微创空心螺钉治疗跟骨骨折48例

罗福昌，邱华文，王一民，黄醒中

（广东医学院附属福田医院，广东　深圳　518033）

微创空心螺钉治疗跟骨骨折48例

罗福昌，邱华文，王一民，黄醒中

（广东医学院附属福田医院，广东深圳518033）

［目的］观察微创空心螺钉治疗跟骨骨折的疗效。［方法］对48例跟骨骨折患者采用经皮微创空心螺钉内固定方法治疗，术后3 d主动行非负重功能锻炼，术后6周根据实际情况行负重功能锻炼。［结果］骨折愈合时间6～12周，平均愈合时间9周。48例均获随访，时间6～12个月，平均9个月，无术后感染、伤口皮肤坏死者。采用美国足踝外科协会踝与后足评分系统评分，优35例，良9例，差4例，优良率达91.7%。［结论］微创空心螺钉治疗跟骨骨折具有创伤小、固定可靠、感染率低、切口皮肤不容易坏死等优点，适用于SandersⅡ型骨折，Essex-LoprestiⅡ型Ⅰ度、Ⅱ度骨折；对于Essex-LoprestiⅡ型Ⅰ度骨折尤为适合。

跟骨骨折；空心螺钉；微创；手术

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约占全身骨折的2%，跟骨骨折常常导致跟骨宽度增加、长度缩短、距下关节不平，治疗不得当易出现外观畸形、穿鞋困难、行走疼痛等后遗症。2010年6月至2013年6月，我院创伤骨科采用经皮微创空心螺钉治疗跟骨骨折48例，取得较好疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组48例，男39例，女9例；年龄21～54岁，平均32.7岁；致伤原因：高处坠落伤33例，道路交通伤15例；左侧18例，右侧30例；均为闭合性骨折。Sanders分型方法是按CT冠状位和轴位的表现，根据后关节面骨折的情况，将跟骨关节内骨折分为Ⅰ～Ⅳ型。按Sanders分型［1］：SandersⅡ型骨折42例，Ⅲ型骨折4例，Ⅳ型骨折2例。Essex-Lopresti分型根据X线片上骨折是否累及距下关节，分为Ⅰ型和Ⅱ型，又根据骨折移位程度，将关节内骨折分为Ⅰ～Ⅲ度［2］。本组均属Ⅱ型，Ⅰ度32例，Ⅱ度11例，Ⅲ度5例。患者手术时间为伤后3～10 d。

1.2手术方法本组均采用经皮微创空心螺钉内固定方法治疗。患者采用连续硬膜外麻醉，取俯卧位，患足垫高。首先，纠正压缩骨折。用1根直径为3.5 mm斯氏针横穿跟骨结节，做纵向牵引。助手做纵向牵引，恢复跟骨的长度。然后，从跟骨结节上方内外侧沿跟骨长轴分别钻入直径为3.5 mm的斯氏针1枚。行骨折撬拔，同时跖屈足部，恢复跟骨Bohler’s角，助手挤压跟骨内外两侧，恢复跟骨的宽度和矫正跟骨的侧方移位。最后，分别打入多枚导针临时固定。用C臂X线机透视骨折复位满意后，分别经皮沿导针置入空心螺钉。术后一般无需使用抗生素，术后3 d主动行非负重踝关节屈伸及各趾屈伸训练。术后6周拍跟骨X线片，根据实际情况行负重功能锻炼。

2　结果

本组病例均获随访，时间6～12个月，平均9个月，无术后感染、伤口皮肤坏死者。术后均定期复查X线，愈合时间6～12周，平均愈合时间9周。末次随访Gissane’s角为136.28°± 8.44°，Bohler’s角为28.33°±5.24°，重建的距下关节面除SandersⅣ型骨折2例、SandersⅢ型骨折1例移位外，其他复位良好，跟骨高度、宽度与健侧相比无明显异常。采用美国足踝外科协会（american orthopaedic foot&ankle society，AOFAS）踝与后足评分系统［3］进行评分，该评分包括疼痛、功能、对线三方面，满分为100分，优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：＜50分。结果本组病例优35例，良9例，差4例，优良率达91.7%。典型病例（男性患者，左跟骨骨折）术前术后X线表现见图1～3。

图1　术前后关节面塌陷

图2　术后后关节面恢复正常

图3　术后跟骨宽度恢复正常

3　讨论

跟骨骨折是足部常见的骨折，多为高处坠落伤导致，约占所有跗骨骨折的60%［4-5］。跟骨骨折会导致以下问题：跟骨骨折移位造成距下关节面，特别是后关节面不平（约占所有跟骨骨折的75%）［6］，引发创伤性关节炎，走路疼痛。患者跟骨Bohler’s角、Gissane’s角异常，高度、宽度改变，影响负重，影响外观及正常穿鞋，足部功能异常［7］。骨折导致局部肿胀、皮肤坏死及对腓骨肌肌腱造成挤压。手术的原则是要解决上述问题［8］，目前建议对跟骨骨折进行手术治疗的指征是：SandersⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折。跟骨皮肤软组织薄，血运差，骨折后易肿胀，常规手术后易出现伤口皮肤坏死、感染。跟骨骨折较常见的内固定方法是钢板内固定，其最常见的并发症是伤口皮肤坏死、感染、钢板外露及骨髓炎等，是骨科比较棘手的问题［9］。

治疗跟骨骨折常用的固定方法有撬拨石膏外固定和钢板内固定［10-11］，撬拨石膏外固定治疗跟骨骨折其优点为手术材料便宜、手术操作简单、骨折愈合后斯氏针取出容易，但有术后针道感染、石膏固定后影响关节功能锻炼，引发关节僵硬等并发症［12］。钢板固定治疗跟骨骨折优点在于固定牢靠，骨折复位比较直观，缺点在于皮肤容易坏死、钢板外露，并存在损伤小隐静脉、腓肠神经、腓骨肌腱等隐患［13-15］。

相比之下，空心螺钉治疗跟骨骨折则有如下优点：①简便安全：撬拨成功后经皮微创用多根空心螺钉固定骨折，使内固定变得更容易，缩短手术时间，几乎无伤口皮肤坏死的风险；②大大避免了损伤周围血管、神经及肌腱的危险；③牢固稳定：多根空心螺钉固定骨折，可形成立体的固定，可以有效地控制骨折端的移位，使骨折固定稳定；④空心螺钉固定可减少对骨膜血运的破坏和骨膜的损伤，有利于促进骨折愈合和减少固定后骨质疏松的发生；⑤有利于早期功能锻炼。

我们在实践过程中总结手术经验如下：①术前应常规拍摄跟骨侧轴位X线片，行跟骨CT三维重建，了解骨折的类型、骨折分离移位的准确情况。②根据骨折分离移位的情况，决定撬拨斯氏针的位置、深度和方向。③撬拨前先牵引，尽量恢复跟骨的高度。撬拨的目的是复位后关节面，恢复正常的Bohler’s角。④复位后C臂机透视满意后行直径为2.0 mm克氏针临时固定，然后视骨折的类型打入空心螺钉，后关节面有骨折需从外侧打入载距突螺钉，然后从两侧跟骨结节向后关节面方向各打入1枚空心螺钉，钉尖距离后关节面5 mm，然后在跟骨结节上方朝跟骰关节方向分别打入1枚空心螺钉，钉尖不超过关节面。打入空心螺钉的数量以达到牢靠固定为准。粉碎性骨折最好达到三维固定。⑤跟骰关节有骨折的可以用克氏针经皮固定，针尾剪断折弯留在皮下或皮肤外。⑥术后是否行石膏外固定视骨折固定的牢靠程度而定。

笔者认为，微创空心螺钉治疗跟骨骨折，适用于SandersⅡ型骨折，Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅰ度、Ⅱ度骨折，对于Essex-LoprestiⅡ型Ⅰ度骨折尤为适合。对于SandersⅢ型、Essex-LoprestiⅡ型Ⅲ度骨折要慎重，对于SandersⅣ型骨折不适用。据笔者经验，跟骨骨折中的SandersⅢ型、Ⅳ型骨折和Essex-LoprestiⅡ型Ⅲ度骨折用微创空心螺固定会遇到以下问题：①跟骨后关节面无法解剖复位，造成创伤性关节炎，以后走路活动时会疼痛；②对于粉碎性骨折，空心螺钉的支撑作用不如锁定钢板，骨折复位后容易发生再次移位。所以，跟骨骨折中的SandersⅢ型、Ⅳ型骨折和Essex-LoprestiⅡ型Ⅲ度骨折以采用锁定钢板固定治疗为宜。

综上所述，笔者认为，微创空心螺钉治疗跟骨骨折具有创伤小、固定可靠、感染率低、切口皮肤不容易坏死等优点，对于SandersⅡ型骨折，Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅰ度、Ⅱ度骨折尤为适合。

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（编辑刘强）

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2015-04-28