血管腔内介入治疗髂静脉压迫综合征45例分析

黄崇青，虞冠锋，黄景勇，金昊

（温州医科大学附属第一医院，浙江　温州　325015，1.血管外科；2.移植科）

血管腔内介入治疗髂静脉压迫综合征45例分析

黄崇青1，虞冠锋1，黄景勇1，金昊2

（温州医科大学附属第一医院，浙江温州325015，1.血管外科；2.移植科）

目的：探讨血管腔内介入治疗髂静脉压迫综合征（IVCS）的临床疗效。方法：对2008年4月至2015年4月本院行介入治疗的45例IVCS患者的临床资料进行回顾性分析，合并下肢静脉曲张38例，直接植入支架37例，行单纯髂静脉球囊扩张1例，合并下肢深静脉血栓形成后遗症（PTS）6例，直接植入支架5例，行单纯髂静脉球囊扩张1例，合并急性下肢深静脉血栓形成（DVT）3例，施行导管溶栓后存在髂静脉受压的患者植入支架2例，行单纯髂静脉球囊扩张1例；所有植入支架均为自膨式金属裸支架。手术前后测髂静脉狭窄率，以及患肢大小腿与健肢周径差。术后1、3、6个月及1、2年采用多普勒超声检查随访。结果：45例患者共植入支架47枚，直径6～14 mm，平均（12.7±2.7）mm，长度40～200 mm，平均（64.3±39.4）mm；3例急性病例采用植入下腔静脉滤器后导管溶栓（CDT），使用尿激酶量240～480万U，平均（400±138.6）万U；使用时间4～8 d，平均6.7 d；未发现肺动脉栓塞复发。治疗前髂静脉狭窄率为89.8%±8.2%（70.0%～100.0%），治疗后为4.0%±12.1%（0～70.0%），两者比较差异有统计学意义（P＜0.01）。手术前后大、小腿患肢与健肢比较，周径和肿胀明显消退（P＜0.001）。B超随访术后1、3、6个月及1、2年通畅率分别为95.5%、93.2%、93.2%、90.6%及90.6%。4例（占8.9%）患者术后穿刺点渗血，加压包扎后痊愈。1例（占2.2%）患者右髂静脉支架移位至右心室，后经抓捕器取出。随访1～24个月（平均16.8个月），4例患者髂静脉于不同时期再闭塞，PTS发生率为8.9%（4/45）。结论：介入治疗对各种原因的IVCS安全有效，支架治疗IVCS疗效满意。

髂静脉压迫综合征；深静脉血栓形成；支架；导管溶栓

髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）亦称May-Thurner综合征［1］或Cockett综合征［2］，多发于左侧，但也可见于右侧，甚至双侧［3］，是引起下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和慢性下肢静脉高压的主要原因之一。狭义IVCS是指左髂总静脉在汇入下腔静脉之前，受到前方的右髂总动脉和后方的第5腰椎及腰骶关节压迫，其静脉壁长期处于压迫状态和血管腔内粘连结构形成，引起下肢和盆腔静脉回流障碍。然而生理上的解剖因素并不是引起IVCS的唯一原因，其他因素如盆腔肿块、女性妊娠、外伤后盆腔血肿、盆腔手术等均可引起左髂总静脉压迫，因此广义IVCS应是各种原因引起的髂静脉受压和/或存在腔内异常粘连结构所引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病。若存在使血液流速减慢和血液黏稠度增高等因素则极易导致DVT。笔者回顾性分析2008 年4月至2015年4月在温州医科大学附属第一医院血管外科行介入治疗IVCS的45例患者资料。

1　资料和方法

1.1一般资料 本组IVCS患者共45例，其中男18例，女27例，男∶女=1∶1.5；年龄19～72岁，平均（54.6±11.3）岁；左侧44例，右侧1例，其中3例有明显诱因，20例有既往手术史，8例有外伤史，患肢较健侧肿胀36例，所有患者术前均行下肢顺行静脉造影，直径法测得髂静脉狭窄率为70.0%～100.0%，平均（89.8%±8.2）%。合并慢性下肢静脉高压共42例，病程1个月至40年，平均（15.6±12.2）年。其中合并下肢静脉曲张者38例，合并下肢深静脉血栓形成后遗症（post-thrombotic syndrome，PTS）6例，伴下肢湿性溃疡者13例，合并下肢感染者22例。合并急性DVT者3例，病程2～7 d，平均4.3 d，临床表现为突发下肢肿胀。

1.2治疗方法

1.2.1慢性下肢静脉高压（42例）：穿刺患侧股静脉，行盆腔静脉造影，评估盆腔静脉回流及髂静脉受压狭窄率，导丝顺利进入下腔静脉真腔成功后，先取口径稍小的球囊扩张髂静脉狭窄处，观察血管及侧支开放情况，再次测髂静脉狭窄率及观察血液回流情况。若髂静脉扩张后大部分血流经同侧汇入下腔静脉，且静脉狭窄率＜70%，则停止进一步介入干预；若髂静脉狭窄率为70%～80%，大部分血流经侧支静脉流经右髂静脉而汇入下腔静脉者，决定直接支架植入术后再行大球囊扩张；若髂静脉狭窄率＞80%者，换大球囊再次扩张后植入支架。支架植入后，常规穿弹力袜、予低分子肝素抗凝后过渡为口服华法林抗凝，维持国际标准化比值（international normalized ratio，INR）于2～3，一般需1年以上。

1.2.2合并急性DVT（3例）：经健侧股静脉于肾静脉水平下植入下腔静脉滤器；穿刺患侧腘静脉或股静脉成功后植入相应长度的溶栓导管于血栓中，导管溶栓使用尿激酶量240～480万U，平均（400± 138.6）万U，使用时间4～8 d，平均6.7 d。再次造影见血栓溶解后，植入支架和/或行球囊扩张。见图1。

图1　IVCS合并急性DVT的治疗

1.3疗效评价 手术前后测量髂静脉狭窄率；术前及术后出院前测量患肢与对侧肢体周径并进行比较。术后1、3、6个月及1、2年门诊随访，并行下肢静脉多普勒血管超声检查，随访内容包括下肢静脉及支架内血流情况及支架治疗相关并发症发生情况。

1.4统计学处理方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，用成组t检验进行分析。用Kaplan-Meier法计算支架累积通畅率。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.145例患者围手术期情况 45例患者共植入支架47枚，直径6～14 mm，平均（12.7±2.7）mm，长度40～200 mm，平均（64.3±39.4）mm；3例急性病例采用植入下腔静脉滤器后导管溶栓，未发现肺动脉栓塞复发。4例（占8.9%）患者术后穿刺点渗血，加压包扎后痊愈。无全身大出血、支架断裂等并发症，1例（占2.2%）右髂静脉支架移位至右心室，后经抓捕器取出。髂静脉狭窄率治疗前为89.8%±8.2% （70.0%～100.0%），术后为4.0%±12.1%（0～70.0%），两者比较差异有统计学意义（P＜0.01）。患肢与健肢周径差：大腿术前为（4.33±1.97）cm，术后为（1.67±0.60）cm，两者比较差异有统计学意义（P＜0.001）；小腿术前为（3.33±1.78）cm，术后为（1.33± 0.74）cm，两者比较差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

表1　支架植入前后髂静脉狭窄率及大小腿周径比较

表1　支架植入前后髂静脉狭窄率及大小腿周径比较

项目　　术前　　术后　t　P髂静脉狭窄率（%）89.80±8.20 4.00±12.10 1.25E-36＜0.010大腿周径（cm）　4.33±1.97 1.67± 0.60 9.79E-12＜0.001小腿周径（cm）　3.33±1.78 1.33± 0.743.39E-9＜0.001

图2　45例IVCS患者支架植入2年的支架累积通畅率情况（Kaplan-Meier法）

2.245例患者2年随访情况 术后1、3、6个月及1、2年累积通畅率分别为95.5%、93.2%、93.2%、90.6%、及90.6%。见图2。13例患者合并下肢湿性溃疡及22例合并下肢感染者，溃疡及感染均在治疗后1～3个月之内愈合。随访2～24个月，平均（16.8±8.1）月，随访中有4例患者发生支架闭塞，急性期者2例，亚急性期1例，慢性期者1例。其中随访术后行单纯球囊扩张髂静脉组中有1例患者于第1个月及第3个月发生髂静脉血栓形成，1例慢性右下肢静脉高压患者于支架植入术后支架脱落后1个月右髂静脉再闭塞，1例左下肢PTS患者1年后因停抗凝药后支架内再闭塞。患者均不愿再次手术。4例患者下肢轻度肿胀，4例有沉重感，PTS发生率为8.9%（4/45）。

3　讨论

3.1IVCS的诊治 IVCS的诊断除临床表现外，还可通过其他检查，如下肢多普勒超声，但其对于股总静脉以上的病变显示不清，若进一步可进行CT、MRV检查，特别是静脉造影对诊断IVCS有重要意义。Wolpert等［4］通过MRV检查发现，单侧下肢肿胀患者中IVCS占37%，我们认为实际比例可能还要高。本研究的IVCS患者中3例（占11.1%）有明显诱因，20例（占44.4%）有既往手术史，8例（占17.8%）有外伤史。因此，我们认为IVCS的发生是有其流行病学基础的。

IVCS的开放手术治疗如Palma-Dale术、髂静脉切开成形、髂动脉悬吊、人工血管旁路移植术等，创伤大，并发症多，效果不理想。近年来，经皮导管溶栓术，配合球囊扩张和支架植入等，较传统的治疗更符合人体正常生理和解剖，不但血管通畅率高，并发症少、临床疗效显著，且能大大缩短住院时间［5-8］。IVCS慢性期为静脉高压表现，采用直接穿刺股静脉植入支架，本组42例患者均得到较好效果，13例患者合并下肢湿性溃疡及22例合并下肢感染者，溃疡及感染均在治疗后1～3个月之内愈合。4例（占8.9%）患者术后穿刺点渗血，加压包扎后痊愈。这与文献［9-10］报道（为7%）的相近似。本组无发生全身大出血、支架断裂等并发症，1例（占2.2%）患者右髂静脉支架植入后移位至右心室，后经抓捕器取出，患者术后病愈。此并发症原因为术前对支架直径及静脉直径评估不足，后虽采取补救措施避免患者生命质量受影响，但考虑右侧髂静脉不受动脉压迫，易于支架移位，故对于右侧髂静脉支架植入应慎重。IVCS并发急性DVT往往表现为患肢突发肿胀，可以采用机械取栓、吸栓和溶栓等方法。我们曾经尝试取栓吸栓，但效果不佳。现在我们主要采用导管直接溶栓的方法—穿刺腘静脉或股静脉行尿激酶导管溶栓［11］，3例急性期均采用导管溶栓后植入支架，效果满意。导管溶栓具备无切口、创伤小、血栓消除完全等优点。但尿激酶使用可引起全身出血，应注意监测纤维蛋白原及凝血酶原时间，尿激酶用量每天不宜超过100万U，溶栓时间因个体差异，一般3～4 d即可。

3.2支架植入治疗的问题

3.2.1建立支架植入通路：IVCS时间较长患者，可取患侧股静脉穿刺，置入导管鞘。因其盆腔代偿的侧支小静脉较多，在导丝、导管探查贯通闭塞段过程中，应耐心细致地操作以防止导丝穿破血管或进入侧支静脉内，尤其是腰升静脉，其走形易误认为进入下腔静脉内。导丝行走前可行“路图”技术，能有效避免因误入侧支小静脉或穿破血管而引发的诸如盆腔静脉破裂导致的后腹膜血肿出血等严重并发症。

3.2.2支架植入的适应证：对于左髂总静脉球囊扩张后是否置入支架，目前认识不一。Kwak等［6］报道，在髂静脉受压综合征患者中置入27枚髂股静脉支架，通畅率达100%，而行球囊扩张的3例半年内均闭塞。诸多文献报道也显示出支架具有极佳的疗效［12］。而高涌等［13］认为对于球囊扩张后弹性回缩小于1/3者可不必放置支架，因为支架植入后有可能影响对侧髂静脉或同侧髂内静脉的回流，另外由于支架的存在有可能发生支架内血栓形成，此外尚需长期服用抗凝剂。本研究中，对于诊断为髂静脉受压患者，先行球囊扩张，观察血管扩张后及侧支开放情况，并测静脉狭窄率及同侧和对侧血流速度。髂静脉狭窄率高于70%，大部分血流经侧支静脉流经右髂静脉而汇入下腔静脉者，髂静脉受压有病理学意义［14］。本研究中髂静脉平均狭窄率为89.8%，行球囊扩张后侧支仍多，大部分血流经侧支静脉流经右髂静脉而汇入下腔静脉，3例患者行单纯球囊扩张后有2例髂静脉再度狭窄闭塞；其余患者植入支架后，侧支明显减少或消失。就本研究而言，认为髂静脉球囊扩张后是否植入支架不是取决于其静脉弹性回缩率，而是要观察其血流动力学改变。另外，我们认为单纯球囊扩张对于部分患者疗效不佳，原因是左髂静脉病变段在长期受压后，静脉内异常纤维结构形成，且血管外压因素未予解决，单纯球囊扩张后容易回缩，对于髂静脉高度狭窄或闭塞患者，特别是合并DVT患者，植入支架疗效更为确切。

3.2.3球囊与支架的选择：我们认为应用直径8～12 mm的球囊效果较好，以尽可能扩张髂总静脉。支架直径也应选择12～14 mm，支架长度应覆盖狭窄段，两端稍超出0.5 cm为好，本组45例植入支架长度平均为64.3 mm。有学者认为支架超过6 cm会影响通畅率［15］；但也有学者认为通畅率与支架长度无关，而主要与病因有关［16］。支架宜选择自膨式金属裸支架，因为自膨式金属裸支架具有较好的柔顺性和表面光滑性，且支撑力较好，不易滑脱，对髂静脉损伤较小，以避免今后支架移位及支架内血栓形成的概率。狭窄段一般位于髂总静脉，1枚支架就可以；有个别患者髂外股总静脉有狭窄伴周围侧支开放，可能需植入2枚甚至3枚支架，侧支才可消失，多见于PTS患者。本研究有3例植入2枚支架，1例植入3枚支架。

3.3远期疗效 Kawk等［6］报道22例IVCS支架植入2年通畅率为95%。本研究资料显示术后2年的通畅率为90.6%，PTS发生率为8.9%，笔者认为此与以下几点有关：对于急性期病例，本研究因例数较少，可能会有统计学上的偏差。但我们的经验是：病史均≤7 d的下肢DVT患者，施行导管溶栓时血栓容易溶解；尿激酶的溶栓时间和剂量需充分，以保证血栓基本溶解；溶栓后存在IVCS者可植入支架。对于慢性静脉高压患者，支架闭塞的原因除手术失败、肿瘤浸润等原因外，口服抗凝药（如华法林）抗凝时间要充足，认为可能需2年以上。另是否存在华法林抵抗或不敏感，是否存在高同型半胱氨酸血症、蛋白C或S的缺乏等易栓症，是否可用达比加群或利伐沙班等替换华法林行抗凝治疗等，还需以后进一步研究。

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（本文编辑：吴彬）

A retrospective analysis of endovascular interventional treatment for 45 cases of iliac vein compression syndrome

HUANG Chongqing1， YU Guanfeng1， HUANG Jingyong1， JIN Hao2. 1.Department of Vascular

Objective: To investigate the clinical effect of endovascular interventional treatment for iliac vein compression syndrome （IVCS）. Methods: The data of 45 patients with IVCS， underwent interventional treatment from April 2008 to April 2015 in our hospital， were analyzed retrospectively. Among these patients， 38 cases complicated with lower extremity varicose veins， underwent stenting in 37 cases and iliac venous balloon dilation in 1 case. Complicated with post-thrombotic syndrome （PTS） in 6 cases， underwent stenting in 5 cases and iliac venous balloon dilation in 1 case. Complicated with acute deep venous thrombosis （DVT） in 3 cases，underwent catheter directed thrombolysis （CDT） and then stenting in 2 cases， underwent CDT with balloon dilatation in 1 case. All the stents were self-expanding stent. The stenosis rate of iliac vein and the perimeter difference between the suffered limb and healthy one were measured before and after operation. The patients were followed up with Duplex ultrasound in 1-， 3-， 6-month， 1-， and 2- year postoperatively， respectively. Results: A total of 47 stents were placed in 45 patients. The diameter and the length of stent was 6 to 14 mm （mean 12.7±2.7 mm）and 40-200 mm （mean 64.3±39.4 mm）， respectively. CDT after inferior vena cava filtration in 3 cases with DVT，using urokinase with a dose of 240 to 480 （mean 400±138.6） million U for 4 to 8 （mean 6.7） days， without the recurrence of pulmonary embolism. The difference of iliac venous stenosis was statistically significant ［89.8%±8.2% （70.0%-100.0%） vs 4.0%±12.1% （0-70.0%）， P＜0.01］. Perimeter differences of thigh and calf between the suffered limb and healthy one were significant before and after operation， too （P＜0.001）. The patency rates of 1-， 3-，6- months， 1- and 2- year were 95.5%， 93.2%， 93.2%， 90.6% and 90.6%， respectively. Four patients （8.9%） suffered minor bleeding at puncture site and were treated with compression successfully. The only 1 patients （2.2%）underwent stenting of right iliac vein， complicated migration stent to the right ventricle， and arrested by Amplatz Goose Neck Snare and Kit， successfully. The incidence of PTS was 8.9% （4/45） during the follow-up of 1 to 24 （mean 16.8） months， caused by iliac venous occlusion in different periods. Conclusion: Interventional therapy for patients of IVCS is safe and effective. It is satisfactory of stent placement for IVCS.

iliac vein compression syndrome； deep vein thrombosis； stent； catheter directed thrombolysis

R543.6

B DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.12.011Surgery， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015； 2.Transplantation Center， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015

2015-06-05

浙江省自然科学基金资助项目（LQ13H100003）。

黄崇青（1983-），男，浙江温州人，讲师，博士。

黄景勇，副主任医师，Email：wzhjy96@yahoo.com.cn。