不同途径纤维支气管镜肺泡灌洗在机械通气患者中的比较研究

丁　硕　渠时学　李　梅　彭　慧★ 赵家玉　李　静

不同途径纤维支气管镜肺泡灌洗在机械通气患者中的比较研究

丁硕渠时学李梅彭慧★ 赵家玉李静

目的 探讨不同途径纤支镜肺泡灌洗术在机械通气患者中的治疗效果及安全性。方法 选取72例在气管切开和机械通气下行纤支镜吸痰和肺泡灌洗术（BAL）患者，随机分为观察组和对照组，每组各36例。分别经导管外和导管内插入纤支镜进行吸痰和BAL，观察比较两组患者纤支镜治疗术前、术中5min、术中20min、术毕及术后1h患者生命体征和血气分析等指标变化。结果 观察组患者术中心率（HR）、动脉血氧饱和度（SaO2）、吸入氧浓度（FiO2）、气道峰压（PIP）等指标明显优于对照组（P＜0.05），不良反应发生率低于对照组（P＜0.05），两组患者术后1h血气分析较术前改善（P＜0.05），但观察组患者术毕PaO2水平较术前明显升高，PaCO2明显下降（P＜0.05）。结论 由气管切开经导管外侧插入纤支镜对ICU机械通气危重患者进行吸痰和BAL，过程更加平稳，操作安全有效。

纤维支气管镜 支气管肺泡灌洗 机械通气

纤维支气管镜（纤支镜）在呼吸系统疾病诊断和治疗方面应用广泛。随着重症医学的发展，支气管肺泡灌洗术（BAL）在治疗机械通气下危重患者中发挥重要作用，但对危重患者行支气管镜检查和肺泡灌洗时风险较大，如何让机械通气患者更加平稳的完成BAL是非常重要的问题。本文通过比较分析不同途径纤支镜肺泡灌洗术在ICU机械通气患者中的临床效果，探讨不同途径纤支镜肺泡灌洗术在机械通气患者中的治疗效果及安全性，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选择2011年7月至2013年12月本院收治的行BAL机械通气危重患者72例。男44例，女28例 ；平均年龄（49.6±11.2）岁。严重创伤患者29例，慢性阻塞性肺病患者15例，脑血管意外患者10例，大手术后患者12例，重症胰腺炎患者6例。所有患者因肺部感染、肺不张、痰液阻塞等原因导致急性呼吸衰竭，均行气管切开后给予机械通气辅助呼吸。将72例患者随机分为观察组和对照组，每组各36例，两组患者在性别、年龄、原发病类型等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法 完善术前准备，与患者家属解释纤支镜吸痰及灌洗治疗的必要性。两组均使用PENTAX FI-16BS纤支镜在全麻下进行纤支镜吸痰和BAL，操作期间不间断使用呼吸机，均选用同步间歇指令+压力支持通气（SIMV+PSV）模式，潮气量8～10ml/ kg，呼吸频率14～18次/min，吸气时间0.8～1.0s，PSV 12cmH2O，操作过程中停用呼吸末正压通气（PEEP），2组患者呼吸机参数设置无显著差异，具有可比性。纤支镜治疗操作步骤：观察组：1%丁卡因做鼻腔、咽喉部黏膜麻醉，1%麻黄碱鼻腔内喷雾2～3次，用灭菌液状石蜡充分润滑纤支镜大部分管壁。麻醉成功后，经一侧鼻腔沿后鼻道缓慢向声门推进纤支镜，吸净气囊上分泌物。进入声门裂后，将气管切开导管气囊放气，纤支镜从气管切开导管外进入气管，头端通过气囊后采用最小漏气技术（MLT）给气囊进行充气［1］，并用气囊压力表监测气囊压力，以使机械通气无明显漏气，且不影响纤支镜活动，气囊内压力平均为（22.3±4.6）cmH2O，观察气管有无堵塞、肿物等，予＜100 mmHg的负压吸出气道内的分泌物，吸出的分泌物常规作细菌涂片、培养试验。对分泌物较多的肺叶反复用37℃生理盐水10～20ml对肺泡进行分次灌洗，生理盐水总量≤100 ml。操作过程中，如果患者出现动脉血氧饱和度（SaO2）＜85%、心律失常或血压异常等情况停止操作或退镜，密切观察生命体征，平稳后继续操作。对照组：2%利多卡因3ml经切开导管注入气管进行局部麻醉，3min后将纤支镜通过呼吸机三通延长管经气管切开导管腔内进入气管，到达病灶肺叶或肺段后的治疗方法同观察组。

1.3观察指标 记录纤支镜术前（T1）、术中5min（T2）、20min（T3）、术毕（T4）和术后1h（T5）各时间点心率（HR）、呼吸（RR）、收缩压（SBP）、SaO2、气道峰压（PIP）、吸入氧浓度（FiO2）和血气分析指标［pH值、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）］的变化，并观察纤支镜治疗过程中的不良反应。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者各时间点生命体征变化比较 见表1。

表1　两组患者各时间点生命体征变化比较（x±s）

2.2两组患者各时间点血气分析变化比较 见表2。

表2　两组患者各时间点血气分析变化比较（x±s）

2.3两组患者各时间点其他指标变化比较 见表3。

表3　两组患者各时间点其他指标变化比较（x±s）

3　讨论

机械通气危重患者常因疾病本身致气道分泌物增多、粘稠、痰栓形成，或因意识障碍咳嗽反射减弱，气道分泌物排出困难，造成气道阻塞，使患者肺部出现严重感染或局部肺不张等并发症，对机械通气的疗效产生影响，因此解除严重的气道阻塞是提高机械通气抢救成功率，减少呼吸机疲劳和呼吸机相关并发症的关键［2］。对大多数机械通气患者，目前临床上常通过呼吸机三通延长管使纤支镜经气管导管腔内进入支气管行BAL，采用上述方法不间断使用呼吸机治疗机械通气患者安全有效［3～5］；但纤支镜操作具有一定的风险，危重患者行BAL可因突发心律失常、气管痉挛、缺氧加重等突然死亡［4］。在实际操作中，较多患者术中会出现心率和呼吸加快、血压升高、血氧饱和度下降或呼吸机因气道压高不断报警等情况，导致操作中断或不能完成治疗［6］。本资料结果显示，对照组中，17例患者术中出现不同程度的血压升高，HR和呼吸加快或SaO2下降，其中7例患者一度中断操作，5例经对症处理后，按要求完成操作，2例经改为经气管外途径完成治疗，术中22例患者多次出现呼吸机报警，与观察组比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示对危重患者行纤支镜操作风险性相对较大，因此如何平稳完成BAL，提高治疗安全性非常重要。

有文献报道，成人的气管直径男性平均20mm，女性平均15mm［7］，气管切开导管直径一般＜8mm，纤支镜直径＜6mm，故纤支镜于气囊未充盈的气管切开导管外侧进入气道并不困难，为此作者根据临床经验，并结合相关文献［5，6］，对ICU气管切开机械通气患者进行了经切开导管外途径插入纤支镜行BAL的临床对比研究。研究结果显示，观察组患者均插管顺利，纤支镜治疗术中、术后生命体征平稳，术中呼吸机工作正常，无异常报警，无中断操作情况，不良反应发生率均明显低于对照组（P＜0.05），术中HR、SaO2、FiO2、PIP等指标明显优于对照组（P＜0.05），两组患者术后血气分析均较术前改善（P＜0.05），观察组患者术毕PaO2较术前明显升高，PaCO2明显下降（P＜0.05），提示在同样机械通气条件下，观察组氧合改善更明显。说明由气管切开导管外侧插入纤支镜对ICU机械通气患者进行吸痰和BAL，过程更加平稳，刺激性小、安全有效且并发症少，亦为临床机械通气患者的气道管理提供了新途径，具有临床推广应用价值。

1 丘宇茹，王吉文.4种人工气道气囊充气方法的比较.广东医学，2012，33（20）：3189～3190.

2 蒋红辉，何华，孟兵.床旁支气管肺泡灌洗加机械通气联合治疗重型颅脑损伤所致肺不张28例临床分析.临床医学工程，2013，20（3）：336～337.

3 许一凡.呼吸机三通连接管行肺灌洗术在机械通气患者治疗中的应用价值.临床肺科杂志，2013，18（9）：1734～1735.

4 劳永光，黄庆，宋小娟.经纤支镜吸痰及肺泡灌洗在机械通气患者中的应用.中国基层医药，2012，19（3）：364～366

5 宋蓉蓉，邱艳萍，陈永菊，等.纤维支气管镜在慢性阻塞性肺疾病机械通气序贯撤机中的应用.中华急诊医学杂志，2011，20（12）：1311～1314.

6 殳儆，沈鹏，施云超，等.气管插管旁路法行纤维支气管镜治疗机械通气下重症哮喘12例分析.中国危重症医学杂志（电子版），2011，4（4）：250～253.

7 沈华，孙莉.用测量气管直径方法预测双腔气管插管的大小.中国医刊，2012，47（3）：68～69.

Objective To investigate the effect and safety of comparative study in the different ways of bronchoalveolar lavage（BAL）in the patients with mechanical ventilation. Methods Seventy-two patients，under tracheotomy tube and mechanical ventilation，were randomly divided into treatment group and control group with 36 cases in each group，They were respectively given sputum suction by bronchoscope and BAL via extratracheal and endotracheal，the data of vital signs and arterial blood gas were recorded and analyzed before，during（5，20minutes），bronchoscopy treatment completed and 1h after bronchoscopy. Results Heart rate（HR），blood oxygenous saturation（SaO2），fraction of inspired oxygen（FiO2），peak inspiratory pressure（PIP）in treatment group were signifi cant better during bronchoscopy than those in control group（P＜0.05），and the incidence of adverse reaction was lower than in control group（P＜0.05），arterial blood gas in two groups at the time 1h after bronchoscopy were improved compared with pre-bronchoscopy（P＜0.05），but there was obviously increased in arterial partial pressure of oxygen（PaO2）and decreased in arterial partial pressure of carbon dioxide（PaCO2）in treatment group at the time bronchoscopy treatment comoleted（P＜0.05）.Conclusion The bronchoscopy via extratracheal tracheotomy tube for sputum suction and BAL were more stable，safe and effective to the patients with mechanical ventilation in ICU.

Bronchoscopy Bronchoalveolar lavage Mechanical ventilation

221700 江苏省丰县人民医院重症医学科