微型钢板置入术安全区的确定及其治疗桡骨颈骨折的临床疗效

郭家全，李 玲，郭振中，索 赛，褚会军，牛志强

(冀中能源峰峰集团总医院，河北邯郸，056200)

桡骨颈骨折是临床上较常见的一种关节内骨折，桡骨颈骨折后会导致肘关节不稳，旋转受限［1］。目前临床对于大多数桡骨颈骨折应用克氏针固定法治疗，术后石膏固定，然而克氏针固定后有出现部分骨折断端移位，术后关节僵硬等现象。近年来随着骨折理论的创新，国内出现微型钢板固定桡骨颈骨折的报道，使骨折固定稳定，避免术后移位，可早期行适度功能锻炼，防止关节僵硬，效果显著［2－3］。然而随着该技术的推广，出现了术后前臂旋转范围缩小的情况，从而阻挡前臂旋转，因此在植入微型钢板时如何选择安全区域，以使术后患者前臂功能得到良好恢复至关重要。但目前对于微型钢板植入位置的研究未见报道。本文应用微型锁定钢板固定桡骨颈骨折，通过研究上尺桡关节解剖结构，找出钢板植入安全区域，术后复查前臂旋转及肘关节屈伸，检验此安全区域在桡骨颈骨折的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年11月—2014年11月本院收治的32例桡骨颈骨折，其中应用克氏针固定法治疗17例，应用微型钢板治疗15例。克氏针组男10例，女7例，年龄6～27岁，平均年龄(16.6±3.5)岁。按O＇Brien成角分型:轻度7例，中度7例，重度3例。微型钢板组男8例，女7例，年龄7～29岁，平均年龄(17.3±5.1)岁。按 O'Brien成角分型:轻度5例，中度8例，重度2例。骨折类型:骨折线呈斜型或横断型，桡骨小头向前外成角移位，肘部肿胀，其中合并肱骨内髁骨折4例，合并桡神经深支损伤5例，合并内侧副韧带损伤5例。2组患者均为新鲜骨折。致伤原因:摔伤8例，重物砸伤10例，交通事故伤8例，高处坠落伤6例。2组患者在年龄、性别、骨折程度、骨折类型等一般资料的差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 处理方法

克氏针组行克氏针复位固定法治疗，患者进行臂丛麻醉，应用气囊止血，于患者肘后外侧切口，充分暴露出肱桡关节囊及旋后肌，尽量避开桡神经深支以免造成损伤，切开环状韧带及部分旋后肌，即可充分暴露桡骨头与桡骨颈。骨折复位的同时保持关节面的平整，骨折复位后用2～3枚克氏针固定骨折端。微型钢板组行微型钢板的内固定，同样进行臂丛麻醉及气囊止血，取桡骨颈后外侧切口，显露出骨折端，同时保护近侧端骨膜以防损伤，充分暴露远侧端，有利于直视下复位。在置入钢板前明确安全区位置，研究上尺桡关节解剖结构，采取在保持骨折端解剖复位的情况下，将前臂极度旋后，在桡骨头与尺骨迹的后外侧交界处骨折端画一标志线，此线作为安全区的后缘。标识出上尺桡关节在动态旋转时接触面最大范围，找出不接触区域，定为安全区域，在此区域内放置钢板。将钢板进行螺钉固定，骨折复位后旋转患肢以检查复位效果，确定复位理想后，将切口缝合，常规进行引流处理。手术中无需修复环状韧带，待骨折愈合后拆除钢板螺丝钉时根据桡骨头稳定情况再决定是否修复韧带。术后将骨折复位部位用石膏托固定，24 h后拔除胶片引流，开始功能锻炼，3周后根据患者的恢复情况进行正常适度的关节屈伸运动，防止关节僵硬，促进骨折愈合。

1.3 评价标准

根据肘关节功能评价法(JOA)分别从疼痛、功能、活动度、关节动摇性、畸形五个方面评估肘关节的功能恢复状况。JOA评分总分100分，其中疼痛占30分，分轻度，中度，重度。功能占20分，包括日常动作和肌力。活动度占30分，包括屈伸活动度和旋转度，关节动摇性占10分，畸形占10分。总分95～100为优，80～94为良，60～79为中，0～59为差。

2 结果

本组手术时间50～70 min，平均时间(65.3±5.8)min。15例患者术后均获骨性愈合，经X线片检查骨折部位恢复良好，无神经损伤、切口感染和畸形愈合等并发症的出现，所有病例肘关节屈伸活动正常，无关节运动受限。根据肘关节功能评分(JOA)，各项得分见表1，微型钢板组的肘关节总分显著高于克氏针组，差异有统计学意义(P＜0.05)，显示微型钢板组术后关节功能恢复良好。微型钢板组优9例，良5例，中1例，优良率93.33%;克氏针组优5例，良7例，中4例，差1例，优良率70.58%。微型钢板组患者优良率高于克氏针组，显示钢板内固定治疗具有较好的临床效果，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组患者肘关节功能评分的比较

对患者术后的肘关节屈曲及前臂旋前、前臂旋后指标进行检测，结果显示微型钢板组肘关节屈曲度平均(138.6 ±12.7)°，前臂旋前和旋后平均(81.5 ±9.6)°和(79.6 ±3.8)°。微型钢板组的肘关节活动度均显著大于克氏针组(P＜0.05)，显示微型钢板固定术中明确钢板植入的安全区域，有助于患者术后关节功能的恢复，能有效避免术后前臂旋转障碍。见表2。

表2 2组患者在肘关节活动范围的功能评价

3 讨论

针对桡骨颈骨折，常采用的手术方法有保守治疗(石膏制动)，克氏针复位固定，弹性髓内针固定或桡骨头切除术［4］。Vocke 等［5］研究显示若患者桡骨颈骨折成角小于50°，通过保守治疗即可恢复到良好的肘关节功能。但克氏针固定复位后没有提供稳定的支持，会导致再次移位，术后限制活动有导致关节僵直的风险［6－7］。弹性髓内针固定手术操作复杂，固定不稳定，术后不能进行早期功能锻炼，易导致关节僵直［8－9］。桡骨头切除后破坏肘关节稳定性，导致肘关节不稳，活动无力［10］。尽管通过以上手术方法能够复位大部分的骨折，但鉴于以上存在这些问题，使得患者预后不佳，影响生活质量。

近年来随着对桡骨头在保持肘关节和前臂稳定性方面重要性的逐步认识，对骨折进行内固定的技术及内置物材料改进，出现了针对桡骨颈骨折治疗的微型钢板，国内已逐渐在临床推广，微型钢板内固定有效的缩小骨折块进行复位，首先对较小的骨折块进行复位，然后用较大骨折块的复位来稳定小骨折块，微型钢板体态轻薄，能够较好的拟合骨折角度进行固定，从而最大程度地恢复桡骨头的原始形态，促进了关节功能的恢复［11］。但随着该技术的应用，临床上出现了一些患者术后前臂旋转功能受限，考虑为钢板植入上尺桡关节活动时相接触关节面上，从而阻挡前臂旋转。因为桡骨头是圆形关节面，活动时关节面旋转，若钢板植入位置不适会影响上尺桡关节活动范围，影响前臂旋转活动［12］。但对于该技术如何明确钢板植入，植入安全区域如何确定未见报道，该研究根据桡骨解剖及旋转活动时解剖特征研究解决钢板植入的安全区域，避免术后影响前臂旋转，使肘关节功能恢复到最佳状态。

目前关于上尺桡关节解剖研究已有大量科研资料，为寻找桡骨颈骨折植入钢板安全区域提供技术支持。安全区为钢板置入该区后不影响尺桡关节活动的范围，此外安全区还应具备对周围神经和血运损伤较小的特点，有文献报道桡骨头适于放置内固定物的非关节部分(安全区)，大致位于通过确诊找到的桡骨颈突和lister's结节间90度角范围，故钢板近端宽度不应超过桡骨头周径的1/4。但是该解剖定位法在手术过程中因软组织遮挡，不易应用。很多术者根据经验放置钢板，固定后被动活动前臂来检测钢板位置是否满意。但往往钢板不能完全位于安全区，减小前臂旋转活动范围。若钢板位置差，重新放置固定物会导致骨质破坏，降低固定强度，增加血运破坏，因此在置入钢板前明确安全区位置很重要。Smith and Hotchkiss［13］将安全区域(safe zone)定义为桡骨头上105°～120°不参与上尺桡关节构成的区域，微型钢板放置在这个位置，不会影响前臂的旋转活动。

本研究显示在微型钢板置入术中明确安全区域，有助于提高术后前臂功能的恢复和肘关节灵活度。但本组病例数较少，有待扩大样本以及更长远的随访进一步观察临床效果。

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