合并骨关节严重损伤的全手脱套伤治疗方式选择

刘育杰 丁小珩 屈志刚 孙乐天 焦鸿生 张宏勋 仲霄鹏 纪翔 郑波

合并骨关节严重损伤的全手脱套伤治疗方式选择

刘育杰 丁小珩 屈志刚 孙乐天 焦鸿生 张宏勋 仲霄鹏 纪翔 郑波

目的 通过病例回顾，探讨合并骨关节严重损伤的全手脱套伤分型及治疗方法。方法 2005年 1 月至 2014 年 1 月，共收治 28 例全手脱套伤患者，所有患者撕脱的皮肤均无回植条件同时伴有骨关节损伤。对所有患者按照伤情进行分型，并根据分型确定治疗方案。术后通过检测患手静态两点辨别觉 （ s2PD ），握力，主动活动度 （ ROM ） 等指标综合评价疗效。结果 （ 1 ） 将合并骨关节严重损伤的全手脱套伤根据骨关节损伤严重程度分成 4 种类型，其中 I 型为手部骨关节损伤不严重，大部分拇手指骨支架可以重建功能长度；II 型为 2～5 指毁损不能重建功能长度，拇指可以重建功能长度；III 型为拇指毁损，2～5 指能够重建功能长度；IV 型为 1～5 指均毁损，不能重建功能长度。（ 2 ） 治疗方式选择：I 型 12 例，5 例采用腹部袋状皮瓣修复法，7 例采用带足背皮瓣的拇甲瓣或第二趾游离移植修复拇指及第一掌骨背侧皮肤缺损，同时应用腹部皮瓣修复手其它部位皮肤缺损；II 型 6 例，其中 3 例采用腹部皮瓣修复创面，二期再造手指。3 例采用一期拇甲瓣修复拇指皮肤缺损，剩余创面采用腹部皮瓣修复创面，二期再造手指；III 型 5 例，3 例采用腹部皮瓣覆盖创面，二期分指及行游离足趾移植再造拇指；2 例采用一期带足背皮瓣的第二趾再造拇指，剩余创面用腹部皮瓣覆盖。IV 型 5 例，急诊行腹部皮瓣覆盖创面，二期行游离足趾移植再造拇手指。所有患者均随访 12～24 个月，平均 16 个月。急诊再造手功能评定要优于二期再造，但足部损伤要比二期再造严重。结论 合并骨关节严重损伤的全手脱套伤患者应根据伤情进行分类，谨慎截指。选择合适治疗策略尽快覆盖创面并再造手指，均能够恢复一定的手捏握功能。

手关节；外科皮瓣；截肢术；手损伤；指损伤；创伤和损伤；显微外科手术

全手脱套伤是一种严重手外伤，常合并骨关节损伤。但关于合并骨关节严重损伤的全手脱套伤临床报告个案较多，大宗病例报告较少。修复方法报告众多，但疗效差异较大［1-4］，个别手术方式缺乏临床实用价值。本研究通过回顾性研究，通过病例回顾，对损伤进行分型，并在此基础上探讨合并骨关节严重损伤的全手脱套伤治疗方式的选择。

资料与方法

一、一般资料

2005 年 1 月至 2014 年 1 月，共收治 28 例全手脱套伤患者，男 17 例，女 11 例，年龄为 16～45 岁，平均 34 岁。右手 18 例，左手 10 例。受伤距手术时间 3～12 h，平均 6.7 h。损伤原因为机器绞伤 20 例和车祸伤 8 例。所有患者撕脱的皮肤均无回植条件同时伴有骨关节损伤或手指缺失。按照伤情进行分型，并根据分型确定治疗方案。

分型方法：根据骨关节损伤严重程度分成 4 种类型，其中 I 型为手部骨关节损伤不严重，大部分手指骨支架可以重建功能长度。其中 2～4 指，至少2 个手指能够重建功能长度；II 型为 2～5 指毁损不能重建功能长度，拇指能够重建功能长度；III 型为拇指毁损，但 2～5 指能够重建功能长度；IV 型为1～5 指均毁损，不能重建功能长度。“骨支架能够重建功能长度”指：骨损伤程度轻，通过内固定能够维持骨关节连续性。同时，通过皮瓣覆盖后，最终保留的骨关节长度能够达到拇手指的功能长度。“手指功能长度”指：拇指为近节指骨能够重建并保留长度；2～5 指为近节指骨全长及中节指骨一半能够重建保留长度。

二、手术方式选择

根据损伤类型不同，采用不同的修复方式。骨处理如下：I 型和 III 型可截除示指系列，以使虎口尽量开大。截除小指系列及中环指远节及中节指骨头，尽量保留拇指全长。II 型和 IV 型尽量保留 2～4 指近节指骨基底。

其它修复方式如下：

I 型：2 种修复方式：（ 1 ） 采用急诊腹部袋状皮瓣修复，二期分指法；（ 2 ） 用带足背皮瓣的拇甲瓣或第二趾游离移植修复拇指及第一掌骨背侧皮肤缺损，同时应用腹部真皮下血管网的“S”型瓦和皮瓣修复其它部位皮肤缺损。二期可以根据需要对 3～5 指进行分指［5］。

II 型：2 种修复方式：（ 1 ） 采用腹部袋状皮瓣修复，二期行第二趾移植再造手指；（ 2 ） 急诊一期行带足背皮瓣的拇甲瓣修复拇指及第一掌骨背侧皮肤缺损，剩余创面采用腹部皮瓣修复。

III 型：2 种修复方式：（ 1 ） 采用急诊腹部袋状皮瓣覆盖创面，二期分指及行游离足趾移植再造拇指；（ 2 ） 用带足背皮瓣的第二趾游离移植重建拇指，同时应用腹部真皮下血管网的“S”型瓦和皮瓣修复其它部位皮肤缺损。

IV 型：急诊行腹部皮瓣覆盖创面，二期行游离足趾移植再造拇手指。

术后通过检测患手静态两点辨别觉 （ static twopoint discrimination，s2PD ），握力，主动活动度 （ active total range of motion，ROM ） 等指标按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定综合评价疗效［6］。

结 果

I 型 12 例，5 例采用袋状皮瓣修复。其中 1 例进行了 3 次手术，4 例进行 4～6 次手术。术后经过多次手术，其它各手指外形臃肿，功能尚可，能够捏握大型物体，但不能捏握体积较小物体。其中4 例在术后不同时间点有烫伤、冻伤史。一期游离足趾移植并腹部皮瓣组共 7 例。4 例行 2 次手术，2 例行 3 次手术，1 例行 4 次手术。术后 10～14 个月，所有患者 2～4 指均获得保护性感觉。术后经过分指术，患手外形可，不臃肿。其中 1 例有腹部皮瓣烫伤病史。拇指对掌功能良好，和残余指对捏后，能完成持手机、汤匙、刷牙及写字等动作，能够完成生活自理及从事体力劳动。

II 型 6 例，其中 3 例采用腹部皮瓣修复创面，二期再造手指。3 例采用一期拇甲瓣修复拇指皮肤缺损，剩余创面采用腹部皮瓣修复创面，二期再造手指。再造指及手部皮瓣均成活。

III 型 5 例，3 例采用腹部皮瓣覆盖创面，二期分指及行游离足趾移植再造拇指；2 例采用一期带足背皮瓣的第二趾再造拇指，剩余创面用腹部皮瓣覆盖。随访结果同 II 型。

IV 型 5 例，急诊行腹部皮瓣覆盖创面，二期行游离足趾移植再造拇手指。

所有再造患者中有 2 例术后出现血管危象，但通过血管危象探查术，成果解除痉挛，顺利成活。急诊一期再造手功能恢复优于二期再造或分期再造。由于急诊一期再造所需足背皮瓣面积巨大，而二期再造不需大面积的足背皮瓣，因此急诊一期再造术后足供区并发症的发生率要高于分期再造。IV 型患者均未急诊一期再造，原因主要是拇手指均缺损，从最终手功能恢复情况看，一期再造并不优于二期再造。且一期再造对足破坏较大。

最终修复效果看，所有采用游离足趾移植再造拇手指患者，手功能基本可以恢复自理：按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定，各型评定结果见表 1，总优良率为 61%。其中 IV 型优良率最低，可能和拇手指缺失多，再造难度大有关。

表 1 术后各型患者的手功能评定情况 （ 例 ）Tab.1 Assessment of different types of hand functions postoperatively （ cases ）

讨 论

一、全手脱套伤分型概述及本分型的意义

全手脱套伤伤因通常是传送带损伤、滚轴伤、交通事故所造成，因此，临床病例常伴随骨关节损伤。但目前相关研究报告较少，更多涉及的是不伴骨关节损伤的全手脱套伤的分型和治疗。如潘风雨等［7］根据皮肤撕脱解剖学部分将全手脱套伤分为 6 种类型，其中没有涉及骨关节损伤分型；洪建军等［8］根据撕脱面积大小将全手脱套伤分为 4 种类型，也未涉及到骨关节损伤问题；巨积辉等［9］根据撕脱皮肤和手指毁损情况将全手皮肤撕脱伤分为5 种类型，其分型方法虽然涉及了骨关节损伤情况，但没有充分考虑到拇指、手指功能长度及差异的问题，因此不够全面。

针对上述全手脱套伤分型缺点，本研究提出了自己的分型方法。本分型方法核心关注点为伤后拇指、手指功能残留情况及通过重建后，拇指、手指能够恢复功能情况。本分型方法关注点表面为骨关节损伤程度，但其核心是手功能失能百分比、手功能评分，并且和劳动伤残鉴定紧密相关。因此具有较强的临床实用性和临床意义。该分型方法简单容易掌握，且便于记忆。具有较强的临床推广价值。

二、全手脱套伤治疗方法概述

治疗全手皮肤脱套伤方法很多，最佳的治疗方案是利用显微外科方法将撕脱皮肤原位再植，因为这样能获得最接近正常的外形和功能［10-11］。

由于此类损伤伤因通常是传送带损伤、滚轴伤、交通事故所造成，因此临床常遇到的是撕脱皮肤碾挫重、没有可供吻合的血管、不能再植的病例。游离大网膜皮瓣是一个可供选择的方式，手术方式可靠，简单，但存在缺点：在大网膜上植皮成活率低，外形较差，而且由于是腹腔内操作，具有一定风险，因此临床上难以推广［12-13］。

目前临床应用最广泛的是腹部皮瓣治疗全手皮肤脱套伤。Kleinman 等［14］提出在缩短指骨后，手掌侧植皮，腹部任意皮瓣覆盖其它创面。Nazerani 等提出间隔 （ compartmented ） 型腹部袋状皮瓣治疗全手脱套伤。Senda 等［15］提出采用带蒂股前外皮瓣结合髂腹股沟皮瓣治疗全手脱套伤。其主要是在应用腹部袋状皮瓣包埋患手时，在腹部脂肪层中形成小囊袋以容纳、分隔手指以利于日后分指术进行。断蒂时掌侧植皮［16］。

上述手术方式简单，且术后能够恢复一定捏握功能。但该类手术缺点明显：（ 1 ） 需要多次手术（ 3～4 次以上 ），如延迟术、断蒂术、分指术，皮瓣修薄术等，且每次手术时间间隔至少为 3 个月。因此疗程漫长，患手功能差；（ 2 ） 术后形成手套状手（ mitten hand ），外形臃肿。无指甲，不能完成对体积较小物体的捏、握；（ 3 ） 所有手指形成保护性感觉时间长，容易冻伤和烫伤。本研究中通过随访也同样发现，腹部袋状皮瓣手术最为简单，但手术次数多，治疗周期长，最终无论是外观还是功能，均不令人满意［16-18］。

急诊行多块游离组织移植能够缩短手术治疗周期。Kim 等［19］报告应用两块超薄游离皮瓣重建手皮肤缺损，只需要 2～3 次手术，治疗后患手外形美观，有一定抓捏功能。隋海明等［20］报告利用双侧游离股前外皮瓣合并足拇甲瓣联合移植治疗全手脱套伤；王树锋等［21］报告的 5 块组织游离移植修复全手脱套伤。杨柳春等［22］报告的利用带足背皮瓣的双足拇甲瓣联合移植治疗全手脱套伤；吕先俊等［23］报告的采用足拇甲瓣及足背皮瓣修复拇指及虎口手背创面，手指创面分别采用髂腹股沟带蒂皮瓣修复， 手掌创面植皮。但此类型手术技术难度极大，手术设计复杂，手术时间漫长，需要多组高水平医师相互配合才能完成。多个游离组织联合移植通常为一个血管蒂串联多个游离组织，手术风险巨大，一旦手术失败，则损失巨大。如同时进行多个足趾游离移植时，则对足破坏严重，影响患者行走，患者难以接受。因此，此类手术不能列为临床常规手术，也不能在基层医院开展，实用性差［8］。

三、此类损伤再造时机及理由

近年来，众多研究报告均倾向于一期采用多组织移植急诊再造。但这些研究最大的缺陷是均避谈足部供区损伤情况。近年来，拇指、手指再造过程中，人们逐渐开始重视足部供区损伤情况，尽量采取减少足部供区损伤的手术方式，试图在重建拇手指过程中，最大程度降低足部损伤［24］。合并骨关节损伤的全手脱套伤治疗，需要在重建手指功能长度的基础上，修复手部大面积皮肤缺损。过去很多方法均采用携带大面积足背皮瓣的拇手指再造达到此目的，但随访看，足背瘢痕会残留破溃、麻木等并发症，给患者带来困扰［2，7-8］。同时采用携带大面积足背皮瓣的拇指、手指再造会大大增加手术难度、时间和风险。

因此，本研究通过随访认为，对于 II 型、III型、IV 型患者，更加倾向于一期腹部皮瓣覆盖创面，二期再造。将皮肤缺损和手指缺损分步骤治疗，能避免一期急诊再造巨大手术难度，大大降低手术风险，增加手术成功率，并能降低足供区的损伤。分期治疗虽然延长治疗周期，但从本组病例随访结果看，优良率较高，和急诊再造同样获得了较满意的临床效果。从足供区损伤程度看，二期再造要远远优于一期再造。

而对于 I 型全手脱套伤，推荐采用游离足趾移植结合真皮下血管网的腹部“S”型瓦合皮瓣一期修复全手脱套伤，该改术式具有手术简单、手术次数少，断蒂后即刻开始功能康复锻炼，极大缩短治疗周期。能够早期恢复拇指功能，特别是对掌功能。带指甲的拇指和其它四指配合，有利于捏握体积较小的物体。通过重建再造拇指良好的感觉功能，能够增加患手其它手指的保护功能，避免烫伤、冻伤发生。该术式对供区破坏比较小，患者容易接受；手术风险小、时间短，医生容易实施。术后能基本恢复手的拿捏功能，是一种值得临床推广的术式。

四、保指和截指探讨

伴随骨关节损伤的全手脱套伤，由于皮肤面积缺损巨大，因此利用皮瓣修复时，需要根据伤情截指以缩小创面面积。如巨积辉等［9］将全手脱套伤截除示环小指后，一期通过足趾移植重建拇指和中指，恢复手捏握功能。芮永军等［25］通过 5 块组织游离移植修复全手脱套伤术式中，常规截除环小指及拇指远节及示指中远节。侯瑞兴等［26］常规截除示、环小指后，一期通过双足带有同蒂多叶皮瓣的趾甲皮瓣移植治疗全手皮肤套脱伤。

笔者认为，截指虽能够缩小创面，达到减少皮瓣面积的作用，但也损失了手的部分功能。因此，要根据分型决定截指还是保指，应该争取保留拇指及 2 指，以恢复患者稳定握持功能。I 型和 III 型可截除示指系列，以使虎口尽量开大，术后便于握持大面积物体。可截除小指系列及中环末节指骨及中节指骨头，最大程度减少皮瓣面积，尽量保留拇指全长。II 型和 IV 型在截指过程中，应尽量保留 2～4 指近节指骨基底，以便二期再造后有良好的掌指关节功能。即，不盲目的保指和截指，要根据伤情、手术难度、功能恢复情况综合确定保指和截指。

同时，笔者认为，当患者病情允许，创面均应早期皮瓣覆盖，避免 VSD 吸引，或减少 VSD 吸引次数及时间，这样能够尽早给裸露的指骨提供营养，这是保存手指长度的重要方法。

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（ 本文编辑：王永刚 ）

An outcome comparison for the treatment of totally degloved hand combining with multiple metacarpus and phalange fractures

LIU Yu-jie， DING Xiao-heng， QU Zhi-gang， SUN Le-tian， JIAO Hong-sheng， ZHANG Hongxun， ZHONG Xiao-peng， JI Xiang， ZHENG Bo. Hand Surgery Center of PLA， the 401th Hospital of the PLA， Qingdao，Shandong， 266071， PRC

DING Xiao-heng， Email: dxhqd@126.com

Objective To compare the outcome for the treatment of totally degloved hand combining with multiple metacarpus and phalange fractures by different means and to explore its classifcation and treatment. Methods From January 2005 to January 2014， 28 cases were collected. Degloved skin could not be back implanted in all cases， accompanied by bone and joint injuries. Standardized assessment of outcomes was based on static two-point discrimination （ s2PD ）， grip power of the reconstructed hand， time taken to return to work， and active total range of motion of the operated fnger （ ROM ）. Results （ 1 ） Patients were divided into 4 types mainly according to fractures. Type I: not severe injury of hand and joint， main fngers could be reconstructed to a certain length with functions. Type II: fngers 2-5 could not be reconstructed to a certain length with functions， the thumb could be reconstructed. Type III: fngers 2-5 could be reconstructed to a certain length with functions， the thumb could not be reconstructed. Type IV: all 1-5 fngers could not be reconstructed to a certain length with functions. （ 2 ） Options of the treatment: 12 cases were of type I， in which 5 cases were repaired by traditional abdomen pocket fap and 7 cases were repaired by toe transfer with a dorsalis pedis skin fap combined with abdominal S-shaped tile-joint subdermal vascular network faps. Six cases were of type II， in which 3 cases were repaired by different types of abdominal faps and toe transfer at stage II. Another 3 cases were repaired by wraparound faps of toe and abdominal fap at the stage I. Five cases were of type III and IV. All patients were repaired by abdominal fap and the thumb was reconstructed by toe transfer at stage II. All faps and skin grafts survived. All patients were followed up from 12 to 24 months （ mean: 16 months ）. Comparedwith toe transfer at stage II， transfer at stage I showed a better recovery. Conclusions Finger amputation should be chosen cautiously and treatment should be considered according to classifcations. Applications of abdominal fap and toe transfer at early stage can acquire satisfactory functional recovery.

Hand joints； Surgical faps； Amputation； Hand injuries； Finger injuries； Wounds and injuries；Microsurgery

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.12.009

R683， R622

266071 青岛，解放军第 401 医院全军手外科中心

丁小珩，Email: dxhqd@126.com

2015-05-18 ）