血管内介入治疗后循环动脉瘤

周江，朱光耀，陈茂送，孙成丰，陈孟宗，丁方

（宁波市医疗中心李惠利医院　神经外科，浙江　宁波　315040）

血管内介入治疗后循环动脉瘤

周江，朱光耀，陈茂送，孙成丰，陈孟宗，丁方

（宁波市医疗中心李惠利医院神经外科，浙江宁波315040）

目的：探讨血管内介入治疗后循环动脉瘤的适应证、技术要点及并发症的处理。方法：回顾性分析应用血管内介入治疗的33例后循环动脉瘤患者的临床资料及随访结果。结果：33例均成功治疗，术后即刻DSA造影，结果按Raymond分级：I级23例，I I级6例，I I I级4例。出院时恢复良好无神经功能障碍29例，轻度神经功能障碍2例，重度障碍2例，死亡0例。全部病例随访3～36个月，除1例再出血外，其余均病情稳定，无新发神经功能障碍病例。结论：血管内介入治疗后循环动脉瘤是一种微创、安全有效的方法。

后循环动脉瘤；血管内介入治疗；栓塞

后循环动脉瘤因显露困难且毗邻脑干等重要解剖结构，显微手术难度大且风险高。近年来随着神经介入技术及材料的迅速发展，血管内栓塞治疗已被广泛认可。我们分析33例后循环动脉瘤患者进行血管内介入治疗后的效果，现报告如下。

1　资料和方法

1.1一般资料 选取自2010年1月至2014年9月间对收入我院进行血管内介入治疗的后循环动脉瘤患者33例，男16例，女17例，年龄32～71岁，平均49岁。1例未破动脉瘤患者因头痛筛查MRA发现，1例基底动脉尖动脉瘤患者栓塞后复发，其余31例患者以突发剧烈头颈部疼痛伴恶心呕吐为主要临床表现，由头颅CT证实蛛网膜下腔出血入院。术前Hunt-Hess分级：0级2例，I级9例，I I级14例，I I I级7例，IV级 1例。全部患者均经DSA造影证实为后循环动脉瘤，基底动脉10例（其中基底动脉尖7例），大脑后动脉6例（其中2例伴烟雾病），小脑上动脉1例（伴脑动静脉畸形），小脑前下动脉2例（均伴脑动静脉畸形），小脑后下动脉7例，椎动脉7例。动脉瘤最大直径为2～25 mm，其中宽颈动脉瘤26例。

1.2治疗方法 局麻或全麻下行脑血管造影，Seldinger法穿刺右股动脉，置入6 F导管鞘，5 F造影导管行脑血管造影及载瘤血管3D造影，必要时行闭塞试验，了解动脉瘤的大小、形态、瘤颈宽度及载瘤动脉代偿情况等信息。全麻、全身肝素化后，将6 F导引导管送入椎动脉C2水平。如考虑植入支架，破裂动脉瘤予术前2 h氢氯吡格雷片及阿司匹林片各300 mg塞肛，未破动脉瘤术前3天每天予口服氢氯吡格雷片75 mg及阿司匹林片100 mg。根据3D成像选择工作角度，塑形微导管在微导丝辅助下超选入动脉瘤腔内；选择合适弹簧圈，在路图（roadmap）下行瘤内栓塞，对于特殊类型动脉瘤行载瘤动脉闭塞。

1.3术后处理 单纯栓塞患者肝素自然代谢2 h后拔鞘，穿刺侧下肢制动24 h。如植入支架患者拔鞘后应用封堵器，第2天起服用氢氯吡格雷片75 mg及阿司匹林片100 mg。术后第2天行腰大池置管或穿刺引流血性脑脊液，对于有较多脑室积血或脑积水征象者，术后即行侧脑室外引流术。术后微泵静脉推注尼莫地平预防血管痉挛，同时予“3H”疗法。植入支架者出院后继续服用氢氯吡格雷片3个月（每天75 mg）、阿司匹林肠溶片1年（每天100 mg）。同时合并糖尿病、高血压或高血脂等基础疾病的高龄患者，予长期服用阿司匹林肠溶片。3～6个月后行DSA造影复查。

2　结果

33例患者全部成功完成介入治疗，8例采用弹簧圈直接栓塞动脉瘤（见图1-2），11例采用支架辅助栓塞，其中4例采用双支架套叠技术、1例采用“Y”型支架技术（见图3-4），弹簧圈闭塞动脉瘤及载瘤血管6例，ONXY闭塞动脉瘤及载瘤血管7例，1例未破椎动脉小动脉瘤采用双支架重塑血管，未填塞弹簧圈。栓塞过程中动脉瘤破裂1例，经继续栓塞后止血；弹簧圈逸出瘤颈1例，发生血栓事件1例。术后即刻DSA造影其结果按Raymond分级：I级23例，I I级6例，I I I级4例。出院时按GOS评分评定预后，其中恢复良好无神经功能障碍29例，轻度神经功能障碍2例，重度障碍2例，死亡0例。全部病例随访3～36个月，除1例再出血外，其余病情均稳定，无新发神经功能障碍及再出血病例。25例患者于3～25个月入院行DSA复查，稳定或改善24例，其中3例双支架辅助弹簧圈栓塞病例均达到影像学致密栓塞，1例单纯双支架重塑血管无弹簧圈填塞患者动脉瘤无显影。1例单支架辅助弹簧圈栓塞患者瘤体部分显影，予单纯支架植入术后继续随访。

图1　烟雾病合并左侧大脑后动脉分支远端动脉瘤

图2　动脉瘤单纯弹簧圈填塞

3　讨论

后循环动脉瘤约占颅内动脉瘤总数的15%，由于动脉瘤位置深，并且周围存在大量重要的脑干穿支血管，手术夹闭治疗后循环动脉瘤操作难度大。而后循环动脉瘤血管内介入操作导管易到位，受周围重要的神经组织及血管影响小，亦符合微创理念。研究表明，手术夹闭治疗后循环动脉瘤的病死率及致残率明显高于前循环动脉瘤，而介入治疗前后循环动脉瘤的疗效无明显差异［1］。Lusseveld等［2］在一项比较介入治疗和手术方法治疗基底动脉尖动脉瘤的研究中发现，介入组比手术组的不良预后显著减少，并且两者的再出血风险相当。目前血管内介入治疗后循环动脉瘤已被广泛接受。《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识（2013）》建议对于血管内治疗及外科干预手术均适合的动脉瘤患者，优先考虑血管内治疗［3］。本组33例经血管内栓塞术治疗全部成功，且无死亡病例。

图3　基底动脉尖动脉瘤栓塞后复发

图4　“Y”型支架辅助下弹簧圈栓塞

基底动脉尖动脉瘤约占后循环动脉瘤50%。该部位动脉瘤位于血管末端，易形成形态不规则的宽颈动脉瘤，有时单纯的弹簧圈栓塞无法完成，常需要支架辅助。本组7例基底动脉尖动脉瘤患者，其中3例属窄颈动脉瘤直接弹簧圈栓塞，1例稍宽颈动脉瘤反复调整弹簧圈成篮后完成弹簧圈单纯栓塞，另3例在支架辅助下完成栓塞。目前有4种支架放置方式：①常规支架辅助技术：支架两端分别位于基底动脉及一侧大脑后动脉，本组2例采用此方式。②“Y”型支架技术：先植入一支架于一侧大脑后动脉，再通过第一个支架的网孔向对侧大脑后动脉植入支架，交叉成“Y”型，近端套叠于基底动脉［4］。当采用第一种方式支架难以完全覆盖瘤颈时，可采用这种技术，本组1例采用“Y”型支架技术，虽然此技术是最符合血流动力学方式，但操作较复杂。③水平支架技术：通过一侧后交通动脉，将支架的植入双侧大脑后动脉，此方式需要发育良好的后交通动脉［5］。④“冰淇淋”技术：将solitaire支架头端直接植入动脉瘤内来填塞动脉瘤，此方式已不常使用。

基底动脉主干动脉瘤较少见，约占后循环动脉瘤8%，常为夹层动脉瘤。由于支架的血流导向功能，可提高动脉瘤的治愈率［6］，利用支架套叠技术可以提高瘤颈金属覆盖率，显著改善瘤内的血流动力学，目前在后循环动脉瘤治疗中有采用多支架治疗的趋势。本组包含2例破裂夹层动脉瘤，均采用双支架套叠辅助弹簧圈栓塞。其中1例于6个月随访复查时显示动脉瘤达到影像学致密栓塞。另1例未破裂基底动脉主干动脉瘤，予单纯双支架重塑血管无弹簧圈填塞，术后即刻造影显示瘤内血流减少，随访造影显示动脉瘤不显影。在多支架治疗的基础上，两款密网支架—血流导向装置（Pipeline和Silk）已在美国和欧洲投入临床应用，其结果令人鼓舞［7］，而我国自主研发的Tubridge血流导向装置［8］也已进入临床试验阶段，这些新型材料可能改变动脉瘤的治疗理念。

大脑后动脉动脉瘤好发于P1、P2段，常形成大动脉瘤或巨大动脉瘤，同时合并较高的血管发育异常率［9］。本组6例有2例伴烟雾病，在大脑后动脉增生代偿分支远端形成动脉瘤，可能与血流动力学有关。大脑后动脉P1段发出数支供应脑干和丘脑的重要穿支，需予以保留，否则将引起严重的并发症，甚至死亡。本组1例位于P1段宽颈动脉瘤，支架辅助下弹簧圈栓塞动脉瘤，P1段载瘤血管通畅。大脑后动脉P2段以后供血区有着良好的侧支循环，可以考虑连同动脉瘤一起闭塞血管。Roh等［10］报道了在8例大脑后动脉远端阻断治疗大型动脉瘤取得了良好的临床效果。本组3例于P2段大型动脉瘤微导管通过后交通动脉进入P2段以弹簧圈闭塞载瘤动脉及动脉瘤，均取得良好的愈后，但其中2例患者遗留对侧上肢感觉轻度减退，CT证实同侧丘脑后外侧区小片梗死灶，随访6～8个月，症状无明显改善。1例伴烟雾病的大脑后动脉远端动脉瘤予Onyx栓塞载瘤动脉及动脉瘤，另1例伴烟雾病的大脑后动脉增生代偿分支窄颈动脉瘤予单纯弹簧圈栓塞，效果均良好。

小脑后下动脉远端动脉瘤可以发自小脑后下动脉的任意节段，因血管管径细小而动脉瘤又常为宽颈，直接栓塞比较困难，常需要闭塞载瘤动脉。小脑后下动脉按解剖比邻结构可分为5段：延髓前段、延髓外侧段、延髓后段、扁桃体上段及皮层段，其最重要的解剖结构是颅袢，又称脉络点。在脉络点前，小脑后下动脉发出至脑干的重要分支，而在其后，则无脑干分支，并且由于小脑血管之间存在丰富的侧支吻合，在脉络点之后闭塞血管是可行的［11］。本组有4例小脑后下动脉远端动脉瘤位于脉络点之后，其中3例Onyx栓塞载瘤动脉及动脉瘤，1例窄颈动脉瘤试图弹簧圈单纯栓塞以保留载瘤动脉，但术后6月复查造影显示载瘤血管亦发生闭塞，此4例未见明显缺血改变。另3例小脑后下动脉起始部动脉瘤采用常规方法栓塞治疗。

后循环动脉瘤中椎动脉夹层动脉瘤比例较高。不同于对囊形动脉瘤的处理，我们对3例小脑后下动脉远端椎动脉夹层动脉瘤术前进行了闭塞试验，证实了对侧椎动脉有充分的代偿后，闭塞了载瘤动脉及动脉瘤。不是所有的患者都能耐受闭塞载瘤动脉，所以术前必须进行闭塞试验。即使有些病例术前闭塞试验阴性，仍有4%～15%的缺血发生率［12］。所幸本组3例均无后循环缺血表现。对于小脑后下动脉近端椎动脉夹层动脉瘤，闭塞其近端椎动脉可能因同侧小脑后下动脉缺血而导致部分患者不能耐受［13］，我们选择支架辅助弹簧圈栓塞夹层动脉瘤。笔者的体会是不要一味追求致密填塞，有时动脉瘤腔较大、瘤壁较脆弱，过度填塞可能导致动脉瘤破裂，并且可能压迫支架造成狭窄。由于夹层动脉瘤与囊形动脉瘤的不同特性，在瘤腔内更容易形成血栓，同时支架辅助下产生的血流导向功能，亦可辅助在瘤内形成血栓。本组有2例采用单支架辅助栓塞，其中1例复查发现瘤体部分显影，予再次植入支架，继续随访。另1例术前为IV级患者，虽成功栓塞动脉瘤，但仍遗留重度神经功能障碍。本组还有2例采用了双支架套叠技术，术后即刻造影显示动脉瘤仍有显影，6个月复查时显示动脉瘤达到影像学致密栓塞。后循环中小脑上动脉及小脑前下动脉瘤较少见，且常合并动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）［14-15］。本组病例中小脑上动脉1例，小脑前下动脉2例，均伴AVM。动脉瘤位于AVM供血动脉，为血流相关性动脉瘤。治疗动脉瘤的同时需积极治疗AVM，单纯栓塞动脉瘤及供血动脉并不能完全解决问题，AVM可能复发并形成新的动脉瘤。本组3例在予Onyx栓塞AVM同时利用Onyx的反流栓塞动脉瘤，造影显示AVM部分残余，动脉瘤不显影，其后辅以伽玛刀治疗，此类病例尚在随访中。

血管内介入治疗后循环动脉瘤因其创伤小、病死率及并发症率低，逐步成为治疗后循环动脉瘤的首要手段。针对后循环动脉瘤解剖位置及瘤体本身特点，需采用个体化的介入手段来进行治疗。

［1］Qureshi AI， Janardhan V， Hanel RA， et al. Comparison of endovascular and surgical treatments for intracranial aneurysms: an evidence-based review［J］. Lancet Neurol， 2007，6（9）: 816-825.

［2］Lusseveld E， Brilstra EH， Nijssen PC， et al. Endovascular coiling versus neurosurgical clipping in patients with a ruptured basilar tip aneurysm［J］. J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2002， 739（5）: 591-593.

［3］中华医学会神经外科学分会神经介入学组. 颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识（2013）［J］. 中华医学杂志，2013， 93（39）： 3093-3103.

［4］Chow MM， Woo HH， Masaryk TJ， et al. A novel endovascular treatment of a wide-necked basilar apex aneurysm by using a Y-configuration， double-stent technique［J］. Am J Neuroradiol， 2004， 25（3）: 509-512.

［5］Cross DT 3rd， Moran CJ， Derdeyn CP， et al. Neuroform stent deployment for treatment of a basilar tip aneurysm via a posterior communicating artery route［J］. Am J Neuroradiol， 2005， 26（10）: 2578-2581.

［6］Jahshan S， Abla AA， Natarajan SK， et al. Results of stentassisted vs non-stent-assisted endovascular therapies in 489 cerebral aneurysms: Single-center experience［J］. Neurosurgery， 2013， 72（2）: 232-239.

［7］Brinjikji W， Murad MH， Lanzino G， et al. Endovascular treatment of intracranial aneurysms with flow diverters: a meta-analysis［J］. Stroke， 2013， 44（2）: 442-447.

［8］杨鹏飞， 刘建民， 黄清海， 等. 新型血流导向装置Tubridge治疗颅内动脉瘤的初步经验［J］. 介入放射学杂志， 2011，20（5）： 357-362.

［9］Hamada J， Morioka M， Yano S， et al. Clinical features of aneurysms of the posterior cerebral artery: a 15-year experience with 21 cases［J］. Neurosurgery， 2005， 56（4）: 662-670.

［10］ Roh HG， Kim SS， Han H， et al. Endovascular treatment of posterior cerebral artery aneurysms using detachable coils ［J］. Neuroradiology， 2008， 50（3）: 237-242.

［11］ Tsutsumi M， Kazekawa K， Aikawa H， et al. Development of unusual collateral channel from the posterior meningeal artery after endovascular proximal occlusion of the posterior inferior cerebellar artery［J］. Neurol Med Chir （Tokyo），2007， 47（11）: 503-505.

［12］ Gonzalez NR， Duckwiler G， Jahan R， et al. Challenges in the endovascular treatment of giant intracranial aneurysms ［J］. Neurosurgery， 2006， 59: S113-S124.

［13］ Imada Y， Ikawa F， Ohbayashi N， et al. Flow reverse therapy for ruptured dissecting aneurysm of basilar trunk: case report［J］. No Shinkei Geka， 2005， 33（6）: 587-592.

［14］ Meisel HJ， Mansmann U， Alvarez H， et al. Cerebral arteriovenous malformations and associated aneurysms: analysis of 305 cases from a series of 662 patients［J］. Neurosurgery，2000， 46（4）: 793-800.

［15］ 孟亮， 陈治标， 葛培林， 等. 小脑前下动脉瘤合并小脑脑桥角区动静脉畸形一例［J］. 中华神经外科杂志， 2010， 26（1）：27.

（本文编辑：吴彬）

Endovascular treatment of posterior circulation aneurysms

ZHOU Jiang， ZHU Guangyao， CHEN Maosong，SUN Chengfeng， CHEN Mengzong， DING Fang. Department of Neurosurgery， Li Hui Li Hospital of Medical Centre of Ningbo， Ningbo， 315041

Objective: To discuss the indications， techniques and complications of endovascular treatment of posterior circulation aneurysms. Methods: The clinical data of 33 cases of posterior circulation aneurysms treated by endovascular treatment was retrospectively reviewed. Results: Thirty-three cases were treated successfully. According to Raymond grading for the immediate occlusion of the aneurysm， grade I was obtained in 23， grade II in 6 and grade III in 4 cases. Of the 33 patients， 29 recovered well， 2 were mildly disabled， 2 were severely disabled and no one died after the treatment. All patients were in stable condition and no newly-developed neurological dysfunction was observed within 3～36 months except 1 rebleeding. Conclusion: Endovascular treatment is a minimally invasive， safe and effective method for posterior circulation aneurysms.

posterior circulation aneurysm； endovascular treatment； embolization

R743.9

B DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.12.014

2015-01-12

周江（1979-），男，浙江宁波人，主治医师，硕士。