伤的治疗，它与脑梗塞的发生和预后紧密相关。原发伤的治疗主要包括以下几个方面：对无手术指征者常规保守治疗：（1）适当应用止血药物预防再出血，如氨甲环酸、VitK1等。（2）脱水剂的应用：降低颅内压，减轻脑水肿，有利于维持脑灌注压。（3）激素应用。（4）神经营养药物以保护脑细胞。（5）蛛网膜下腔出血较多者行脑脊液置换，加速蛛网膜下腔血性液和代谢产物的排出以减轻脑血管痉挛改善预后。（6）有条件下行亚低温治疗和高压氧治疗。

对有手术指征者，要积极手术清除血肿，往往要加去骨瓣减压甚至切除部分脑组织以达到内外充分减压，同时给合理使用抗生素，应用尼膜同缓解脑血管痉挛，控制液体入量维持内环境稳定等。本组有5例开颅手术，术后早期冬眠Ⅰ号持续泵入，其他原则同保守治疗，均取得较好预后。继发性脑梗塞的治疗。

预防主要根据发病机制提前采取相应措施：（1）严密观察病情变化，常规CT复查加病情变化时随时复查，当病情与外伤无明显相关时要考虑脑梗塞的可能，如出现新的神经功能障碍和定位体征。本组有6例类似情况主要表现在偏瘫、语言不畅、病理征出现。本组继发性脑梗塞多发生在1～3d且主要以头颅CT复查时发现脑梗塞居多，而临床症状暂无明显变化。故建议入院后第1天、第3天常规复查CT。对有脑挫伤的复查CT时发现有低密度区不要轻易认为是脑挫伤的反应。本组有1例额颞叶脑挫伤第3天复查时考虑挫伤后的水肿反应，再次复查时见大面积脑梗塞，最终预后差。所以早期诊断亦为重要，对CT脑梗塞早期征象要有充分认识。（2）避免盲目使用脱水剂和止血药物，当发现血液有高凝倾向时，及时减少或停用脱水剂和止血药物。脱水剂的应用最好根据颅内压监测结果来调节剂量。（3）有蛛网膜下腔出血者常规腰穿或腰大池引流放出血性脑脊液以减少脑血管痉挛的发生。（4）早期应用钙离子拮抗剂、血管扩张剂、血液稀释剂、脑保护剂。（5）手术者要减压充分，防止血管二次损伤，庆大生理盐水冲洗血性脑脊液。（6）保持呼吸道通畅，充分给氧。总之，外伤性脑梗塞发生机制复杂，治疗困难，死亡率高。影响因素包括性别、年龄、伤情、感染、脱水剂和止血药物的使用、机体免疫力等等。早期预防，早期诊断，及时治疗可提高患者生存质量。

参考文献：

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[2]丁晓，冯正健，李智斌，等.外伤性脑梗塞43例诊断与治疗[J].中国航天医药杂志，2002，4（3）.