宫颈癌腹膜后淋巴结转移的调强适形放疗的临床疗效研究

栾朝辉 田春香 刘淑美 王志美

[摘要] 目的 探讨宫颈癌腹膜后淋巴结转移的调强适形放疗的临床疗效。方法 整群选取于2012年1月—2013年3月该院妇科收治的78例宫颈癌腹膜后淋巴结转移患者为研究对象。根据患者及家属意愿选择放疗方式，其中40例接受常规放疗的患者为对照组，接受调强适形放疗的38例患者为研究组对象。对照组患者采用常规放疗法，研究组患者采用调强适形放疗法，两组患者均在放疗后接受紫杉醇+铂类的全身化疗，化疗时间为3～6个治疗周期。治疗结束后于0.6～3年内进行随访，比较两组患者的临床疗效以及放疗后不良反应的发生情况。 结果 治疗结束后于0.6～3年内进行随访，随访率为100%。对照组，总治疗有效率为35.0%。研究组总治疗有效率为79.0%。与对照组相比，研究组患者的治疗有效率显著较高，P<0.05。对照组总不良反应发生率为85.0%；研究组总不良反应发生率为28.9%。与对照组相比，研究组不良反应发生率明显降低，P<0.05。结论 应用调强适形放疗能够进一步提高肿瘤内剂量，降低正常组织的剂量，提高疗效，降低并发症，值得临床推广应用。

[关键词] 宫颈癌；腹膜；淋巴结；调强适形放疗

[中图分类号] R733 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）08（c）-0073-03

Clinical Efficacy of Intensity Modulated Radiotherapy in Treatment of Retroperitoneal Lymph Node Metastasis in Patients with Cervical Cancer

LUAN Zhao-hui1， TIAN Chun-xiang2， LIU Shu-mei1， WANG Zhi-mei1

1.Department of Gynecologic Oncology， Tumor Hospital of Shandong Province， Qingdao， Shandong Province， 266042 China；2. Department of Radiation Physics， Tumor Hospital of Shandong Province， Qingdao， Shandong Province， 266042 China

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of intensity modulated radiotherapy in the treatment of cervical cancer patients with retroperitoneal lymph node metastasis. Methods 78 cervical cancer patients with retroperitoneal lymph node metastasis admitted to the Department of Gynecologic Oncology of our hospital were selected as the research group and divided， according to radiation methods chosen by patients and their family members， into control group in which the 40 patients underwent conventional radiotherapy， and study group in which the 38 patients were given intensity modulated radiotherapy. After radiotherapy， all the patients were given 3-6 treatment cycles of combined systemic chemotherapy of paclitaxel and platinum and 0.6-3 years follow-up. We compared the clinical effects and adverse reactions between the two groups. Results All the patients experienced a 0.6-3 years follow-up after treatment， which showed that the total effective rate was higher and the adverse reaction rate lower in the study group than in the control group with statistically significant differences， respectively 79.0% vs 35.0% and 28.9% vs 85.0%， P<0.05. Conclusion Intensity modulated radiotherapy， in the treatment of cervical cancer patients with retroperitoneal lymph node metastasis， has dosimetric advantage which can improve the treatment effect and reduce adverse reaction， therefore it is worthy of promotion in clinical practice.

[Key words] Cervical cancer； Peritoneum； Lymph node； Intensity modulated radiotherapy

对于早期浸润性宫颈癌主要是采用放射性治疗，然而，放疗后仍有患者会出现腹膜后淋巴结的转移，且有研究表明，患者的临床分期级别越高，出现腹膜后淋巴结转移的概率越大[1-3]。患者出现淋巴结转移后，会使得治疗更加困难，全身化疗以及放疗的结果均不理想，使得无法进行连续治疗，从而导致治疗失败。因此，调强适形放疗作为一种可以保持照射野的形状与靶区的形状一致的技术，已在治疗外形不规则肿瘤上得到一定的临床应用[4]。该研究整群选取于2012年1月—2013年3月该院收治的78例宫颈癌腹膜后淋巴结转移患者为研究对象，探讨了调强适形放疗治疗宫颈癌腹膜后淋巴结转移的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取于2012年1月—2013年3月该院妇科收治的78例宫颈癌腹膜后淋巴结转移患者为研究对象。根据患者及家属医院选择放疗方式，其中40例接受常规放疗的患者为对照组，接受调强适形放疗的38例患者为研究组对象。对照组患者年龄为47～71岁，平均年龄为（56.2±5.7）岁。患者的腹膜后淋巴结转移的确诊时间为初次治疗后的3～33个月，平均确诊时间为初次治疗后（13.6±6.8）个月。研究组患者年龄为46～69岁，平均年龄为（54.9±6.1）岁，患者的腹膜后淋巴结转移的确诊时间为初次治疗后的3～30个月，平均确诊时间为初次治疗后（13.1±6.5）个月。所有患者切均经CT或者MRI或者PET-CT检查确诊。因此，两组患者在平均年龄、平均确诊时间以及组织病理学检查结果等方面差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者采用常规放疗法，研究组患者采用调强适形放疗法，两组患者均在放疗后接受紫杉醇+铂类的全身化疗，化疗时间为3个治疗周期。治疗结束后于0.6～3年内进行随访，比较两组患者的临床疗效以及放疗后不良反应的发生情况。

1.2.1 常规放疗法 采用常规的治疗分割方案，分为全盆腔外照射、盆腔四野照射和腔内治疗照射。全盆腔外照射，每周接受5次照射，180 cGy/次，共照射3周；盆腔四野照射：每周接受4次照射，180 cGy/次，共照射2周；腔内治疗照射，阴道管与宫腔管同时接受治疗，1次/周，5～10 Gy/次。

1.2.2 调强适形放疗法 使患者平躺于定位负压垫上，待患者平躺舒适后，抽空负压垫并对患者的定位点进行标记。患者保持平静呼吸，CT进行扫描，然后将扫描图传至三维治疗系统仪上，对计划治疗靶区进行勾画，通过剂量-体积直方图（DVH）优化治疗方案，确保95%以上的治疗剂量包括所勾画出的计划治疗靶区。患者每周接受1～5次的照射，剂量为180～200 cGy/次，

1.3 疗效评价标准

所有患者于治疗后的3个月接受CT或MRI的复查，以进行疗效评价。根据WHO肿瘤疗效评价标准将疗效分为完全缓解、部分缓解、无效以及进展。完全缓解（CR）：肿瘤病灶完全消失，并维持消失状态4周以上；部分缓解（PR）：肿瘤病灶的最大径与其最大垂直径的乘积较最初减少了50%以上；无变化（NC）：肿瘤病灶的最大径与其最大垂直径的乘积较最初减少了50%以下，或者增大了25%以下，但是未见新病灶；进展（PD）：肿瘤病灶的最大径与其最大垂直径的乘积较最初增大了25%以上，或者可见新病灶。

1.4 不良反应评价标准

所有患者的不良反应评价标准遵循RTOG急性放射损伤分级标准。

1.5 统计方法

该研究采用SPSS 17.0统计学软件包对数据进行分析统计。计量资料采用（x±s）的形式表示，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的随访情况

治疗结束后于0.6～3年内进行随访，随访率为100%。

2.2 两组患者临床疗效结果分析

对照组，40例，CR者7例，PR者7例，NC者18例，PD者6例，总治疗有效率为35.0%。研究组，38例，CR者15例，PR者15例，NC者7例，PD者1例，总治疗有效率为79.0%。与对照组相比，研究组患者的治疗有效率显著较高，P<0.05。见表1。（总有效率=（CR+PR）/总例数）

表1 两组患者临床疗效结果分析[n（%）]

注：与对照组相比，*P<0.05，差异有统计学意义。

2.3 两组患者出现不良反应的情况分析

对照组，40例，出现消化道不良反应27例，骨髓抑制7例，总不良反应发生率为85.0%；研究组，38例，出现消化道不良反应11例，无骨髓抑制现象发生，总不良反应发生率为28.9%。与对照组相比，研究组不良反应发生率明显降低，P<0.05。见表2。

表2 两组患者出现不良反应的情况分析[n（%）]

注：与对照组相比，*P<0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

调强适形放射治疗就是一种较为理想的放疗技术，实现了肿瘤病灶内剂量最高，而周围正常组织尽量少受照射。该技术采用多野等中心技术，在每个照射野内分为许多子野，子野的照射强度是不一样的，其靶区剂量适形性更好。

然而，调强适形放射治疗的实施是一个非常严格、规范的过程。明确诊断和综合评价患者是第一步。患者固定后在放疗专用CT模拟机上定位扫描，在三维治疗计划系统中调出CT图像，系统对定位标记自动探测并完成治疗部位坐标系的建立，由经验丰富的放疗科医生逐层勾画靶区和危及器官，由物理师根据医嘱设计放射治疗计划。放疗计划设计后还要进行优化和评价，选出最佳可行方案。此外，由于宫颈和宫体等靶区的形变及位移变化较大，很可能会有靶区脱漏和严重的放疗不良反应的发生，因此，我们还需时刻关注靶区及内部器官的运动问题。只有经过多次位置验证和剂量验证均无误后，最后再由经验丰富的技术员实施精确治疗。

对于不规则形靶区或靶区附近有重要组织器官需要保护的病例，调强适形放射治疗比三维适形放疗有更好的优势，不仅具有更好的剂量优势，同时还可减少不良反应发生情况[5-7]。陈真云等对三维适形和调强放疗治疗妇科恶性肿瘤腹膜后淋巴结转移情况进行分析研究，结果显示，经三维适形放疗和调强放疗后，患者疼痛等症状基本消失，肿块也明显消退，治疗总有效率为80%，治疗过程中仅出现轻微的消化道和骨髓抑制反应[8]。该研究结果表明，研究组总治疗有效率为79.0%明显高于对照组的总治疗有效率35.0% （P<0.05）；且研究组总不良反应发生率为28.9%明显低于对照组的总不良反应发生率85.0%（P<0.05）。杨杰等报道结果亦提示调强适形放射治疗对宫颈癌术后患者放射治疗具有明显的剂量学优势，不良反应发生率明显较低，与该研究报道结果基本一致[9]。因此，调强适形放疗法治疗宫颈癌后腹膜后淋巴结转移近期具有较好的临床疗效，且不良反应轻微，不会因严重不良反应而终止放疗。结果亦说明调强放疗技术在治疗宫颈癌后腹膜后淋巴结转移时，具有较高的计量优势，可有效控制放疗的有效率，使得病人症状得到缓解。同时，该技术还具有较高的定位精确性，从而降低了放疗对于正常胃肠功能的不良影响。但是，由于该研究病例数及随访时间有限，因此，为进一步明确调强适形放疗技术在治疗宫颈癌腹膜后淋巴结转移的确切疗效，仍需对更多的临床病例进行研究，并进一步延长随访时间，以探讨该技术的远期疗效。

总之，应用调强适形放疗能够进一步提高肿瘤内剂量，降低正常组织的剂量，提高疗效，降低并发症，值得临床推广应用。

[参考文献]

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[6] 刘美莲，赵博，陈秋秋，等.宫颈癌术后调强放射治疗的计量学研究[J].华夏医学， 2014，27（6）：36-40.

[7] 王余明.用调强适形放射治疗与常规放射治疗宫颈癌的疗效对比[J].当代医学论丛， 2014，12（19）：231-232.

[8] 陈真云，盛修贵，秦中平，等.子宫颈癌术后淋巴结转移同步加量调强放射治疗的临床观察[J].中华肿瘤防治杂志，2013，20（3）：226-230.

[9] 杨杰，张泽高，古丽米拉木·艾热提，等.调强适形放射治疗对宫颈癌术后患者放射治疗剂量学优势的探讨[J].中国肿瘤临床与康复，2013，20（6）：558-561.

（收稿日期：2015-05-20）