CT引导下肺内直径小于等于30 mm以下结节穿刺活检：探讨穿刺活检准确率的影响因素及其安全性

赵　罡，史晓宝，卢再鸣

（1.中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳　110004；2.中国医科大学附属第四医院放射科，辽宁 沈阳　110032）

CT引导下肺内直径小于等于30 mm以下结节穿刺活检：探讨穿刺活检准确率的影响因素及其安全性

赵罡1，史晓宝2，卢再鸣1

（1.中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳110004；2.中国医科大学附属第四医院放射科，辽宁 沈阳110032）

目的：探讨在CT引导下经皮肺穿刺直径≤30 mm的肺内结节的准确率的影响因素及其安全性分析。方法：经伦理委员会批准，每例患者均经知情同意后，回顾性分析本院2013年1月—2014年3月期间行经皮穿刺肺活检的155例肺部直径≤30 mm结节患者的临床及病理资料，分析患者年龄、性别、吸烟史、结节是否与胸膜粘连、穿刺深度、结节大小、穿刺次数对穿刺准确率的影响及其相关主要并发症（出血、气胸）的发生率的影响。所有患者的影像学资料由两位资深的放射线科医生重新判断患者有无气胸、出血等并发症，若出现意见分歧，由第三名放射科医生做最终的诊断。结果：155例结节中，穿刺准确率为90.32%（140/155）。直径≤10 mm，穿刺准确率85.71%（6/7）、直径＞10～20 mm结节，穿刺准确率85.00%（68/80）直径＞20～30 mm结节，穿刺准确率97.06%（66/68），差异有统计学意义（χ2=6.293，P＜0.05）。与胸膜粘连的结节穿刺准确率100%（31/31），与胸膜不粘连的结节穿刺准确率87.90%（109/124），差异有统计学意义（χ2=4.152，P＜0.05）；穿刺次数4～6次的气胸及出血的发生率要远大于穿刺次数3次之内的发生率，且差异有统计学意义；直径越小、穿刺深度越大、穿刺次数越多越容易发生出血，且差异有统计学意义。年龄、性别、吸烟史、穿刺次数、穿刺深度对穿刺准确率无明显影响。其中肺腺癌114例，肺鳞癌10例，肺慢性炎症4例，肺转移癌4例，肺结核3例，肺泡细胞原位癌1例，肺球孢子菌病1例，肺腺鳞癌1例，肺小细胞肺癌1例，恶性间皮瘤1例，肺组织及坏死组织15例。结论：结节大小、结节是否与胸膜粘连对CT引导下肺内≤30 mm结节穿刺准确率具有较大的影响，而随着穿刺次数的增多，患者更容易出现主要并发症，而以上两点与结节大小、结节是否与胸膜粘连、年龄、性别、吸烟史、穿刺深度无明显相关性。CT引导下经皮肺穿刺活检术在直径≤30 mm孤立小结节诊断中具有准确率高、操作简单、安全实用，可作为临床诊断肺内≤30 mm孤立结节定性诊断的主要方法，掌握肺内小结节的穿刺技巧可以有效的提高穿刺准确率，并且值得临床广泛推广。

肺疾病；肺肿瘤；体层摄影术，螺旋计算机；活组织检查，针吸

近年来肺癌的发病率居高不下，而肺癌的早期诊断和治疗显得尤为重要，随着人民的生活水平逐渐增高，体检成为人们生活中不可或缺的部分，小结节的检出率越来越高，曾经有文章报道称肺内＞30mm的结节，以恶性多见，而肺内≤30 mm的结节，因为缺乏影像学典型的征象，纤维支气管镜检查及痰细胞筛查因存在诸多的局限性，往往确诊率较低，动态观察监测结节变化对人们的心理造成一定负担，而临床盲目的切除，又显得过于激进，不仅对患者身体造成伤害，而且经济上也是造成一定的损失，因此对30 mm以下的结节进行定性诊断就显得尤为重要。CT引导下穿刺肺内较大的肿瘤活检作为肺部占位性病变诊断和鉴别诊断的重要手段已广泛应用［1-2］，简单经济、转移发生少［3-4］一直是穿刺活检的优势。鉴于目前对于肺内直径≤30 mm的结节的穿刺活检临床应用较少［5-8］，本文回顾性分析本院2013年1月—2014年3月的155例CT引导经皮肺内直径≤30 mm结节的穿刺-活检临床及病理资料，探讨在CT引导下经皮肺穿刺直径≤30 mm的肺内孤立结节的准确率的影响因素及其安全性分析，以利临床实践应用。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集本院2013年1月—2014年3月住院患者胸部CT证实肺部存在直径≤30 mm单发实性结节的已行穿刺活检的患者资料。所有的影像学资料由两位资深的放射学诊断医生重新审阅，从而确定肺内为单发实性结节，且直径≤30 mm，所有患者穿刺结束拔出穿刺针后重新扫描，若胸腔中存在游离气体，则判定为穿刺后气胸；若穿刺后肺内出血磨玻璃密度或高密度渗出影或存在游离液体，则判定为穿刺后出血。排除标准：①所有患者术前CT评估纤维支气管镜无法探及，且术前3天之内均行常规胸部增强CT检查用以排除重要的大血管及富血供结节，术前无增强CT的患者；②若单个患者肺内存在两个结节或多个结节，或患者肺内存在单个结节，但是为磨玻璃密度结节；③存在肺气肿、肺大泡、凝血功能异常、出血性相关疾病。最终确定肺内单发结节患者资料数量为155例，其中男105例，女50例，年龄21～91岁，平均（54±13）岁。吸烟者128例，不吸烟者27例。结节直径（CT测量结节的最大横截面直径）6～30 mm，平均（19.8±6）mm。穿刺针穿刺肺组织深度（指脏层胸膜至结节外缘的距离）6～78 mm，平均（25.6±9）mm。活检穿刺次数1～6次，平均（2±1）次。

1.2仪器及方法

采用 Philips MX8000IDT 16排螺旋CT机，活检枪为BARD MAX-CORE BIOPSY INSTRUMENT 20G/16 cm弹枪式活检针，术前根据患者术前胸部增强CT资料，拟定合适的穿刺路径，然后对预穿刺部位先行定位扫描，应用铅标记纸辅助定位，再从CT扫描机显示器层面确定拟进针深度和方向，采用仰卧位或俯卧位或侧卧位，以19G定位针穿刺肺结节近端，CT确认后固定定位针，BARD 20G自动切割活检针经过其内芯反复活检2～3次，至标本取材满意，将取得的材料装入福尔马林固定液瓶，送病理科检验。术后再次扫描确认有无气胸并发症产生。CT诊断的准确率以病理结果为准，病理结果回报阳性结果，则判定为穿刺成功，若穿刺回报为坏死组织或肺组织，视为阴性结果，即穿刺失败。不同情况穿刺并发症的发生率同样进行了统计。

1.3统计学方法

统计软件采用SPSS Statistics 19.0统计学软件。检验方法采用卡方检验。

2　结果

155例结节中，穿刺准确率为90.32%（140/ 155）。诊断正确的140例中，肺腺癌114例，肺鳞癌10例，肺慢性炎症4例，肺转移癌4例，肺结核3例，肺泡细胞原位癌1例，肺球孢子菌病1例，肺腺鳞癌1例，肺小细胞肺癌1例，恶性间皮瘤1例。诊断不正确的15例为肺组织或坏死组织。

140例诊断正确病例中，直径＞20～30 mm结节穿刺准确率97.06%（66/68）高于直径≤20 mm的结节穿刺准确率，且差异存在统计学意义（χ2=6.293，P＜0.05）。结节与胸膜粘连的穿刺准确率100%（31/ 31）明显高于结节与胸膜不粘连的结节穿刺准确率87.90%（109/124），差异有统计学意义（χ2=4.152，P＜0.05），而年龄、性别、吸烟史、穿刺次数、穿刺深度对准确率无明显影响。在主要并发症出现方面，穿刺次数4～6的患者出现气胸的风险要远高于穿刺3次以下的患者，且存在统计学意义，其它诸因素与气胸的发生无明显关联；对于出血来讲，直径越小、穿刺深度越大、穿刺次数越多越容易发生出血，且存在统计学差异（表1，图1～4）。

表1　各种因素对155例直径≤30 mm结节的患者CT穿刺准确率的影响

图1　女，45岁，CT引导下经皮肺内6 mm直径结节穿刺活检，术后病理低分化鳞癌。　图2　女，69岁，右侧胸膜下直径7 mm小结节CT引导下经皮穿刺活检，术后病理低分化腺癌。Figure 1.　The 45-year-old female patient，CT-guided percutaneous biopsy for 6 mm diameter nodule，post-operative pathology showed poorly differentiated squamous cell carcinoma.　Figure 2.The 69-year-old female patient，CT-guided percutaneous biopsy for 7 mm diameter nodule，post-operative pathology showed poorly differentiated adenocarcinoma.

应用SPSS 19.0统计学软件对上述数据进行卡方检验。从结果中可以发现，年龄、性别、吸烟史、进针次数、穿刺深度对穿刺准确率无明显影响。结节大小以及结节与胸膜的关系对CT引导下肺内≤30 mm结节检出率具有显著的差异。穿刺次数4～6的患者出现气胸及出血的发生率要远远高于穿刺3次以下的患者，且存在统计学意义。而本文中其它因素对气胸及出血无明显关联。

图3　女，69岁，CT引导下经皮左肺内9 mm直径结节穿刺活检，术后病理肺腺癌。　图4　男，69岁，CT引导下经皮左肺内6 mm直径结节穿刺活检，术后病理肺腺癌。Figure 3.The 69-year-old female patient received CT-guided percutaneous lung biopsy for a 9 mm nodule in the left lung，and postoperative pathology showed a lung adenocarcinoma.　Figure 4.　The 69-year-old male patient received CT-guided percutaneous lung biopsy for a 6 mm nodule in the left lung，and post-operative pathology showed a lung adenocarcinoma.

3　讨论

本研究中CT引导下经皮肺穿刺活检术在直径≤30 mm以下孤立实性结节诊断中具有较高的准确率，这与Choi等［5］和Hwang等［6］的研究结果类似，Shimo等［9］同样主张在孤立性肺结节的诊断中首选经皮肺穿刺技术。随着影像技术的不断提高，呼吸门控CT的引用，更能够显著提高穿刺活检的精确性［10-11］，术前合理的评估进针路径，避免损伤大血管，术前指导患者合理控制呼吸频率和幅度，准确识别针尖位置，CT引导穿刺活检可以用于靠近大血管的结节进行活检，使肺内直径小的结节通过穿刺活检得到定性，而不仅仅依赖于外科手术［12］，更容易使患者接受，也同样被临床接受［13-14］。

在我们的研究中，结节直径及结节是否与胸膜粘连对穿刺准确率有很大的影响：①直径＞20～30 mm的结节的穿刺准确率要远远高于≤20 mm的结节，尤其是高于最大径10 mm以下的结节，笔者认为，结节越小，结节在肺内的相对活动度越大，CT不能实时动态显示结节位置，即使较小的角度变化或患者的呼吸状态的改变都会引起自动活检枪穿刺时偏离结节，导致取材失败；此外，由于结节过小，导致组织太少不足以完成病理检查，使穿刺准确率降低。②由于结节与邻近胸膜粘连，这样的结节位置相对固定，伴随呼吸运动的幅度较小，CT辅助定位，穿刺精确度明显提高。而本文中其它研究因素对穿刺准确率的影响不大，这与Ohno等［8］的研究结果不同，在他们的研究中认为穿刺深度影响穿刺准确性，本文中不同的穿刺深度对于穿刺准确率没有明显的差异，造成这种差异的原因可能由于我们与其相比采用了较大一号的活检取材针有关，所获得病例采样组织更大、更完整有关。本文中穿刺次数越多、出现气胸及出血的风险就越大，因此合理术前确定穿刺路径，减少穿刺次数，可有效的减少术后气胸及出血的风险，另外直径越小、穿刺深度越大同样增加了穿刺出血的风险，可能原因是穿刺深度大、结节体积小，活检剪切结节时对肺组织的损伤也同样增加的可能性较大，从而增加了出血的风险。

提高穿刺活检准确率、降低术后主要并发症的方法：①直径≤20 mm结节：应该掌握充分利用结节与胸膜的关系：若结节与胸膜粘连：术前严格训练患者的呼吸配合、术中准确定位、适当增加肺外的肌肉内进针长度可以起到固定穿刺针与结节位置的作用，是提高准确率的关键。结节与胸膜不存在粘连关系时，术前严格训练患者的呼吸配合、术中准确定位。减少穿刺次数同样是关键，不仅可能降低出血、气胸风险，同样在一次穿刺后，结节往往易被周围的肺组织或气腔掩盖而发生位置的改变，因此，用较少的穿刺，尽量多的取出组织是关键。②直径＞20～30mm结节：大结节内部可能会发生坏死，如何选择穿刺部位是提高准确率的关键：术前完善增强CT或PET/ CT，明确结节强化明显的实性成分或有活性的成分，尽量于结节边缘取材；增强CT检查或PET/CT对结节内部结构的显示优于普通CT，其优势在于对血供的显示，可以良好的显示出结节的坏死区及无活性区，提高穿刺的准确率。

需注意的是：穿刺时应准确测定进针深度，防止活检针损伤结节后的局部肺组织导致出血；术前积极与患者进行沟通，减轻患者术中压力，穿刺时麻醉针尽量接近或到达壁层胸膜，减少胸膜反应的发生［15］，从而使患者在术中更好的配合操作。

本文局限性，首先，这是一篇回顾性分析，由于条件限制，本文样本量较小，本文中直径10 mm以下的穿刺准确率较高6/7（85.71%），这与Ng等［7］研究结果略有不同，主要原因可能与直径10 mm以下样本量不足有关。

CT引导下经皮肺穿刺活检是一种准确，安全，微创的检查方法，在肺部占位性病变尤其是对于30 mm以下的肺内结节的定性工作，起到的至关重要的地位。结节大小、结节是否与胸膜粘连是影响穿刺活检准确率的主要因素，掌握小结节的穿刺技巧及合理利用结节与胸膜粘连的天然优势是提高穿刺活检准确率的关键。减少穿刺次数更能有效的减少术后主要并发症的产生。

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CT-guided percutaneous biopsy for lung nodules（≤30 mm）：investigate the factors influencing accuracy rate and puncture security

ZHAO Gang1，SHI Xiao-bao2，LU Zai-ming1
（1.Department of Radiology，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China；2.Department of Radiology，No.4 Hospital of China Medical University，Shenyang 110032，China）

Objective：To analyze the factors influencing the accuracy rate of CT-guided percutaneous biopsy and the security for lung nodules（≤30 mm）：to facilitate the clinical application.Methods：The study has been allowed by the IRB in Shengjing hospital.Retrospectively analyze the clinical and pathological data of 155 patients who had undergone CT-guided percutaneous biopsy and with lung nodules（≤30 mm）.The factors which influence the success rate such as gender，age，smoking history，whether the lesion and pleural adhesion，lesion size，puncture depth，times of percutaneous biopsy and the incidence of major complications such as hemorrhage，pneumothorax，will be analyzed.Two senior radiology physicians redetermine whether patients have pneumothorax，bleeding and other complications.If there is disagreement，a third radiologist will make a final diagnosis.Results：Among 155 cases，the accuracy rate of percutaneous biopsy was 90.32%（140/155）.For the largest lesion diameter≤10 mm，＞10～20 mm and＞20～30 mm，the accuracy rate was 85.71%（6/7），85.00%（68/80）and 97.06%（66/68），separately，differences reach statistic significance（χ2=6.293，P＜0.05）.The accuracy rate of lesions with or without lesion and pleural adhesion was 100%（31/31）and 87.90%（109/124），differences reach statistic significance（χ2=4.152，P＜0.05）.The incidence of pneumothorax and hemorrhage during 4～6 times puncture is much more than that during 3 times or even low，and the difference was statistically significant.The smaller the diameter，the greater the depth of the puncture，the more the times of puncture，the more prone to bleeding，and the difference was statistically significant.Age，gender，smoking history，times ofpercutaneous biopsy and puncture depth had no impact on the accuracy rate.One hundred and fourteen cases of pulmonary adenocarcinoma，10 cases of squamous cell carcinoma，4 cases of pulmonary chronic inflammation，4 cases of metastatic lung cancer，3 cases of pulmonary tuberculosis，1 case of alveolar cell carcinoma insitu，1 case of pulmonary coccidioidomycosis，1 case of adenosquamous carcinoma of the lung，1 case of small cell lung cancer，1 case of malignant mesothelioma，15 cases of lung tissue and necrotic tissue.Conclusion：The nodule size and whether with pleural adhesions have a greater impact on lung nodule（≤30 mm）accuracy of CT-guided puncture.With the increase in the times of puncture patients are more likely to have major complications，but all the above two points have no significant correlation between nodule size，nodules whether with pleural adhesions，age，gender，smoking history，depth of the puncture.CT guided percutaneous lung biopsy in diameter less than 30 mm nodules has high accuracy rate，simple operation，safe and practical advantages，which can be used as a major diagnosis method of less than 30 mm lung nodules.Mastering the puncture skills of pulmonary nodules can effectively improve the accuracy rate，and worth promoting in clinical application.

Lung diseases；Lung neoplasms；Tomography，spiral computed；Biopsy，fine-needle

R563；R734.2；R814.42；R446.8

A

1008-1062（2015）06-0391-04

2014-11-20

赵罡（1985-），男，辽宁抚顺人，医师。

卢再鸣，中国医科大学附属盛京医院放射科，110004。