从国家到市场：罗马尼亚医疗保障制度的改革

孙帮俊

摘要：1989年东欧剧变之后，罗马尼亚国家保障型的医疗制度已无法适应转轨之后变化了的社会、政治和经济形势。20世纪90年代末期，为了改善人口的健康状况、提高资源的使用效率、转变医患关系、提高医患双方的满意度，罗马尼亚对其医疗保障制度进行了重大改革，在筹资模式、管理模式、经营方式、成本效益方面实现了四个“转变”。改革取得了一定的成效，市场因素得到强化，但今后面临的挑战仍很严峻。

关键词：罗马尼亚；中东欧；医疗保障；改革

中图分类号：D75 文献标志码：A 文章编号：1673-29IX（2015）08-0080-03

一、罗马尼亚医疗保障制度改革的背景

在第二次世界大战以前，罗马尼亚实行的是以强制性社会保险为特征的俾斯麦式（Bismarck model）的医疗保障制度。罗马尼亚解放后，于1949年颁布了《国家医疗组织法》，其医疗制度开始从俾斯麦模式向建立在国家出资、中央计划、普遍覆盖、免费医疗原则之上的谢马什科模式（Semashkomodel）转变。这种国家保障型的免费医疗制度，在新生政权诞生后逐步建立、扩大和完善起来。最初是住院治疗实行免费，日常门诊尚需自费，后来，挂号费、医药费、治疗费以及住院期间的一切医疗和食宿费用逐步实行全部免费。享受免费医疗待遇的对象包括国家各级干部、社会团体工作人员和企事业单位的职工。后来，农村也逐渐由合作医疗向免费医疗过渡。新的医疗保障制度运转伊始，新生儿死亡率逐年下降，像肺结核和梅毒这样的疾病都被根除了，其他传染性疾病也都受到了严格的监控。免费医疗制度在全国范围内对医疗服务比较公平的分配，使罗马尼亚国民的健康状况得到了很大的改善，对战后国民经济的恢复和发展起到了巨大的推动作用。但同时，免费的医疗保障制度也使国家的财政负担日益沉重。由于国家在经济上推行“工业化”的发展政策，重工业一直是国家优先发展的部门，医疗服务部门始终处于从属地位，得到的资源份额非常低，仅占国家投资总额的3.0%-3.5%。为了从西方工业国家进口先进的技术及设备，20世纪70年代末，罗马尼亚的外贸赤字大幅增加，1978年为8亿美元，1979年为17亿美元，1980年多达24亿美元。同期，其外债数额也在逐年增长，从1977年的36亿美元直线上升到1981年的102亿美元。为了减少国际金融组织经常在政治上提出的一些苛刻要求，罗马尼亚政府在80年代初决定在短时间内还清贷款，这进一步加剧了罗马尼亚日趋紧张的国家财政状况。在1985-1989年期间，与本地区东欧国家医疗费用支出占GDP的5.4%这一平均值相比，罗马尼亚的医疗费用支出仅占CDP的2.2%，连其一半都不到。由于长期缺乏资金，医疗单位往往缺少基本的设备、材料和基础设施，患者得.不到及时合理的救治，致使罗马尼亚人口的健康状况逐渐恶化。肺结核病死灰复燃，罗马尼亚重新成为欧洲肺结核发病率最高国家之一；与本地区国家13.4‰的婴儿平均死亡率相比，罗马尼亚的婴儿死亡率高达22‰；妇女宫颈癌的死亡率也在迅速上升，高达欧洲国家宫颈癌平均死亡率的6.3倍，位列欧洲第一；而其人口的平均预期寿命则在东欧国家中接近末位，仅有69.2岁。

1989年剧变后，中东欧国家纷纷同苏联脱离政治、军事和经济的制度联系，开始从中央计划经济向自由市场经济体制转轨。转轨初期，由于缺乏持续可行的总体战略，不但导致罗马尼亚在国际市场上竞争地位下降，而且还造成了包括医疗卫生在内严重的社会问题。由于国家没有及时制定对传染病的管控政策，没能采取如免疫、筛查等一些疾病预范措施，再加上同期的经济衰退进一步加深了人们的贫困程度，致使慢性病数量和死亡率大幅上升。为了稳定政局，罗马尼亚政治体制转变后的最初两届左翼政府并没有立即对医疗保障制度进行根本性的改革，仍沿用普遍的医疗服务体系，以缓解转轨后经济衰退带来的严重后果。但在变化了的社会经济和政治环境下，原有的医疗保障网难堪重负且危机重重，医疗保障制度的全面改革已刻不容缓、势在必行。

二、罗马尼亚医疗保障制度改革的内容

为了改善人口的健康状况、提高资源的使用效率、转变医患关系、提高患医疗双方的满意度，20世纪90年代末，在原来外围改革的基础上，罗马尼亚政府启动了对医疗保障制度的结构性变革。总体而言，改革内容可以用四个“转变”来概括，即“从单一的政府出资向多种筹资方式转变”、“从中央计划向放权地方转变”、“从国家垄断向私有化转变”和“从基于医院的临床治疗向初级医疗服务转变”。

（一）在筹资模式上，从单一的政府出资向多种筹资方式转变

在谢马什科模式下，由于国家预算拨款是唯一的医疗资金来源，医疗保障制度很快就面临财政上的约束。因此，改革首先就要改变原来的筹资模式，将医疗服务收入从来源于单一的国家预算转变为通过国家预算、社会医疗保险金、附加的私人医疗保险和患者的自费支出等多种方式共同来筹集。1998年通过的《社会医疗保险法》，使具有俾斯麦模式特征的强制性医疗保险按照团结互济的原则确立起来。根据《社会医疗保险法》，医疗保险费通过征收工资税（payroll tax）来筹集，保费由雇主和雇员双方共同缴纳。雇员支付其税前毛收入的7%.雇主支付另外的7%；个体经营者则要自己缴纳占收入14%的保费。那些低收入者、休产假者（或照顾生病孩子的人）的保费由地区的医疗保险基金会（Health Insurance Fund）负责承担，失业者的医疗保险费从政府的失业救助预算中支出，退休者和他们家庭成员的医疗保险费则从社会保障预算中支出。从这一年起，医疗服务的收入来源发生变化，国家预算逐渐减少，医疗保险基金成为医疗服务资金的主要来源。在主要由国家预算（state budget）和医疗保险基金构成的全国医疗预算（national budget）中，医疗保险基金大约占整个医疗预算的2/3。医疗保险基金一般用于支付现场急救、流动救护、口腔疾病、住院治疗、身体康复和药品的费用。部分医疗费以及购买非基本药品的费用需要由患者自费承担。国家预算资金主要用于扩建医疗服务设施、培养医务人员和实施国家医疗计划以及为医疗卫生主管部门提供日常活动经费，有时也会在因客观因素导致医疗保险基金不足时，提供必要的补助。医疗筹资方式的转变，使医疗服务的购买者与医疗服务的提供者之间建立了一个新型的社会关系。医疗保险一方面可以基本保持目前的医疗服务对所有公民广泛可及的水平；另一方面也增加了透明度，使投保人对财务支出的走向和医疗服务的价格更加明晰；同时也营造了一个很友善的环境，有助于医疗服务私有化的开展。

（二）在管理模式上，从中央计划向放权地方转变

1991年和1998年分别通过的《公共行政管理法》和《公共医疗法》规定，公共医疗服务体系的管理权从卫生部下放到县级部门，由它们代表卫生部来执行国家的政策并实施地区级别的医疗项目。为此，全国的41个县和布加勒斯特市成立了42个地区医疗管理机构，负责给当地的医疗部门拨款并对其进行管理，其管理范围包括疾病防治、医疗检查、医疗单位的注册、许可证的发放、统计评议和财务问责。这些机构与医生签定了合同，明确规定了医疗服务的内容和标准。1999年，管理权进一步下放，地区医疗管理机构一分为二，一个是地区医疗的主管部门，另一个是地区医疗保险基金会。全国42个地区的医疗保险基金会负责收取本地区的医疗保险费并在本地区范围内对患者进行偿付。同期成立的全国医疗保险基金会，独立于中央政府之外，负责管理全国的医疗保险基金，负责为地区医疗保险基金会制定规章制度，而且有权将收取的额度高达25%的基金重新分配给资金欠缺地区。与医疗保险基金会并行的是医生学会（CoIIPge ofPhysicians）。1995年通过的《医生学会建立、组织、运行及执业法》明确了医生的角色和地位及医生学会的职责，规定医生学会是专业的、代表医生权益的非盈利组织，它支持科学研究、负责组织科研活动、惩治违反职业道德行为并通过认证、同行评议等措施来保证医疗服务质量。在全国一共设立了1个全国医生学会和42家地区医生学会。全国医疗保险基金会与医生学会经过商议后确定了标准合同的内容，使投保人能充分享受到“一揽子待遇（benefitpackage）”和根据不同的服务类别而分配的资源。原来的中央集权计划体制往往不能根据地方的不同需求进行灵活的调整，放权给地方不仅能加强地方自治、提供更能满足地方需要的公共服务，还有助于促进当地经济的发展，巩固民主制度。

（三）在经营形式上，从国家垄断向私有化转变

作为计划经济的组成部分，医疗卫生部门的所有活动都受中央政府的控制。政府将必要的资源和设备统一分配给医疗卫生部门进行管理，在很大程度上限定了医疗单位的规模和活力。由于缺少竞争、工资偏低，医护人员的工作积极性不高，导致工作效率和服务质量低下，引起患者的极大不满。为了提高医疗服务质量，1990年经济转轨之后，政府开始在医疗制度中引入市场机制，对医疗体系进行私有化改造。虽然鼓励私人开办诊所、医院、实验室和医疗商业保险，但政府对在医疗制度中增加私人的成分采取了相当谨慎的态度，只是有针对性地对医疗服务的购买方和提供方进行了部分私有化。截至2000年，在全国442家综合医院中，私营医院仅有3家。私营的医疗机构主要集中在药店、乡村诊所、专科门诊和个人诊所等所需资金较少、经营方式较为灵活的小型医疗领域。政府在资金和税收上对私人医疗机构的发展给予了一定的支持，不仅向个人开业的医生和药剂师提供优惠贷款，还在税收上给予私人医药机构一定的优惠。

（四）在成本效益上，从基于医院的临床治疗向初级医疗服务转变

医疗制度的低效常常体现在提供成本高昂的住院专属服务和长期的住院治疗。为了降低成本、提高效益，新的《医疗法》通过后，罗马尼亚政府开始缩减大型医院的床位容量，扩大全科医生在社区进行治疗的覆盖范围，并鼓励人们采用家庭护理的模式进行治疗。医疗保障制度改革的一个核心内容就是对初级医疗服务体系的重建。这是因为初级医疗服务可以缓解日益增长的医疗费用压力，满足人口结构变化所带来的服务需求，尤其是可以缓解人口老龄化、不健康的生活方式、慢性病和多发病的持续性增长所带来的问题。此外，初级医疗服务还能够加强各项服务工作之间的协调和医疗技术人员之间的合作，在急救诊治、保健护理、健康促进和疾病管控中发挥重要的作用。1997年之前，地区医院负责管理初级和二级的医疗服务单位并为其拨款。改革之后，初级医疗机构划归地区医疗管理机构管理，全科医生的身份也从原来的国家公务员转变为初级医疗服务机构的预算保有者（budget holder）。全科医生都要与地区医疗保险基金会签订契约，他们领取的工资一般由加权人头费和治疗费构成。同时，全科医生还被赋予了二级医疗服务“守门人（gatekeeper）”的新角色。患者看病前首先要到他们选定的全科医生那里去登记、预约，然后全科医生根据患者的实际情况，有权决定是否需要对病人进行诊断和治疗，以及是否需要把病人转给专科医生或送往更高一级的医疗服务机构（即综合性的诊所或医院）做进一步的检查。

三、医疗保障制度改革的成效和问题

从谢马什科模式到俾斯麦模式的转变，打破了原来的免费医疗制度，在医疗服务的购买者与医疗服务的提供者之间确立了一个新型的社会关系。1999年通过的《医院组织、运行和筹资法》规定了医院的筹资方式及医院和医疗保险基金会的契约程序以及医务人员工资的支付方法。这样，在医生和医疗保险基金会之间、在医院和医疗保险基金会之间都形成了契约型关系，医生和医院的权利、义务和社会责任得到了明确，有利于医疗服务质量和效率的整体提高，强化了医务人员的市场竞争意识。此外，筹资方式从单一到多样化的转变，使多种资金来源相结合的医疗收入体制建立起来，减轻了国家的财政负担，使有限的资源可以投入到迫切需要改善的医疗服务基础设施上面。对医疗服务部门实行的私有化，增加了医疗服务机构的活力，提高了服务的效率和服务的充足性。出于对成本效益的考虑，政府对初级医疗服务体系进行的改造和完善，使包括基础服务和专科门诊服务的综合性诊所网络建立起来。医疗保障制度的改革虽然在各方面都取得了一定的成效，但是改革也存在着一些问题。由于罗马尼亚的经济和制度环境薄弱，改革进程缺乏连续性，削弱了人们对改革的信心。虽然一系列相关法令法规的出台为医疗保障制度的改革提供了制度上的保证，但是法律框架还很不完善，造成了一些不良的后果。由于医疗服务对国家所有常住居民的覆盖由法定的医疗保险来保证，在医疗服务从“社会化”向“市场化”的转型过程中，一些投保人因医疗保险状况不佳就被剥夺了就医的权利，这种不公平的现象常常发生在一部分长期失业者和贫困的老年人身上以及广大的农村地区。此外，由于医生的工资一直偏低且增长缓慢，导致人才大量流向欧盟老成员国家和经济发展水平较高的中欧国家。同时，由于制度上的缺陷，非正式支付（informal payment）在医疗服务中仍大量存在，不但加重了患者的经济负担，还降低了改革成功的可能性。