640层螺旋CT结合心脏超声对冠状动脉迂曲的初步分析

黄乐生，刘金丰，刘海龙，黄培楷，罗妮苑，刘天柱

（广东省中医院珠海医院影像科，广东 珠海　519015）

640层螺旋CT结合心脏超声对冠状动脉迂曲的初步分析

黄乐生，刘金丰，刘海龙，黄培楷，罗妮苑，刘天柱

（广东省中医院珠海医院影像科，广东 珠海519015）

目的：分析冠状动脉迂曲患者的临床特点和迂曲血管分布以及左心舒张功能受损之间的关系。方法：运用640层螺旋CT检查出47例冠状动脉血管成像无明显狭窄而有冠状动脉迂曲患者，并进行超声心动图检查。结果：47例冠状动脉迂曲患者，男22例，女25例，合并高血压有35例，共发现141段迂曲血管段，25例轻度，19例中度，3例重度，以前降支远段、回旋支远段、左室后支多见。左心室舒张功能减退者38例，E/A＜1的38例，E/A=1的7例，E/A＞1的2例。结论：冠状动脉迂曲与高血压有一定关系，迂曲血管主要分布于左心室心肌供血动脉，冠状动脉迂曲患者多有左室舒张功能减退，两者共同作用导致冠状动脉血流储备能力下降，是患者出现类似冠心病症状的重要原因。

冠状动脉疾病；高血压；心室功能，左；体层摄影术，螺旋计算机；超声心动描记术

由于多排螺旋CT的不断发展，尤其是64排螺旋CT的出现及应用，冠状动脉CT血管成像已广泛应用于临床，在显示冠状动脉解剖及病变与有创冠状动脉造影有相似的功能，使冠状动脉CT血管成像成为冠心病早期筛查的一项重要的手段［1-3］。在临床工作中，发现不少疑似冠心病心绞痛患者进行冠状动脉CT血管成像并未检查出明显冠状动脉狭窄，反而发现冠状动脉存在不同程度的迂曲现象。超声心动图是评估心脏功能，尤其是左心室收缩和舒张功能的一个不可缺少的诊断工具，已广泛应用于临床。本文通过640层螺旋CT冠状动脉CT血管成像结合心脏超声心动图对47例冠状动脉走行迂曲患者进行分析，旨在了解冠状动脉迂曲患者的临床特点。

1　资料与方法

1.1对象

选取我院2014年1—10月因有胸痛症状疑似冠心病而行冠状动脉CT血管成像中血管未见明显狭窄及未见明显软硬斑块，仅发现冠状动脉走行迂曲的47例患者。其中男22例，女25例，年龄39～80岁，心率50～65次/min（图1）。按照4级评分标准［4］，入选血管图像质量均为优良，对比剂充盈良好，血管边界清楚。

47例患者的心脏超声检查在冠状动脉CT血管成像前后1周进行，以此作为参照。

1.2CT检查方法

采用东芝640层Aquilion one CT进行检查，检查前测量血压及心率，对静息状态下心率高于65次/min的患者，无倍他乐克禁忌症的，检查前1 h给予倍他乐克25～50 mg，最大剂量不超过100 mg。患者取仰卧位，无青光眼及低血压的，舌下含服1 mg硝酸甘油，正确连接心电监护检测心率，扫描前对其进行严格的屏气训练，对不能配合良好患者使用腹压带。用MEDRA双筒高压注射器经肘静脉注入对比剂碘海醇 （350 mgI/mL）40～60 mL，流速为4.0～5.5 mL/s，继以相同流速注射生理盐水30 mL。扫描范围为气管隆突下1 cm至心脏膈面1 cm。采用Sure Start软件智能触发扫描，触发点定于扫描野中央层面胸主动脉，触发阈值280 HU或个体化手动触发，注入药物14 s后开始扫描。管电压为120 kV，管电流为60～370 mA，机架扫描一周为0.35 s，扫描范围12～16 cm。所有患者采用前瞻性心电门控。

1.3心脏超声检查

应用西门子S2000超声心动设备，探头频率5.0 MHz，对心脏的进行常规超声检查，采用单平面测量法，探头置于心尖部，获取左心室收缩末期和舒张末期的标准图像，测定左心室面积和长轴内径，按照公式计算出左心射血分数值（EF），以多普勒测量二尖瓣口舒张早期血流峰值速度（E）和舒张晚期血流峰值流速（A），计算E/A比值。

1.4图像处理及分析

扫描结束后，机器自动重建75%期相及默认最佳期相图像。连续观察各个层面，如不能满足需要，则进入个性化重建冠状动脉显示最清晰层面的重组图像。将数据传至Vitrea FX3.0后处理工作站进行容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）重建冠状动脉血管树，对走行迂曲的冠状动脉进行多角度的分析，用软件测量各迂曲血管角度。

1.5迂曲的标准

按照文献［5］上判断迂曲的标准，冠状动脉主支有3个及3个以上≥45°的弯曲定义为冠状动脉迂曲。迂曲程度分为3级［6］：轻度：冠状动脉有2个＞75°的弯曲，至少1个弯曲＞90°；中度：冠状动脉有3个＞75°的弯曲，至少1个弯曲＞90°；重度：冠状动脉有3个以上＞75°的弯曲，至少1个弯曲＞90°。

2　结果

2.1冠状动脉迂曲患者的临床特点

47例冠状动脉迂曲患者中男22例，女25例，性别比例无明显差异。冠状动脉迂曲合并高血压的有35例，占74.4%。

2.2冠状动脉迂曲的血管段

根据美国心脏病学会 （AHA）［7］冠状动脉的15段分段标准分段。47例冠状动脉迂曲患者共发现141段迂曲血管段（图2，3），其中前降支远段41段，回旋支远段26段，第一钝缘支25段，左室后支18段，后降支3段，第一对角支6段，回旋支近段3段，第2对角支5段，第3对角支3段，第2钝缘支1段，第3钝缘支3段，右冠中段4段，右冠远段4段。按迂曲轻中重度分级，其中25个轻度，19个中度，3个重度。

图1　胸闷1年余，患者心率57～60次/min。　图2　VR图像。右前斜位30°，头侧倾斜25°。　图3　右前斜位10°，头侧倾斜位30°。显示冠状动脉树前降支远段、回旋支远段及第一钝缘支血管迂曲。　图4　二尖瓣E峰值小于A峰值。Figure 1.　Patients with chest tightness for more than one year，heart rate 57～60 times/min.　Figure 2.　VR image（right anterior oblique 30°，head tilted 25°）.　Figure 3.　Right anterior oblique 10°，head tilted 30°display the coronary artery tree distal LAD，LCX distal segment and the first obtuse marginal branch vessels.　Figure 4.　Peak E of mitral values is less than peak A.

2.3冠状动脉迂曲患者的超声心动图

左心室舒张功能减退者38例，冠状动脉迂曲患者二尖瓣E峰值、二尖瓣A峰值E/A＜1的38例（图4），E/A=1的7例，E/A＞1的2例。左室射血分数在60%～82%之间，无一例减低。

3　讨论

冠状动脉CT血管成像已成为冠心病早期筛查的一项重要方法。冠状动脉血管图像质量的优劣影响对血管狭窄程度的分析，本组全部采用东芝640层Aquilion one CT，具有160 mm宽度Z轴，能覆盖整个心脏，球管旋转1周，在单一心动周期内即可对整个心脏完成数据采集，由此降低因为心脏跳动而引起的冠脉血管CT成像的图像质量的影响。本组47例患者心率在50～65次/min之间（图1），减少因心率问题影响血管图像质量。所选取重建后的冠脉CTCA图像质量优良，减少因为图像质量问题而引起观测误差。由高年资经验丰富的人员对血管进行重建、分析，避免因为操作人员在血管图像重建质量及诊断经验方面带来的差别。唯一不足之处在于未能对本组患者进行冠状动脉造影确诊，但640层螺旋CT对冠状动脉狭窄检出的准确率为96.2%［10］，与冠状动脉造影结果有较高的一致性。

冠状动脉迂曲患者的临床表现与冠心病患者类似，有胸闷、胸痛的症状，心电图表现为ST段提高或T波改变，提示可能有心肌缺血，但冠状动脉CT血管成像并未显示有明显血管狭窄，鉴于两者的治疗方案截然不同，应当引起足够的重视。本研究显示冠状动脉迂曲的男女性别比例无明显差异，与李庆啸等［9］及罗伟等［6］研究不相符，可能与本研究的例数偏少有一定关系。

冠状动脉血流约占心排量的5%（250 mL/min），即每100 g心肌组织血流灌注约60～100 mL/min。平均冠状动脉循环时间约4 s。由于右心室的工作负荷较左心室低，因此其心肌血流仅为左心室心肌血流的1/3。左心室心肌供血主要是前降支、回旋支及左室后支，其中前降支供应部分左心室前壁，回旋支供应左心室外侧壁及部分左心室前后壁，后降支供应部分左心室后壁，左室后支供应部分左心室后壁。在本次研究中发现冠状动脉迂曲血管主要在于前降支远段、回旋支远段，两者占的比例分别为29.1%、18.4%，迂曲血管主要分布于左心室心肌供血动脉区域。本组研究数据中高血压占74.4%，提示迂曲血管的形成可能与高血压关系密切，高血压使左心室射血压力增高，左心室心肌结构重建，心肌纤维化，为了减轻高血压引起的过高压力，左心室心肌供血动脉通过延长血管长度来更好适应管壁的张力，从而形成迂曲的冠状动脉［10］。

冠状动脉血流储备 （Coronary flow reserve，CFR）指最大充血状态下冠状动脉血流量与基础状态冠状动脉血流量的比值。CFR越大，冠脉血流增加潜力越强，心脏作功能力越强；反之，则表示心肌相对缺血（缺氧），可出现胸痛症状及心功能的降低。本组数据当中在超声心动图上发现冠状动脉迂曲患者的左室舒张功能减退（E/A峰＜1）比例占80.8%。冠状动脉血流呈时相性，75%左冠状动脉血流和50%右冠状动脉血流发生于心脏舒张期，舒张功能减退使等容舒张期时间缩短，冠状动脉血流灌注减少，迂曲血管使血流助力增加，排空缓慢，迂曲地方容易产生微血栓及涡流，容易产生剪切力引起内皮细胞的损伤及组织的疲劳，形成血栓和胆固醇的沉积，引起CFR的下降，使心肌出现缺血改变，患者出现类似冠心病症状。

综上所述，冠状动脉迂曲与高血压关系密切，高血压导致左室心肌结构的重建，迂曲血管主要分布于左心室心肌供血动脉。冠状动脉迂曲患者的左室舒张功能的减退导致CFR的下降，是心肌出现缺血改变的重要原因。当冠状动脉CTCA未显示明确血管狭窄而出现不同程度血管迂曲时，应当提示临床，以便临床选择与冠心病迥然不同的治疗方案。

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To analyse the coronary artery circuity by using 640 multi-detector spiral CT and cardiac ultrasound

HUANG Le-sheng，LIU Jin-feng，LIU Hai-long，HUANG Pei-kai，LUO Ni-yuan，LIU Tian-zhu
（Department of Radiology，Guangdong Province Traditional Chinese Medical Hospital and Zhuhai Hospital，Zhuhai Guangdong 519015，China）

Objective：To analyse the clinical characteristics of patients with coronary artery tortuosity and the relationship between tortuous vascular distribution and impaired left ventricular diastolic function.Methods：Forty-seven cases of coronary artery angiography patients with undefined stenosis and coronary artery tortuosity were detected by 640 multi-detector spiral CT and echocardiography.Results：Forty-seven cases of coronary artery tortuosity patients，including 22 cases of males and 25 cases of females，accompanied with hypertension of 35 cases，141 cases of tortuous vascular segments were found，including 25 mild，19 moderate and 3 severe，and often occurred in distal segment of left interior descending，distal segment of circumflex artery，left ventricular posterior branch.The left ventricular diastolic function were impaired in 38 patients，including 38 cases of E/A＜1，7 cases of E/A=1，and 2 cases of E/A＞1.Conclusion：There is a certain relationship between coronary artery circuity and hypertension.Circuitous blood vessels are mainly occurred in feeding arteries of the left ventricular myocardial，and many patients with coronary artery circuity combined with decreased left ventricular diastolic function.The two reasons result in a poor capacity of coronary blood flow reserve，which is an important reason for the patients with similar symptoms of coronary heart disease.

Coronary disease；Hypertension；Ventricular function，left；Tomography，spiral computed；Echocardiography

R543.3；R814.42；R540.45

A

1008-1062（2015）07-0473-03

2014-12-05

黄乐生（1979-），男，广东珠海人，主治医师。

刘金丰，广东省中医院珠海医院影像科，519015。