甲床损伤的修复与再生

胡 伟 刘铭波 杨延军 马立峰 李保龙 刘良燚 张子清（通信作者）

【摘  要】手指指甲对手的外形和功能有重要的作用，因而对于甲床损伤，应尽量修复。甲床组织结构精细且复杂，对其损伤的类型和修复方法很多，及时正确的评估及治疗对于恢复良好的手外形和功能非常重要。

【关键词】指甲;甲床损伤;修复;再生

手是人类日常活动中最重要的器官，对传达感情、表达思想、从事社交活动起着重要作用。当今社会围绕手机、电脑等电子设备的活动占据人们生活的极大一部分，离开指甲，人们将丧失稳定的捏持等精细操作功能及敏感的指腹感觉，将极大影响人类的生活、工作及社交，因而认识指甲对我们治疗甲床损伤很重要。本文将通过对指甲的结构与功能、甲床损伤的分类、指甲损伤的疗效评定和甲床损伤的修复及再生等方面等方面探讨，以期为临床甲床损伤的修复提供参考。

1 指甲的组织及解剖结构

指（趾）甲由外胚层分化而来，主要由三部分组成：甲板、甲床及甲周组织。甲板为角质化的表皮，主要功能是保护甲床，并起着支持及引导指甲生长作用。甲板的形成是否光滑只取决于甲床的生长及分化。甲床由相当于表皮的棘层、基底层及真皮网状层构成，指甲在组织学上属扁平有弹性的角质化表皮。甲床依再生机能分为可育区及不育区。可育区为甲根和甲半月区，甲根部的甲基质细胞繁殖、角化、增厚，不断加入半透明半月区，该区为指甲生长区，此区严重受损可导致甲缺失。不育区也称模板区，位于甲床远端，该区与指甲的生长无关，只为指甲向远端生长提供一个模板，起指甲铸型及连接固定作用。而甲周组织包括甲襞、甲上皮、甲下皮及周围软组织等，其主要为指甲生长提供良好的条件、丰富的血供及部分的保护作用。

指甲有着丰富的血管网，为指甲再生提供了丰富的营养。郭家松[1]研究了甲床的血供，为临床开展甲床移植等提供了解剖學依据及指导。

2 指甲的主要功能

目前认为指甲作用主要体现在5个方面：①甲床与骨膜紧密相连，保护指端;②可防止指腹软组织向背侧旋转，使指端有良好的握持功能;③对指腹的压力形成反作用力，增加指腹感觉强度;④辅助手指完成特殊动作;⑤手指美观的修饰作用。同时指甲可以感受温度的变化，促使人体对温度变化做出相应的反应。另外指甲的颜色能反映人体的健康与否，并为部分潜在性的疾病诊断提供线索。

3 甲床损伤的分类

临床上甲床损伤非常常见，国内外很多学者提出了多种分类及分型方法。顾玉东[2]提出甲床损伤分为3类：甲下血肿、甲床裂伤及甲床缺损，而甲床缺损分3型，Ⅰ 型：单纯甲床损伤;Ⅱ型：甲床合并甲周软组织损伤;Ⅲ型：甲床合并甲周、指骨与指腹软组织损伤。周庆文等[3]根据指甲缺损的情况将甲床缺损分为4度，Ⅰ°：缺损直径<0.5 cm;Ⅱ°：缺损直径0.5～ 1.0 cm;Ⅲ°：甲床完全缺损;Ⅳ°：甲床完全缺损合并甲基质损伤。国外Ersahy对于甲床的损伤分类[4]：平面分型法把手指末节分为4个区域：甲缘至指端、指甲弧形至甲缘、甲根至指甲弧形、远侧指间关节至甲根。各种分型大致上相同，但又不完全一致，对于指导治疗及判断预后，具有重要意义。

4 指甲损伤的疗效评定

临床上常根据吕桂欣等[5]的方法对指甲损伤的修复进行疗效评定。评定内容：①外形（与健侧对比）是否光滑平整;②甲上皮有无粘连和切迹;③甲体附着力;④有无感觉过敏、疼痛症状。评价标准：①优：上述4条均达到或几乎达到要求;②良：基本达到要求或1～2条次要内容未达到要求;③差：未达到评价要求。

5 甲床损伤的修复及治疗

外伤性甲床损伤是手指常见损伤，在临床过程中，每个患者的受伤机制、损伤程度、经济状况、身体状况及医院的基础水平等因素都会影响甲床损伤修复方式选择。然而其总的治疗原则[6]：（1）尽量保持留患指长度，尤其对于拇指;（2）尽可能恢复良好的感觉，预防疼痛性神经瘤;（3）尽早行良好的关节活动，预防关节僵硬;（4）尽可能恢复手的功能;（5）尽可能恢复患指的美观。

5.1 甲下血肿

从指甲损伤的机制可将指甲损伤大致归为锐性伤跟钝性伤[7]。国内外学者提出对于甲下血肿是否都应行拔甲术进行了长期的争论。最新研究表明[8]：只有甲下血肿超过50%，并合并指骨骨折或者甲板破裂的时候，甲床组织受到的损伤才需要拔甲修复。外伤导致甲下血肿时，可先行X片检查是否合并骨折，当甲下血肿张力不大时，可让血肿自然吸收。当甲下血肿其面积超过甲床的50%而无合并骨折时，可以行甲板开窗术并换药。若合并骨折或血肿已感染，形成甲下脓肿，应积极行拔甲术。

5.2 甲床裂伤

国内外很多学者很早就注意到：精细的显微外科修复可以极大降低甲畸形的发生，甲根部损伤时，指甲永久性的畸形几率将增高[9]，因而在拔除甲板后需仔细检查甲根部有无损伤，然后采用6-0 或7-0 可吸收缝线对损伤的甲床精细显微缝合。传统对缝合后的甲床创面是用凡士林纱块覆盖，这样处理有很多的后遗症。随着研究的深入，许多学者发现一直被忽视拔除扔弃的甲板对于新生指甲的生长有很好的引导作用。对于患者甲板缺失时，可用一些材料修剪成甲板的形状代替甲板固定甲床表面修复甲床。相对于甲床替代物，原甲板修复效果可能会更好。

5.3 甲床缺损

甲床组织的缺损大致可分成有无甲基质缺损，其往往伴随甲周软组织或末节指骨的损伤，从而造成甲床缺损的复杂和修复的困难。临床常用的方法有如下：

5.3.1残端修整术  该手术将外露的指骨缩短到软组织无张力状态下缝合。这种手术方式极大的缩短了手术时间，降低的手术风险，患者伤口愈合也快。但是以牺牲患指的长度、功能及外形为代价，特别是手部最重要的拇指。因而当今许多学者建议在考虑患者的年龄，性别，职业等因素的情况下，尽力减少这类手术的应用。

5.3.2瘢痕愈合法 国内周庆文等[3]提出利用瘢痕组织替代部分甲床组织的方法。虽然这种方法操作简单，效果也不错，但是需要较长时间的换药，且感染几率较大，临床上未得到较大的推广应用。

5.3.3不带血管的甲床移植 不带血管的甲床移植包括：断层甲床游离移植、全厚甲床游离移植、微粒甲床移植。断层甲床移植该手术一般要求：（1）甲床切取厚度约1/2，面积稍大于缺损区域边缘1.0 mm。（2）需在缺损区外露的指骨上钻孔至渗血以增加受区血运。（3）移植断层甲床后需用油纱或甲板适当加压打包。该手术简单易行、成活率高、供区损伤少。但对于IV°生长基质缺损及甲周软组织严重缺损的应行较为复杂的带血管的复合组织瓣移植治疗。

微粒皮移植术广泛应用于烧伤后大面积皮肤缺损，以解决供皮区不足的问题。对甲基质存在的单纯甲床缺损面积较大患者，仅应用较少的甲床组织行微粒甲床移植即可，方法简便易行，又对供区无损害。术者[10]只需切取少许的患指残余甲床，切成微小的甲床粒组织或者断层甲床，在缺损区种植成片，并予油纱加压包扎。

5.3.4 甲体延长术 利用单纯皮瓣手术可以解决几乎所有的手指缺损的问题，但对于甲床缺损的患者常常因术后外观及功能均欠佳等问题，目前在临床上只有部分皮瓣手术应用于解决合并指端缺损的甲床缺损，但术后患者的甲床往往也较健侧减小。王利等[11]通过手指的解剖发现，国人甲后皱襞内的甲根长度占指甲长度的22%，对于软组织条件好的部分甲床缺损，通过近侧甲襞远端切除术（甲床扩大术）可使伤指甲床扩大3～5mm。此手术操作快、方法简单、技术难度小，容易掌握，其常常与V-Y皮瓣、筋膜蒂皮瓣等联合治疗指端缺损。

5.3.5 真皮修复  临床医师一直不建议用游离全厚皮肤移植修复甲床缺损。因为从手指的外观和功能恢复角度看，患者都无法接受，再加上指甲的缺失会导致手指灵敏度的降低，因此，临床上这种方法只部分用于中老年甲床完全缺损的患者。王力刚[12]等报道用将表皮层削除的断层真皮组织翻转缝合于甲床缺损处，并用油纱或甲板加压包扎后也取得了100%指甲优良率的效果。该法操作简单、成活率高、术后效果良好、供区损伤小、创面可直接缝合修复。

5.3.6 断层甲床组织瓣局部转移术 有学者设计甲皱襞血管为血供来源的断层甲床组织瓣移位修复的方法[13]，效果满意。该术为因骨膜缺损无法行断层甲床移植的小面积甲床缺损治疗提供了一种补充。

5.3.7趾甲瓣移植 这种方法是拇手指甲床缺损修复较理想的治疗。临床上常常选取第一、二趾作为供区，但也有人报道第三趾作甲皮瓣应用[14]，第四、五趾因为趾甲过小，基本不予考虑。足趾甲床瓣切取的原则应遵循“缺多少、补多少”，可以携带指骨、皮肤，满足手指中末节再造需要，并可同时对移植的趾甲做延长改良，或者术后根据情况对移植趾甲皮瓣整形。张立山[15]对踇甲皮瓣术后患者的拇指指甲长期随访发现：（1）再造指甲较健侧均不同程度萎缩，可能的原因是移植后重构血运无法达到原水平及神经支配的神经营养性不良;（2）再造甲床曲度增大，与再造拇指的骨性支撑与踇甲皮瓣内的甲床不完全匹配有关。因此对于此类手术的如何改进、尽可能减少供区的损伤，成为当今研究的热门。

6 展望

再生一直是人类追求的一个梦想，不管多完美、多精细的手术，都不可能让患肢恢复原样。再生远远比我们想像的复杂，其中很多因素起着不可缺少的作用，至今我们不清楚。随着科技的进步，最新研究[16]表明，甲床能再生是因为甲基质存在一种NSCs的细胞，NSCs的细胞能促进未分化的间叶组织分化，而指甲上皮也能通过Wnt/β-catenin信号通路与NSCs的细胞共同作用促进手指再生。同时最近几年兴起的利用组织工程学行甲床体外培养也取得了成功。也许有一天指甲再生不再是梦想。

总之，对于甲床损伤，应有正确的评估、及时的治疗、精致的修复，还给患者一个美丽的“脸”（指甲）。

参考文献：

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