降钙素原在关节置换术前后变化的动态观察

吴　鹏

降钙素原在关节置换术前后变化的动态观察

吴鹏

目的 动态观察血清降钙素原（PCT）在非感染型关节置换术前后的变化，了解其变化规律，结合白细胞计数（WBC）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）的变化，分析三者在监测关节置换术后早期感染中的作用。方法 回顾性分析2012年7月1日至2013年7月1日78例初次关节置换且非感染性患者的临床资料。结果 患者的PCT、WBC、ESR及CRP指标均呈现先上升后下降的趋势。PCT高峰时间为术后1d，术后1、3d与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；WBC高峰时间为术后1d，术后1、3d与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；ESR高峰时间为术后5d，术后与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；CRP高峰时间为术后3d，术后与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。按照手术部位及疾病类型分别分组，各组间术前及术后各对应时间点的PCT、WBC、ESR、CRP指标差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 PCT与其他炎症指标比较具有达峰时间短、特异性高等特点，在关节置换术后与WBC、CRP、ESR等联合监测能提高早期感染的诊断率。

血清降钙素原 关节置换 感染

假体周围感染是关节置换术中严重的并发症。虽然随着技术的进步，术后感染呈下降的趋势，但是，感染一旦发生，将导致手术的失败。本资料中动态观察降钙素原（PCT）在未发生感染的关节置换患者术前术后的变化，了解其正常动态变化曲线，并对白细胞计数（WBC）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）水平进行比较，评价其在监测关节置换术后感染中的作用。

1　临床资料

1.1一般资料 收集2012年7月1日至2013年7月1日间在本院住院治疗的关节置换病例78例。其中男30例，女46例；年龄42～81岁，平均（65±10）岁。按手术部位分组，分为髋关节置换组及膝关节置换组；按疾病类型分组，可分为骨折、关节炎两组。入选标准：（1）初次行单侧膝或髋关节人工关节置换手术。（2）术前未发现全身性及手术部位感染。（3）术后及随访期内均未发现感染及其他严重并发症。排除标准：（1）活动性风湿、肠炎、肿瘤及感染性疾病患者。（2）严重的基础疾病患者。（3）术中及术后输血患者。（4）长期使用激素等可能影响试验结果的患者。

1.2治疗方法 所有患者术前30min及术后2d使用头孢他啶针 2.0g 静脉滴注预防感染。膝关节手术采用相同的前正中切口，内侧髌旁支持带入路，术中使用止血带（时间90min，压力60kPa），术后弹力绷带缠绕患膝关节预防血栓并予以冰敷24h；髋关节手术采用相同的外侧切口，术后患肢置于外展位20～30°。膝关节及髋关节手术术后均常规放置负压引流装置，并于术后24～48h拔除，根据病人疼痛缓解情况，可开始股四头肌等长收缩活动和踝关节伸屈活动；7d后根据患者情况，允许患者扶拐或支架辅助下地活动。拔除引流管后开始功能锻炼2次/d。术后24h所有患者开始使用低分子肝素抗凝治疗至出院，改口服利伐沙班抗凝治疗，时间4～6周。

1.3评估指标 所有病例术前，术后1、3、5、7d清晨同一时间采集空腹静脉血，测定WBC、ESR、CRP及PCT，并详细记录患者的年龄、性别、疾病类型及手术方式。PCT采用免疫透射比浊法（参考范围＜0.06 ng/ml），ESR采用魏氏法检测（参考范围＜20mm/h），CRP采用ELISA法（参考范围＜8mg/L），WBC采用流式细胞分析仪检测（参考范围：4～10×109/L）。

1.4统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1所有患者关节置换前后血清指标结果比较 见表1。

表1　所有患者关节置换前后血清指标结果比较（x±s）

2.2手术部位对结果的影响 为了验证手术部位的不同是否会对统计结果造成影响，将所有病例按照手术部位分为髋关节组48例及膝关节组30例，两组间相同时间点上的血清学指标差异无统计学意义（P＞0.05），且各组内血清指标均保持了同整体相同的变化趋势。

2.3疾病类型对结果的影响 为了验证疾病类型的不同是否会对统计结果造成影响，将所有病例按照不同诊断分为骨折组24例、关节炎组54例，两组间相同时间点上的血清学指标差异无统计学意义（P＞0.05），且各组内血清指标仍能保持同整体相同的变化趋势。

3　讨论

传统的炎症指标因不能较好地区分感染和术后的急性期反应。如WBC具有影响因素多、特异性差、不易观察等特点。本资料中：WBC的高峰期在术后第1天，但峰值较术前仅上升了较小的幅度。而ESR的问题在于变化缓慢，术后“平台期”的存在使其较长时间内仍高于正常值，影响早期感染的判断，Greidanus等［1］观察发现ESR在关节置换术后5～7d达高峰，并经3个月至1年时间才能恢复至正常范围。本资料中亦发现，血沉在术后第4天才达到高峰期，而此时，其他指标已经开始下降。CRP在组织损伤、手术、感染等因素均可使其升高。

PCT是90年代被发现的一种新型的炎症因子。虽然已经证明，细菌内毒素能直接刺激产生PCT［1］，但是，手术等非感染性因素亦能使PCT值升高。Simon等［2］统计了多篇文献的数据分析后认为，PCT是一个更好的监测细菌感染的指标；但也有学者［3］认为两者比较并无差异。在关节置换术领域，Ali等［4］分析了PCT在初次关节置换术后非感染患者中的变化，发现手术创伤并未明显刺激PCT的产生；而本资料结果却表明PCT在关节置换术后非感染性患者中，术后第1天较术前明显上升。究其原因，发现Ali等测定PCT含量是以＜0.5ng/ml为下限，而本观察中以＜0.06ng/ml为下限，因此，考虑是检测技术的精确度不同造成结果的差异，PCT在关节置换术后非感染性患者中具有相当的价值。与CRP的比较中发现，PCT达峰时间短且恢复快，术后第1天即达到高峰，术后第5天即与术前无明显差异。因此，作者认为PCT相对于CRP是一个更好的炎症指标。Glehr M等［5］比较了关节置换手术中PCT与传统炎症指标的诊断价值，发现PCT与传统炎症指标的联用有更高的敏感性与特异性。而且，本资料结果显示，手术部位以及疾病类型均对实验结果无影响。因此，手术部位以及疾病类型对PCT、CRP、WBC等影响有限，进一步证明了PCT具有较高的特异性。本观察的不足之处在于未能选择一定的关节置换术后感染与非感染组病例之间进行比较。未能做进一步观察，界定明确的PCT值来判断关节置换术后感染与否。因此，作者认为仍需大量的多中心的临床试验来观察PCT在关节置换术后判定感染的价值及制定相应的诊断标准。

1 Reinhart K， Karzai W， Meisner M. Procalcitonin as a marker of the systemic inflammatory response to infection. Intensive care medicine，2000， 26（9）： 1193～1200.

2 Simon L， Gauvin F， Amre DK， et al. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection： a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis， 2004， 39（2）： 206～217.

3 Suprin E， Camus C， Gacouin A， et al. Procalcitonin： a valuable indicator of infection in a medical ICU？ Intensive care medicine， 2000， 26（9）：1232～1238.

4 Ali S， Christie A， Chapel A. The pattern of procalcitonin in primary total hip and knee arthroplasty and its implication in periprosthetic infection. J Clin Med Res， 2009， 1（2）： 90～94.

5 Glehr M， Friesenbichler J， Hofmann G， et al. Novel biomarkers to detect infection in revision hip and knee arthroplasties. Clin Orthop Relat Res，2013， 471（8）： 2621～2628.

325000 温州医科大学附属第一医院骨科