保留自主呼吸的喉罩全身麻醉对胸腔镜肺大疱切除手术的应用

杨汉宇董庆龙*梁丽霞岑燕遗刘 君李树本

（广州医科大学附属第一医院1麻醉科，广东广州510120；2胸外科，广东广州510120）

·临床研究·

保留自主呼吸的喉罩全身麻醉对胸腔镜肺大疱切除手术的应用

杨汉宇1董庆龙1*梁丽霞1岑燕遗1刘 君2李树本2

（广州医科大学附属第一医院1麻醉科，广东广州510120；2胸外科，广东广州510120）

目的：探讨保留自主呼吸的喉罩全身麻醉在胸腔镜肺大疱切除手术的应用的安全性与可行性。方法：喉罩组与气管插管组各20例肺大疱患者。两组患者均采用全凭静脉麻醉诱导与维持，喉罩组不使用肌松药，插入喉罩术中保留自主呼吸，气管插管组使用肌松药，插入双腔支气管导管。结果：喉罩组与气管插管组的手术视野满意度与术后1h血气分析结果无差异（P＞0.05），喉罩组的麻醉复苏时间［（11.7±3.7）min vs（30.2±9.8）min，P＜0.05］、住院时间［（4.9±1.4）d vs（7.7±1.8）d，P＜0.05］较气管插管组短，住院费用［（27243.5±3312.4）元vs（36721.0±4421.7）元，P＜0.05］更低。结论：保留自主呼吸的喉罩全身麻醉在胸腔镜肺大疱切除手术中的应用是安全可靠的。

自主呼吸；喉罩；气管内插管；胸腔镜；肺大疱

全身麻醉下插入双腔支气管导管实施肺隔离是胸腔镜手术（VATS）最常用的麻醉方法。近年来，为了减少气管插管与机械通气所造成的肺损伤等并发症，国内外陆续有学者报道对部分不适宜作全身麻醉气管插管的患者采取非插管的麻醉方式行胸腔镜手术。其方法为局部麻醉或胸段硬膜外阻滞，让患者保留自主呼吸，术中维持清醒或持续镇静［1-3］。然而胸段硬膜外穿刺存在神经损伤、全脊麻或硬膜外血肿等风险，局部麻醉与术中维持患者清醒可能会导致镇痛不全、心理紧张引起血流动力学改变。因此本研究探讨保留自主呼吸的喉罩全身麻醉的方法与全身麻醉插入双腔支气管导管方法进行随机对照研究，探讨其在胸腔镜下肺大疱切除手术的安全性与可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有患者均须符合相同的入组标准：因自发性气胸需行手术治疗患者，年龄17～45岁，ASAⅠ～Ⅱ级，插管条件评估（Mallampatis试验）Ⅰ～Ⅱ级。无严重的心血管性疾病、COPD、肺结核、活动性精神性疾病、血液系统疾病等病史。体重指数BMI＜25。排除ASA≥Ⅲ级、活动性精神性疾病、术前低氧血症（血氧饱和度＜90％）、第1秒用力呼气容积FEV1＜1L、严重的心血管疾病、血液系统疾病、窦性心动过缓和体重指数BMI≥25的患者。所有参与研究的患者均签署知情同意书。电脑随机生成随机序列号，在手术前1 d，患者被随机分配到喉罩组（L组）和气管插管组（T组），每组20例。

1.2 麻醉方法和常规监测

麻醉前30 min肌肉注射咪达唑仑0.05 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg。患者进入手术室后取平卧位，于开放上肢静脉通道，输注复方电解质注射液。用Philips InteliVueMP40监测仪监测上臂无创平均动脉压（MAP）、Ⅱ导联心电图、呼吸频率（RR）、脑电双频指数（BIS）、心率（HR）和脉搏氧饱和度（SpO2）。局部麻醉下作非手术侧桡动脉穿刺置管。

L组靶控输注丙泊酚2～3μg/mL、瑞芬太尼2 ng/mL为诱导，BIS值＜45时置入喉罩（维力30～50 kg 3号，50～70 kg 4号）术中控制BIS在40～60之间，。静脉输注右美托咪定0.4～0.6 μg/（kg·h）。患者取健侧卧位，消毒铺巾，腋中线第6肋做一长1 cm切口，插入戳卡，置入胸腔镜光源探查。于腋前线第4肋间、腋后线第6肋间分别做一长0.5 cm切口，依次切开皮肤、皮下肌肉，进入并暴露胸腔，再次探查。于肺门处喷洒2％利多卡因5 mL抑制咳嗽反射。提起肺大疱，爱惜龙45cm连续切割肺大疱基地，完整切除。冲洗胸腔，胀肺试漏，压力达20 cm H2O，留置胸腔引流管。

T组靶控输注丙泊酚2～3 μg/mL、瑞芬太尼4～6 ng/mL，当BIS值＜45时静脉注射顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，3 min后置入双腔支气管导管（Malinchrodt），纤维支气管镜定位。术中控制BIS在40～60之间。静脉输注右美托咪定0.4～0.6 μg/（kg·h）。手术结束前30 min不再追加肌松药。患者取健侧卧位，消毒铺巾，腋中线第6肋做一长1 cm切口，插入戳卡，置入胸腔镜光源探查。于腋前线第4肋间、腋后线第6肋间分别做一长0.5 cm切口，依次切开皮肤、皮下肌肉，进入并暴露胸腔，再次探查。提起肺大疱，爱惜龙45 cm连续切割肺大疱基地，完整切除。冲洗胸腔，胀肺试漏，压力达20 cm H2O，留置胸腔引流管。

所有患者术后第1天复查胸片。胸腔闭式引流无漏气和24 h引流量＜100 mL时，可拔除胸腔引流管。

1.3 观察指标

记录手术时间、患者苏醒时间（从手术结束至麻醉完全苏醒，以BIS值＞90，且患者能对答切题、对吞咽与抬头指令有反应作为苏醒时间）、住院时间和住院总费用。测量手术后1 h动脉血氧饱和度SaO2和动脉血二氧化碳分压PaCO2。由胸外科医生参考Campos［4］的标准评估肺萎陷程度及术野满意度：Ⅰ级（excellent）肺完全萎陷、术野暴露良好；Ⅱ级（fair）肺基本萎陷，但仍有残余气体；Ⅲ级（poor）肺没有萎陷或者只有外科操作下部分萎陷。

1.4 统计方法

所有数据采用SPSS 19.0统计软件包中进行分析。计量资料的统计量用±s表示。用t检验比较组间差异。计数资料采用百分率表示，并用χ2和Wilcoxon秩和检验法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者的一般情况、术野满意程度差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1-2。L组苏醒时间和住院天数明显优于T组（均P＜0.01），但手术时间、术后SaO2和PaCO2差异有统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 两组患者一般情况

表2 两组患者术野满意程度比较

表3 两组患者术后情况比较

3 讨 论

随着现代胸腔镜技术的发展，胸腔镜手术（VATS）以其创伤小、恢复快、手术视野清晰等优点已取代传统大切口的方式完成包括肺部、纵膈及胸膜等胸内手术［5-6］。为了满足胸腔镜手术的要求，使用双腔支气管导管实施肺隔离是目前最常使用的麻醉方式［7］。然而，气管插管导致的气道损伤、肺损伤［8］以及使用肌松药后的肌松残余作用等并发症时有报道［9］。为了减少气管插管及肌松药相关的不良反应，近年来国内外陆续有学者［10-15］探讨使用非插管的麻醉方法行胸腔镜手术，其主要适应证为有严重的系统性疾病不适宜作气管插管全身麻醉患者及手术操作较简单的病例。目前，非插管的麻醉方式主要包括局部麻醉、肋间神经阻滞、胸椎旁神经阻滞或胸段硬膜外阻滞，术中患者清醒或持续镇静，保留患者自主呼吸。然而硬膜外穿刺存在神经损伤、硬膜外血肿、全脊麻等风险［16］此方法不适用于脊柱变形性病变和凝血功能障碍的患者，此外，维持患者清醒的麻醉方式可能会造成患者心理紧张从而增加心血管不良事件的发生。

本研究采用静脉全身麻醉，待患者入睡后置入喉罩，既避免了硬膜外穿刺的风险，也减少了局部麻醉等镇痛不全的发生，适当的镇静可减少患者的心理紧张。丙泊酚与瑞芬太尼均为可控性较好的药物，根据手术步骤的进行，采用靶控输注技术能精确的控制麻醉深度［17］。国内学者曾报道成功实施喉罩全身麻醉小潮气量通气行胸腔镜手术，并取得良好效果［2］。而本研究中喉罩与保留自主呼吸的麻醉方式可避免使用肌松药后的肌松残余作用；另外对于手术侧肺不通气可使肺组织快速萎陷，使腔镜下视野达到良好的暴露效果。

本研究结果显示与全麻下插双腔支气管导管方法相比，使用全凭静脉麻醉喉罩下保留自主呼吸的方法麻醉复苏更快。喉罩组患者麻醉诱导及术中不使用肌松药术后无肌松残余作用的风险，麻醉维持药量较少，停药后可快速复苏。两组患者在手术置入Trocar后非通气侧肺组织会自然萎陷，术野满意度无明显差异。但喉罩组由于通气侧肺自主呼吸的原因，纵膈摆动更明显。手术后的血气分析结果显示两组患者的术后肺通气功能无明显差异。

喉罩是声门上的通气道，不进入气管，避免了对声带和气管黏膜的机械性损伤，术后较少发生咽喉部疼痛、声带损伤等不适。保留自主呼吸的喉罩全麻组患者采取接近于自然状态下的呼吸模式，减少了气管插管及术中机械正压通气所导致的气管或肺部炎症反应，减少术后肺部并发症的发生，降低术后患者需要重症监护的时间。使用喉罩组患者由于术中所使用阿片类药物和镇静类药物更少，术后恶心呕吐等发生率更少，胃肠道功能恢复及下床活动时间更快，所以也减少了住院时间及降低住院费用。

然而，喉罩与保留自主呼吸的麻醉方式也有一定的不足：首先此方法应该严格选择病例，对于出现一侧肺感染或出血性疾病的患者，或手术操作可能导致肺部出血较多的病例不能使用非插管的麻醉方式。其次，由于通气侧肺自主呼吸的原因，纵膈摆动更明显，对外科医生的操作技术要求更高。还有，术中可能出现低氧血症及高二氧化碳血症。通过我们观察发现BMI较小的患者作非插管的胸科麻醉术纵膈摆动的程度较小，术中出现低氧及高二氧化碳血症的机率也较低。所以当BMI＞30时，不建议患者使用非插管的麻醉方式。为了减少术中低氧及高二氧化碳血症的发生应加强术中监测，如测量呼吸末二氧化碳、血气分析等，必要时使用SIMV或PSV等模式辅助通气。本研究中使用的右美托咪定为肾上腺素α2受体激动剂，具有镇静及镇痛作用，较少产生呼吸抑制作用，可减少阿片类药及丙泊酚的用量，从而减少对呼吸的抑制，一定程度上也减少的术中低氧与二氧化碳蓄积的发生。

综上所述，保留自主呼吸的喉罩全身麻醉应用在胸腔镜下肺大疱切除手术是安全可靠的。此方法有创伤小、恢复快、缩短患者住院时间及减少费用等优点。但应严格控制适应症及患者的选择，加强围术期监测，对麻醉医生及外科医生的技术要求更高。

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Application of laryngeal mask airway with spontaneous breathing under general anesthesia in thoracoscopic resection of pulmonary bullae

Yang Hanyu，Dong Qinglong，Liang Lixia，Cen Yanyi，Liu Jun，Li Shuben
（Department of Anesthesia，First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510120，China）

Objective：To investigate the safety and feasibility of laryngeal mask airway（LMA）with spontaneous breathing under general anesthesia in thoracoscopic resection of pulmonary bullae.Methods：All patients with pulmonary bullae were divided into LMA group and tracheal intubation group（n=20 each）.Both groups were induced and maintained by total intravenous anesthesia.Muscle relaxants were administered in endotracheal intubation group but not in LMA group.LMA group and tracheal intubation group underwent LMA intubation with spontaneous breathing and double-lumen endobronchial intubation，respectively.Results：No significant differences were found in surgical field satisfaction and 1h postoperative blood gas analysis between LMA group and tracheal intubation group（P＞0.05）.The time for recovery of anaesthesia and hospital stay in LMA group was significantly shorter than those in tracheal intubation group［（11.7±3.7）min vs.（30.2±9.8）min，（4.9±1.4）d vs.（7.7±1.8）d，P＜0.05］，and the hospitalization cast was significantly lower［（27243.5± 3312.4）yuan vs.（36721.0±4421.7）yuan，P＜0.05］.Conclusion：The application of LMA with spontaneous breathing under general anesthesia in thoracoscopic resection of pulmonary bullae is safe and reliable.

Spontaneously breathing；laryngeal mask airway；endotracheal intubation；pulmonary bullae

R614.2

A

2095-9664（2015）03-0045-04

2014-10-20）

（本文编辑：王馨）

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.03.010

杨汉宇（1979-），男，硕士，主治医师。

研究方向:胸外麻醉，肌松监测。

*通讯作者:E-mail:335025746@qq.com