我国难治性丙型肝炎的临床特征分析

聂红明 汪蓉 陈建杰 凌琪华 陈逸云 申弘 董亚男

我国难治性丙型肝炎的临床特征分析

聂红明 汪蓉 陈建杰 凌琪华 陈逸云 申弘 董亚男

目的 初步明确我国难治性丙型肝炎的临床特征。方法 采用横断面调查方法，共分析来自全国18个研究中心的830例患者。所有患者分为两组，一组是符合聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）联合利巴韦林（RBV）为基础的标准治疗方案（Standard of Care，SOC）的初治丙型肝炎患者，另一组是既往SOC应答不佳或不能耐受SOC的难治性丙型肝炎患者。通过比较两组患者的一般情况（年龄、性别、病程、体质指数、家族史、吸烟史、饮酒史）、肝功能和病毒学状态、宿主IL-28Brs12979860位点CC型比例、外周血细胞水平、感染途径、HCV基因型等，对难治性丙型肝炎的临床特征进行分析。结果 与符合Peg-IFN联合RBV为基础的SOC初治丙型肝炎患者的临床特征比较，结果表明：（1）难治性丙型肝炎患者年龄明显偏高、平均病程明显偏长、女性比例更高、体质指数明显偏高（P＜0.05）；（2）难治性丙型肝炎患者的宿主IL-28Brs12979860位点CC型比例明显偏低（P＜0.05）；（3）肝功能生化指标上，难治性丙型肝炎患者的AST水平明显高于初治患者，而ALT却明显低于初治患者的平均水平，同时，球蛋白水平和碱性磷酸酶水平明显高于初治患者（P＜0.05）；（4）难治性丙型肝炎患者的外周血红蛋白和红细胞水平明显偏低（P＜0.05）；（5）难治性丙型肝炎患者的感染途径以输血和血制品途径感染为主（68.1％）；（6）难治性丙型肝炎患者的HCV基因型以1b型为主（66.7％）。结论 难治性丙型肝炎患者多以输血和血制品途径感染为主，HCV基因型以1b型为主，肝功能的AST、球蛋白以及碱性磷酸酶水平更高而ALT却偏低；难治性丙型肝炎患者年龄明显偏高、平均病程明显偏长、女性比例更高、体质指数明显偏高。

慢性丙型肝炎；难治性；临床特征

由于慢性丙型肝炎（CHC）的疗效受多种因素的影响，如病毒基因型、病毒载量、高年龄、高体质指数、种族（黑人）、肝纤维化程度、合并肝脏脂肪变、胰岛素抵抗、酗酒、合并其他病毒感染、干扰素类型、干扰素和RBV剂量、疗程、IL-28B基因多态性等，临床上还存在相当一部分患者经过SOC而疗效不佳或不能耐受。对这部分患者目前业界统称为难治性丙型肝炎，而难治性丙型肝炎的存在也是我国丙型肝炎临床治疗的难题。如何提高难治性丙型肝炎的持续病毒学应答（SVR），一方面需要等待新的药物进入我国临床应用，一方面需要根据当前临床实际进一步优化现有治疗方案或探索包括中医药在内的其他治疗措施。因此，对难治性丙型肝炎的临床特征进行分析，更具有现实意义。

资料和方法

一、病例来源与一般资料

采用横断面调查方法，CHC的诊断标准根据2004年中华医学会肝病学分会、中华医学会传染病与寄生虫病学分会修订的《丙型肝炎防治指南》［1］，且荧光定量PCR检测HCVRNA＞4×103拷贝/L，无干扰素和RBV禁忌证者。排除合并其他肝炎病毒所致的慢性肝炎、失代偿期肝硬变等。全部病例来源于上海、北京、广东、广西、四川、山东、江苏、福建、湖北、河南等全国10个省市18个研究中心的肝病专科于2009年6月至2010年12月门诊或住院的CHC患者。共830例患者，其中符合Peg-IFN联合RBV为基础的SOC初治丙型肝炎患者553例，既往SOC应答不佳或不能耐受SOC的难治性丙型肝炎患者277例。

二、观察指标

（一）一般情况年龄、性别、病程、体质指数、家族史、吸烟史、饮酒史。

（二）生化学和病毒学①肝功能：由各中心检验科专人专机完成；②病毒学：HCVRNA定量采用Taqman荧光定量PCR方法（仪器：ABI7300），各中心血清保留后统一收集，委托第三方权威检测机构（杭州艾迪康公司，具备美国病理学家协会认证资格）负责完成；③基因分型：采用SANGER测序法（仪器：ABI3100），各中心血浆标本采集后置-70℃低温冰箱保存，统一收集后委托第三方权威检测机构（杭州艾迪康公司，具备美国病理学家协会认证资格）统一检测。总RNA提取后进行扩增纯化，PCR产物完全纯化后，使用测序仪测序。将获得的序列提交到美国国立生物技术信息中心（NCBI）的Genotyping界面比对和定型别。④IL-28B单核苷酸多态性（rs12979860）：提取基因组DNA，设计rs12979860特异性检测引物，人工合成C、T两种单核苷酸多态性（SNP）的核酸作为阳性对照，通过高分辨率熔解曲线（HRM）分析，判断SNP。

三、统计学方法

应用SPSS17.0对原始数据进行管理和统计。患者一般情况采用描述性分析，计量资料在方差齐性检验后采用方差分析，计数资料采用卡方检验。

结果

一、一般情况比较

比较两组患者的年龄、性别、体质指数、病程、烟酒史、宿主IL-28Brs12979860位点CC型比例等各基线资料，难治性丙型肝炎患者年龄明显大于具有SOC适应证的初治患者（P＜0.05）；在性别构成上，难治性丙型肝炎患者女性比例更高；难治性丙型肝炎患者体质指数明显高于具有SOC适应证的初治患者（P＜0.05）；难治性丙型肝炎患者的平均病程明显长于具有SOC适应证的初治患者（P＜0.05）；具有SOC适应证的初治患者的宿主IL-28Brs12979860位点CC型比例明显高于难治性丙型肝炎患者（P＜0.05）；初治患者具有吸烟史和饮酒史的比率均高于难治性丙型肝炎患者（P＜0.05）；两组家族感染史差异无显著统计学意义（P＞0.05），结果见表1。

表1 患者一般情况比较

二、难治性丙型肝炎的生化学和病毒学状态

通过横断面分析两组患者的肝功能和HCVRNA定量资料，结果表明，难治性丙型肝炎患者的AST水平明显高于初治患者，而ALT却明显低于初治患者的平均水平（P＜0.05）；难治性丙型肝炎患者的球蛋白水平和碱性磷酸酶水平明显高于初治患者的平均水平（P＜0.05）；其他指标，两组患者差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表2。

三、难治性丙型肝炎的外周血细胞分析

通过横断面分析两组患者的外周血细胞，结果表明，难治性丙型肝炎患者的外周血红蛋白和红细胞水平显著低于初治患者（P＜0.05），而白细胞和血小板水平两组患者差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表3。

表2 难治性丙型肝炎的生化学和病毒学状态

表3 难治性丙型肝炎的外周血细胞分析

四、难治性丙型肝炎的感染途径分析

通过分析两组患者的感染途径，结果表明，输血和血制品感染是我国丙型肝炎病毒感染的主要途径，而难治性丙型肝炎患者输血和血制品感染的比率更高，达到68.1％，结果见表4。

讨论

据世界卫生组织（WHO）统计，全球HCV感染率3％，约1.7亿人，每年新发丙型肝炎3.5万例。在中国，1992年的流行病学调查显示，中国一般人群的抗HCV阳性率为3.2％［1］。而来自国家卫生计生委公布的最新数据，2009年我国的流行病学调查显示，中国抗HCV阳性率0.43％。据此推算，目前全国丙型肝炎感染者约560多万。肝硬化和肝癌是CHC患者的主要死因，在感染5～10年后30％～40％将发展为肝硬化，10～20y后5％～7％发展为肝癌［2］。与慢性乙型肝炎（CHB）相比较，CHC患者抗病毒治疗的效果要好很多。因此，只要是诊断了CHC，只要有抗病毒治疗的适应证，对于CHC患者来说都应进行积极正确的抗病毒治疗［3］。Peg-IFN联合RBV仍然是国际上公认的CHC抗病毒治疗的标准方案［4］。Peg-IFN和RBV联合治疗的SVR率可以达到44％～66％［5-7］。这是CHB患者抗病毒治疗效果难以比拟的。近几年来，丙型肝炎的治疗正在发生一场革命。首先是2011年5月两种直接抗HCV药物在美国和欧洲陆续被批准上市，即Telaprevir和Boceprevir两个蛋白酶抑制剂，这使得HCV基因1型感染的治疗有了三联疗法，即将这两种蛋白酶抑制剂的其中一种与Peg-IFN和RBV联合应用。三联疗法对初治的基因1型HCV感染的SVR率从40％～50％提高到70％［8，9］。令人惊喜的是，近两年又有近20种药物正在进行联合或不联合Peg-IFN或RBV的2期和（或）3期临床试验。特别是2013年12月，美国FDA已批准sofosbuvir联合RBV用于基因2型和基因3型CHC成人患者的治疗。同时，FDA还批准sofosbuvir联合Peg-IFN和RBV，用于基因1型和基因4型CHC初治成人患者的治疗。在2014年2月美国发布的最新丙型肝炎治疗指南中，sofosbuvir与simeprevir

表4 难治性丙型肝炎的感染途径分析（％）

五、难治性丙型肝炎的基因型分布

结果表明两组患者的基因型分布，我国丙型肝炎病毒感染的基因型以基因1型为主，尤其是1b型比率最高。而难治性丙型肝炎患者基因1b型的比率更高，达到66.7％，结果见表5。被列为丙型肝炎治疗的推荐药物。近期公布的多个临床试验结果均表明，新的不含IFN的治疗方案使各种基因型的丙型肝炎的SVR率超过了90％［10，11］。sofosbuvir成为第一个用于治疗HCV-1型感染的RNA聚合酶抑制剂。Sofosbuvir与其他核苷/核苷酸类的RNA聚合酶抑制剂一样，对所有HCV基因型都具有很强的抗病毒活性。2014年欧洲肝脏研究协会（EASL）发布的新版丙型肝炎诊疗指南，将3个新的直接抗病毒药物（Sofosbuvir，Simeprevir，Daclatasvir）作为不同基因型丙型肝炎联合治疗的新方案，这3个药物已获得或将于2014年获得欧洲药品管理局批准［12］。可以预见，无Peg-IFNα的治疗方案将成为HCV-1型感染者治疗的标准方案。相信不久的未来，我们将真正迎来丙型肝炎完全治愈的新时代［13，14］。

表5 难治性丙型肝炎的基因型分布

可见，难治性慢性丙型肝炎的未来令人期待。但是，在全面迎来丙型肝炎的无IFN治疗时代之前，还有诸多问题需要做出回答。直接抗病毒药物（DAA）治疗所获得SVR能否保持长时间的应答？高昂的价格能否符合大多数患者的承受能力？由于DAA直接作用于HCV的复制环节，其耐药问题如何？病毒学复发是所有sofosbuvir治疗失败的原因，需要多少种DAA联合以防止病毒学复发？多数研究在高加索人种中进行，是否对亚裔丙型肝炎患者同样有效？尤其是DAA高昂的治疗成本与我国居民的经济承受能力存在巨大差距。因此，综合考虑以Peg-IFN联合RBV为基础的SOC对我国丙型肝炎患者的高SVR率、我国丙型肝炎患者的宿主IL-28B基因多态性以CC型为主、我国居民经济承受能力和卫生经济学因素以及DAA未知的远期耐药与复发等未来不确定因素，可以预见，Peg-IFN联合RBV的治疗方案仍将是现阶段我国CHC患者治疗的主导方案。而无IFN治疗方案的DAA将是Peg-IFN联合RBV治疗方案的有效补充，即为难治性丙型肝炎患者提供了新的治疗方式和更优的选择，也带来了希望。

因此，分析我国难治性丙型肝炎的临床特征将更具有现实意义。通过与符合Peg-IFN联合RBV为基础的SOC初治丙型肝炎患者的临床特征进行比较，结果表明，我国难治性丙型肝炎具有以下特征：（1）难治性丙型肝炎患者年龄明显偏高、平均病程明显偏长、女性比例更高、体质指数明显偏高；（2）难治性丙型肝炎患者的宿主IL-28Brs12979860位点CC型比例明显偏低；（3）肝功能的生化指标上，难治性丙型肝炎患者的AST水平明显高于初治患者，而ALT却明显低于初治患者的平均水平，同时，球蛋白水平和碱性磷酸酶水平明显高于初治患者；（4）难治性丙型肝炎患者的外周血红蛋白和红细胞水平明显偏低；（5）难治性丙型肝炎患者的感染途径以输血和血制品途径感染为主（68.1％）；（6）难治性丙型肝炎患者的HCV基因型以1b型为主（66.7％）。明确这些特征，将更有利于为患者选择个体化的治疗方案。

1 中华医学会肝病学分会，中华医学会传染病与寄生虫病学分会.丙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志，2004，12：194-198.

2 Strader DB，Wright T，Thomas DL，et al.American Association For the Study of Liver Diseases.Diagnosis，management，and treatment of hepatitis C.Hepatology，2004，39：1147-1171.

3 Dieterich DT，Rizzetto M，Manns MP.Management of chronic hepatitis C patients who have relapsed or not responded to pegylated interferon alfa plus ribavirin.J Viral Hepat，2009，16：833-843.

4 Orlent H，Vrolijk JM，Veldt BJ，et al.Hepatitis C 2002 guidelines：summary and annotations.Scand J Gastroenterol Suppl，2003：105-110.

5 Fried MW，Shiffman ML，Reddy KR，et al.Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection.N Engl J Med，2002，347：975-982.

6 Manns MP，Mc Hutchison JG，Gordon SC，et al.Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C：a randomised trial.Lancet，2001，358：958-965.

7 Zeuzem S，Pawlotsky JM，Lukasiewicz E，et al.International，multicenter，randomized，controlled study comparing dynamically individualized versus standard treatment in patients with chronic hepatitis C.J Hepatol，2005，43：250-257.

8 Poordad F，McCone J Jr，Bacon BR，et al.Boceprevir for untreated chronic HCV genotype 1 infection.N Engl J Med，2011，364：1195-1206.

9 Jacobson IM，Mc Hutchison JG，Dusheiko G，et al.Telaprevir for previously untreated chronic hepatitis C virus infection.N Engl J Med，2011，364：2405-2416.

10 Gentile I，Buonomo AR，Zappulo E，et al.Interferon-free therapies for chronic hepatitis C：toward a hepatitis C virus-free world Expert Rev Anti Infect Ther，2014，12：763-773.

11 Pawlotsky JM.New hepatitis C therapies：the toolbox，strategies，and challenges.Gastroenterology，2014，146：1176-1192.

12 European Association for Study of Liver.EASL Clinical Practice Guidelines：management of hepatitis C virus infection.J Hepatol，2014，60：392-420.

13 Liang TJ，Ghany MG.Therapy of hepatitis C-back to the future.N Engl J Med，2014，370：2043-2047

14 Mariño Z，van Bömmel F，Forns X，et al.New concepts of sofosbuvirbased treatment regimens in patients with hepatitis C.Gut，2014，63：207-215.

2014-12-12）

（本文编辑：杨翎）

十一五国家科技重大专项（ZX200810005-009）；十二五国家科技重大专项（2012ZX10005004-003）；上海市卫生局新优青培养计划（XYQ2011066）；上海市科委青年科技启明星计划（11QA1406700）；国家自然科学基金（81373618）；国家自然科学基金（81001492）；上海高校创新团队建设项目（第一期）

200021 上海 上海中医药大学附属曙光医院（聂红明，陈建杰，凌琪华，陈逸云，申弘，董亚男）；上海浦东新区中医医院（汪蓉）

陈建杰，Email：jianjie_chen@hotmail.com