前牙牙周病即刻种植及修复体会

肖剑锐，陈宇轩，兰纲，陈书军，陈双民，耿郁，孔亮

（1.解放军第252医院口腔科河北保定071000；2.解放军第252医院外科河北保定071000；3.第四军医大学口腔医院颌面外科陕西西安710032）

·齿科美容·

前牙牙周病即刻种植及修复体会

肖剑锐1，陈宇轩1，兰纲2，陈书军1，陈双民1，耿郁1，孔亮3

（1.解放军第252医院口腔科河北保定071000；2.解放军第252医院外科河北保定071000；3.第四军医大学口腔医院颌面外科陕西西安710032）

目的：探讨上颌前牙牙周病致牙槽骨吸收、患牙松动、功能丧失而不能保留时即刻种植的临床技巧和不同修复方法的应用时机，评价牙周病牙槽骨吸收情况下即刻种植治疗的效果。方法：2008年1月-2011年1月在我院实施上前牙牙周病即刻种植、固定修复病例30例，即刻种植辅以引导骨再生技术GBR（guided bone regeneration）、Onlay植骨、骨劈开技术及延深植入深度等，修复方式采用粘结固位、螺丝固位等：包括角度基台、个性化制作基台以及过渡义齿牙龈成形、牙冠颈部填加牙龈瓷等美学补偿方式达到修复效果。结果：30例患者种植体稳定、修复效果良好，患者的主观满意度好、X线检查种植体周围骨质稳定、牙龈形态保持良好。结论：牙槽骨吸收的牙周病患者即刻种植只要把握种植时机、种植术式，采取灵活的修复方案是可以达到较理想的治疗效果的。

牙种植；即刻种植；牙周病；种植修复

牙周病是目前牙齿缺失的主要原因之一，上颌前牙的美观和功能对人有着重要的影响。上前牙牙周病导致的牙齿松动、脱落，严重影响患者的生活质量，随着附着丧失、牙槽骨吸收的加重，邻牙的固位和支持力减弱，难以进行传统的固定修复，过去常采用活动义齿修复，随着种植技术和种植材料的完善，采取种植体固位和支持的修复方法，不仅解决了活动修复固位不良的问题，而且在功能和美观上都可以得到很大的改善［1］。但是，牙周病患者牙由于周炎症的存在，缺牙区骨量严重不足、种植体植入过深致冠根比不协调［2］、前牙区美学效果不理想等问题，该类患者进行种植义齿治疗，特别是即刻种植已经成为牙种植学的热点和难点［3-4］，并且上前牙区是主要的美观区域，该部位对种植治疗的要求较高，使得治疗相对复杂。我院自2008年以来，采用不同方法行多例上前牙牙周病患者的即刻种植，进行了总结，希望为该治疗程序的临床应用提供参考。

1　材料和方法

1.1一般资料

选取2008年1月-2011年1月在我院接受牙周病上前牙即刻种植，完成固定修复患者共30例，其中男性22例，女性8例，接受种植体植入时年龄31～56岁，平均43.5岁，病例纳入标准为：上颌切牙垂直向骨吸收严重、松动3度以上、存在较深的牙周袋、邻牙尚有保留价值。患者均知情同意；全身状况良好，可耐受并配合即刻种植；能够保持口腔卫生并定期复诊随访。

1.2种植手术及术式

种植体采用瑞士ITI（Straumann，Switzerland）SLA表面种植体，牙科X线机（Sirona，Germany）。所有病例均采用患牙拔除即刻种植的手术方式，共植入种植体30颗。术中骨增量技术包括引导骨再生技术GBR（guidedbone regeneration）、Onlay植骨、骨劈开技术，延深植入深度等，各术式选择如下（如图1）。

1.2.1单纯GBR技术（植入人工或自体骨粉、盖可吸收胶原膜）：腭侧骨质存在、唇侧有骨吸收或种植体穿通唇侧骨质者，共7例。

1.2.2 Onlay植骨+GBR技术（植入块状自体骨及人工骨粉、盖可吸收胶原膜）：腭侧部分骨质存在、唇侧吸收凹陷明显，伴有或不伴有垂直高度降低者，共8例。

1.2.3骨劈开+GBR技术（牙槽嵴顶垂直劈开、植入人工骨粉、盖可吸收胶原膜）：牙槽嵴高度、宽度均不足，牙槽嵴嵴顶厚度＞3mm，有一定量松质骨存留，共10例。

1.2.4延深植入深度：唇、腭侧及近远中骨质均吸收较多、牙龈质地脆弱而不能减张冠向牵引者，该类病例需增加植入深度，种植体甚至接近鼻底、硬腭，共5例。

所有病例术中均刮除感染肉芽组织，采用T型或角型切口，保证种植体初期稳定和周围充足骨量，唇侧粘骨膜瓣减张，同时冠向移位软组织，严密缝合伤口术后抗菌素预防治疗5～7d。

1.3修复时机及修复方式

患者5～6个月后接受II期手术，术前拍牙片评价骨结合情况。因牙周病患者前牙区软组织退缩严重，而美学要求又较高，术后制作过渡义齿行牙龈塑形，过渡义齿戴3～4周后取模行永久修复。修复方式：粘结固位、螺丝固位；修复基台：直基台、角度基台、螺丝固位基台、个性化制作基台；美学补偿方式：过渡义齿牙龈成形、牙冠颈部加宽+降低与邻牙接触区、牙冠颈部填加牙龈瓷等（如图2）。

1.3.1螺丝固位：龈沟较深，粘结料不易清除、不便于自洁；且种植体长轴偏腭侧，螺丝孔能开口于腭侧者，共13例。

1.3.2粘结固位+直/角度基台：龈沟较浅（牙龈边缘距种植体颈缘＜2mm），便于清洁粘结料者，共8例。

1.3.3粘结固位+个性化基台：龈沟较深，粘结料不易清除、不便于自洁；且种植体长轴偏唇侧，若采用螺丝固位，螺丝孔将开口于唇侧、影响美观者，制作有较高肩台的个性化基台，共6例。

1.3.4牙冠颈部填加牙龈瓷修复：唇侧软组织与邻牙相比退缩严重；过渡义齿牙龈成形+牙冠颈部加宽+降低邻牙接触区也无法弥补美学缺陷的，尤其是牙冠颈部正中牙龈呈角型缺损者，共3例。

1.4修复完成后疗效评价

义齿固定后1、3、9个月，以及随后每1年定期复查、维护，包括口腔卫生宣教及洁治。主要评价项目：包括种植体稳定性、X线影像检查种植体周围骨吸收程度、冠周牙龈健康状况、咬合情况、邻接及食物嵌塞，患者对义齿的舒适度、美观性、咀嚼发音等主观评价等。

2　结果

所有30例患者种植体在术后1～4年内稳定、无松动脱落；1例出现基台螺丝松动；2例出现螺丝固位牙冠松动。均重新旋紧螺丝并适当调咬合后未再出现该症状。除颈部添加牙龈瓷病例美观度稍差外，患者及医生的主观评价咀嚼效能和美观均满意；X线检查种植体周围骨质数相对稳定，所有病例种植体周围骨垂直吸收速率平均都在0.6mm/年以下，随访时间最长者4年吸收平均不超过1.5mm。

种植区域内牙周病处于稳定状态，牙槽骨吸收、牙龈退缩基本处于静止状态：Onlay植骨患者，唇侧植骨区饱满无凹陷性吸收；种植体植入较深位置患者，种植体颈部骨质无进一步吸收；牙龈软组织深度较大且牙冠螺丝固位患者牙龈同样保持健康，卸下牙冠检查可见牙龈袖口形态良好；牙冠邻接区牙龈乳头及冠颈部牙龈退缩程度不明显，不影响软组织美学变化。

图1　种植体颈部暴露，采用GBR技术

图2　种植体唇侧骨缺损较多，onlay植骨+同期种植

图3　牙槽嵴宽度不足，骨劈开

图4　牙周病导致牙槽骨严重吸收，延伸植入深度

图5　过渡义齿牙龈成型与最终修复

图6　腭侧开孔螺丝固位修复

图7　角度基台粘结修复

图8　个性化基台粘结修复

3　讨论

牙周病造成的牙齿严重松动或牙列缺损，往往难以取得满意的治疗效果，尤其是上前牙单颗牙齿牙周病时，是否进行患牙保存治疗在牙种植技术发展的今天，以往传统的观念得以更新，但是该类患牙邻牙牙周情况差、患牙部位美观要求高，成为传统固定修复或活动义齿修复的缺陷，采用种植义齿修复可以弥补这类不足，并且拔牙后即刻种植可以缩短治疗时间。以往即刻种植多数是在外伤、颌骨肿瘤切除后重建整复等情况下实施，主要考虑其口腔环境中对种植体骨结合的感染影响因素相对少。随着即刻种植的应用范围的拓宽，牙周病患者即刻种植也逐渐被医生和患者所接受，该类患者进行即刻种植时需要注意的难点主要集中在以下几个方面：①患者牙周炎症病程长、依从性较差，口腔卫生状况不理想，术前、术中应进行牙周洁治、控制炎症，治疗过程中应结合口腔卫生宣教，彻底改善其牙周健康状况，牙周系统维护始终贯穿整个治疗过程并应一直延续；②X线显示患牙牙槽骨吸收严重，通常意义上应尽可能利用现有颌骨高度和宽度为种植体提供有效支持，局部骨倒凹、骨缺损必须设法运用GBR技术改善，采用以上术式为植骨提供了空间及依靠，保持了新植入骨的稳定，从而提高了种植体骨结合的成功率；③由于牙槽骨降低，牙龈乳头缺乏骨支持而显著退缩，修复后美学效果大打折扣，需通过术中植骨的同时适当增加软组织高度，术后结合过渡义齿或义龈减少黑三角、改善美观效果；④手术设计必须以最终修复方案为重要参考，在保证种植体稳定性的前提下，调整种植体的位置方向，修复考虑失调的冠根比、颌间距离和颌间关系，无论是过渡性修复体还是最终修复体，在承受和传导合力时应尽可能地分散，避免集中，如适当降低合面的牙尖斜度、缩短牙列长度、减小牙弓颊舌径，在咬合咀嚼运动中保持相对稳定，从而有利于种植体周围骨组织吸收的相对长期稳定［5］。

本研究中，通过影像学分析判断牙槽骨密度，从二维方向了解其周围牙槽骨的形态学上的变化［6］：虽然X线表现为牙槽骨垂直或水平骨吸收，针对其拔牙后实行即刻种植，还是选取了牙龈情况良好，没有活动性牙周病的患者，利用新鲜拔牙窝进行即刻种植，以期缩短治疗时间，拔牙窝必须搔刮干净，去净肉芽等炎性组织。术式无论是GBR技术、骨劈开技术、块状植骨等都是保证种植体的稳定性为前提，同时考虑种植体方向及深度，以利于后期修复和美学效果，以减少创伤、尽量简单化为原则［7］。只要是种植体能够被骨质充分包绕，预计种植体方向、深度能够完成最终修复，仅采用单纯GBR技术、骨劈开技术或增加植入深度等术式；只有当牙槽骨状况十分不理想，不论即刻种植还是延期种植都需要较大的骨增量时，才进行自体骨Onlay植骨+同期种植，同时增加牙槽骨厚度及高度，虽然相比较其它方法创伤较大，但是可以增加种植体稳定性、缩短治疗时间、提高了成功率，并有利于后期美学效果，达到预期的理想结果。

图9　过渡义齿牙龈成型后牙龈瓷补充修复

修复类型的选择，因为要考虑前牙区美学因素，种植体颈部牙龈袖口一般要比后牙深，为减少较深的软组织不易清洁这一潜在风险因素，首选牙冠螺丝固位修复，以减少粘结剂不易清除彻底的隐患和利于后期维护；其次，当种植体方向不支持牙冠舌侧开螺丝孔时选择粘结固位，包括应用直基台、角度基台、个性化基台［8］，因为成品基台连接修复体部分的大小和高低可选择种类是有限的，而临床上特别是牙周病患者缺牙间隙的颌龈距离、近远中距等是不同的，本文中个性化基台的应用主要考虑种植体植入位置过深，牙龈袖口软组织距种植体颈部也随之加深的病例，个性化基台主要是使牙冠颈部肩台的位置转移到基台上，而不是种植的颈部，同时还能调整种植植入方向不良带来的修复不利因素；永久修复前都采用过渡义齿［9］进行软组织塑性，引导牙龈弧度及牙龈乳头形态，减少黑三角、增加美观效果。当合间距离大，软硬组织缺损严重，冠根比不协调时，适当增加牙龈瓷，可以改善美观效果。牙周病患者前牙区种植修复，美学问题是国际性难题，目前尚没有简单有效的方法可以推荐［10］，通过改变牙冠形态，多为改变原三角形牙冠为方圆形种植修复牙冠、应用非创伤性贴面改变邻牙形态等，可以关闭牙周病导致出现的黑三角，美学效果会有所改善，但若是单牙缺失，效果受限，除上述各种方法外，进一步的研究是必须的。

4　结论

牙周病造成的牙槽骨吸收、根尖炎症是影响牙种植体植入及行使功能的一个主要因素，牙周病患牙区域拔牙后即刻种植已日渐成为学界认可和主导的方向，只要把握种植时机、种植部位、种植术式及辅助术式，采取灵活多样的修复方案，较理想的治疗效果还是能得到医患双方的认可的。

［1］Horwitz J,Levin L,Gabay E,et al.Immediate restoration of delayed placement of dental implants in patients with treated periodontal disease：1-year results［J］.Int J Oral Maxillofac Implants,2012,27（6）：1569-1575.

［2］Deng F,Zhang H,Zhang H,et al.A comparison of clinical outcomes for implants placed in fresh extraction sockets versus healed sites in periodontally compromised patients：a 1-year follow-up report［J］.Int J Oral Maxillofac Implants, 2010,25（5）：1036-1040.

［3］崔智焕，徐秀英，徐欣.牙周病患者的种植修复现状［J］.中国医药指南，2012，10（4）：69-70.

［4］吴莎莎，刘少丽.定期口腔健康宣教在牙周病患者种植术后护理中的效果评价［J］.中国美容医学，2013，22（22）：2248-2249.

［5］Alfda SA,Attard NJ,David LA.Five-year clinical resultsslllts of immediately loaded dental implants using mandibular overdentures［J］.Int JProsthodont,2009,22（4）：368-373.

［6］黄荣，罗冬元.CBCT在种植体周围炎和牙周炎诊断治疗中的应用研究［J］.中国美容医学，2012，21（12）：88-89.

［7］李德华.简单化原则是口腔种植发展的必然趋势［J］.中华口腔医学杂志，2006，41（3）：151-153.

［8］林海燕，王仁飞，谷志远，等.Procera基台的临床应用研究［J］.口腔颌面修复学杂志，2009，10（2）：88-91.

［9］邸萍，林野，罗佳，等.上颌前牙单牙种植修复中过渡义齿对软组织成型作用的临床研究［J］.北京大学学报（医学版），2012，44（1）：59-64.

［10］林野，邱立新，胡秀莲，等.牙周病患者种植修复的美学问题初探［J］.中国口腔种植学杂志，2010，15（3）：101.

Immediate implantation and follow-up restoration in maxillary anterior tooth with periodontal disease

XIAOJian-rui1，CHENYu-xuan1，LANGang2，CHENShu-jun1，CHENShuang-min1，GENGYu1，KONGLiang3
（1.Department of Stomatology，The 252ndHospital of PLA，Baoding 071000，Hebei，China；2.Department of Surgery，The 252ndHospital of PLA，Baoding 071000，Hebei，China；3.Department of Maxillofacial Surgery，School of Stomatology，The Fourth Military Medicine University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）

Objective To investigate clinical skills about immediate implantation in maxillary anterior tooth with serious periodontal disease and the application of various restorations，so to evaluate the clinical effects of implantation in periodontal disease with bone loss.Methods The study included 30 patients with hopeless maxillary single tooth of periodontal disease from Jan.2008 to Jan.2011.All patients accepted immediate implantation and finished with follow-up restorations.The implantation procure includes GBR，Onlay bone graft，alveolar bone split，deeper insertion and so on.The restoration adopts with adhesive and screw retention，with its abutment and esthetic assistance comprise of angle abutment，custom-made abutment，temporary restoration，gingival contour shaping and gingival porcelain decorating.ResultsAll implants were stable with well osteointegration and restorations and patient satisfaction，the bone resorption was normal under X-ray detection and the gingival contour was fine.ConclusionImmediate implantation in alveolar with periodontal disease and severe bone loss is available if the occasions，the procedures and the flexible restorations are in assurance，and ideal effects can be obtained.

dental implant；immediate implantation；periodontal disease；implants restoration

R782.1 R783

A

1008-6455（2015）10-0060-04

2015-01-15

2015-03-24编辑/何志斌

国家自然科学基金（30900284）

肖剑锐，男，博士，主治医师；研究方向：口腔颌面外科、牙种植学；E-mail：609312475@qq.com