不同剂量右美托咪定对骨科下肢手术止血带反应的影响

胡 远，何文胜，李 侠

(安徽省合肥市第二人民医院麻醉科，安徽合肥，230011)

止血带被广泛应用于四肢手术以减少出血，并为手术者提供了清晰的手术视野。然而，长时间止血带压迫会引起患者血流动力学波动，甚至会出现烦躁不安、疼痛难忍等不适。既往研究［1］表明，静脉注射α肾上腺素受体激动剂可乐定能有效降低止血带充气期间试验组患者MAP和血浆儿茶酚胺浓度。右美托咪定(DEX)是抑制高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有抗交感、镇静和镇痛作用，能降低应激反应，减少炎性因子释放，并能有效抑制全麻下止血带反应［2］。本研究拟探讨不同剂量DEX对连续硬膜外麻醉下骨科手术止血带反应的影响，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

经本院伦理委员会批准并由患者及家属知情同意，选择骨科下肢择期手术患者40例，年龄20～60岁，体质量50～76 kg，ASAⅠ ～Ⅱ级，术前无明显心、肝、肾功能异常及内分泌系统疾病，无硬膜外麻醉禁忌。采用随机数字表法将患者均分为2组:D1组(DEX 1 μg/kg)和 D2组(DEX 0.5 μg/kg)。

1.2 麻醉方法

所有患者入手术室后开放静脉，输注乳酸钠林格氏液10 mL/(kg·h)。面罩吸氧4 L/min。监测无创平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。所有患者均采用连续硬膜外麻醉，经L2～3穿刺成功，向头端置入硬膜外导管3.5～4 cm，分次注入1.6%利多卡因将麻醉平面控制于T8～10，采用0.75% 罗哌卡因维持麻醉。待麻醉效果确切后，D1组和D2组分别静脉 15 min恒速输注 DEX 1 μg/kg和0.5 μg/kg，之后维持量为 0.5 μg/(kg· h)。DEX输注完成后行下肢驱血上止血带并充气。当SpO2低于95%，视为呼吸抑制，立即手控面罩给氧。术中若出现MAP低于或高于麻醉前30%，分别静脉注射麻黄碱5 mg或乌拉地尔10 mg;若出现HR低于50次/min或高于90次/min，则分别静脉注射阿托品 0.25 mg或艾司洛尔0.4 mg/kg。以上血管活性药物根据情况可重复使用。

1.3 观察指标

记录给药前(T0)、止血带充气前(T1)、充气后30 min(T2)、充气后60 min(T3)，以及松止血带后1 min(T4)患者的 MAP、HR、SpO2，以及呼吸抑制、疼痛、烦躁等不良反应发生情况。记录各组患者使用麻黄碱、乌拉地尔、阿托品及艾司洛尔的次数。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，同组各时间点数据比较采用重复测量数据方差分析，两两比较采用LSD法;同时间点不同组及两组清醒时间比较采用两个独立样本t检验。计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者的年龄、身高、体质量、性别构成比、ASA分级和上止血带时间无显著差异(P＞0.05)。T1时，与 D2组比较，D1组 MAP 升高(P ＜0.01);与 T0时比较，T4时 MAP下降(P＜0.01)，T1～4时 HR 下降。见表 1。2 组患者均无呼吸抑制、疼痛和烦躁等不良反应发生。D1组有6例患者在松止血带后使用了麻黄碱，5例术中使用了阿托品;D2组有1例患者在松止血带后使用了麻黄碱，1例术中使用了阿托品。

表1 2组患者不同时间点MAP、HR的变化

3 讨论

为减少手术出血，方便手术操作，骨科下肢手术常常需要使用止血带［3］。近年来，为缓解止血带反应，临床上常采用静脉注射DEX负荷剂量0.5 ～ 1 μg/kg，并取得了良好效果［4－6］。本研究发现，静脉注射 DEX 0.5 μg/kg，之后持续输注0.5 μg/(kg·h)可有效抑制硬膜外麻醉下骨科下肢止血带反应，且不良反应发生率低。

目前止血带所引起的疼痛、血压升高等不良反应发生的机制尚不明确，有学者认为与患者交感神经系统的兴奋有相关性［7］。DEX作为新型的、高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、催眠、镇痛、抑制交感活性及无呼吸抑制等药理特性。它能够有效抑制手术期间的交感神经系统兴奋，抑制各种不良反应的发生。本研究中，两种剂量的DEX均能有效抑制患者止血带不良反应，即验证了其以上特性。

静脉注射DEX可发生心动过缓和低血压［8］。本研究中，D1组有6例患者在松止血带后使用了麻黄碱，5例术中使用了阿托品;D2组有1例患者在松止血带后使用了麻黄碱，1例术中使用了阿托品。这说明使用DEX后发生低血压和心动过缓呈一定的剂量依赖性［9－10］。静脉给予负荷剂量DEX 1 μg/kg后患者MAP明显升高，是因DEX剂量较大，引起外周血管收缩，血管阻力增加［11－12］。临床中，在达到满意效果的前提下应尽量减少DEX的负荷剂量［13］。

综上所述，静脉注射 DEX 0.5 μg/kg，之后持续输注0.5 μg/(kg·h)，可有效抑制硬膜外麻醉下骨科下肢手术患者的止血带反应，且不良反应发生率低。

［1］ Zalunardo M P，Serafino D，Szelloe P，et al.Preoperative clonidine blunts hyperadrenergic and hyperdynamic responses to prolonged tourniquet pressure during general anesthesia［J］.Anesth Analg，2002，94(3):615.

［2］ Lu Y，Zhang Y，Dong C S，et al.Preoperative dexmedetomidine prevents tourniquet－induced hypertension in orthopedic operation during general anesthesia［J］.Kaohsing J Med Sci，2013，29(5):271.

［3］ 许海，曾松旺，黄凯.关节镜下25例半月板损伤的治疗初步分析［J］.安徽卫生职业技术学院学报，2014，19(1):19.

［4］ 李正钢，吴秀英，孙震.右美托咪定用于腰－硬联合麻醉下下肢止血带手术效果［J］.临床麻醉学杂志，2014，30(9):914.

［5］ 陈欣予.不同剂量右美托咪定用于椎管内麻醉关节镜手术的镇静效果观察［J］.福建医药杂志，2013，35(6):87.

［6］ 李永华，陈巍，羊黎晔，等.右美托咪定抑制全麻下止血带相关反应的临床研究［J］.临床麻醉学杂志，2014，30(2):118.

［7］ Zalunardo M P，Serafino P，Szelloe P，et al.Preoperative clonidine blunts hyperadrenergic and hyperdynamic responses to prolonged tourniquet pressure during general anesthesia［J］.Anesth Analg，2002，94(3):615.

［8］ Tan JA，Ho KM.Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients:a meta－analysis［J］.Intensive Care Med，2010，36(6):926.

［9］ 边冬梅，王晓娟，倪秀梅，等.急性高容量血液稀释联合右美托咪啶、硝酸甘油控制性降压在脊柱侧弯矫正术中的应用［J］.实用临床医药杂志，2013，17(5):36.

［10］ 刘青.右美托咪定在机械通气患者中的应用与护理［J］.实用临床医药杂志，2012，16(10):27.

［11］ 吴明浩，钱燕宁，李翔，等.不同速率输注右美托咪定预防腰麻后寒战的疗效观察［J］.实用临床医药杂志，2013，17(13):37.

［12］ 廖兴志，吴文华，周脉涛.右美托咪定在小儿围手术期的应用进展［J］.海南医学院学报，2011，17(11):1588.

［13］ Bekker A Y，Basile J，Gold M，et al.Dexmedetomidine for awake carotid endarterectomy:efficacy，hemodynamic profile，and side effects［J］.J Neurosurg.Anesthesiol，2004，16(2):126.