下颌骨外板截骨术并发症的临床分析

刘伟，归来，唐晓军，尹琳，张智勇

（中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院颌面整形外科中心北京100144）

·颌面美容·

下颌骨外板截骨术并发症的临床分析

刘伟，归来，唐晓军，尹琳，张智勇

（中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院颌面整形外科中心北京100144）

目的：探讨下颌骨外板截骨术并发症的发生与预防。方法：回顾性分析1993年4月-2014年4月完成的下颌骨外板截骨术128例患者，总结分析其并发症。结果：术中大出血1例，术后血肿12例，伤口感染2例，下唇麻木66例，均逐渐恢复。无呼吸道梗阻、下颌骨骨折等严重并发症发生。结论：下颌骨外板截骨术是一项较为安全的术式。但应严格把握手术适应证和谨慎操作，预防严重并发症的发生。

下颌骨外板；截骨术；并发症

下颌骨外板截骨术主要应用于：①颅颌面美容外科［1-4］；②作为骨源，用于颅颌面畸形［5-7］、创伤等［8-9］的植骨充填及骨性支架的修复重建。经过学者们不断地探索与发展，这一技术已日趋成熟，它以其特有的优势，在颅颌面外科中有着很大的应用前景。自1993年起，笔者完成下颌骨外板截骨术128例，现报道如下。

1　资料和方法

1.1临床资料

选取1993年4月-2014年4月完成下颌骨外板截骨术患者128例（男48例，女80例），年龄16～42岁，平均28.6岁。其中用于颅颌面美容外科36例，用于颅颌面畸形、创伤等的修复重建92例。

1.2手术方法（如图1）

采用口内入路，显露下颌升支下份、下颌角、下颌体、颏孔及颏神经。用小裂钻于下颌升支下份咬颌平面水平做一截线，截断下颌升支外板，然后沿下颌骨外斜线弧形向下至颏孔后3～5mm，垂直转向下截断下颌体部外板，用骨凿沿弧形截骨线将下颌外板劈开取下。

1.3分析指标

随访6个月～3年，分别总结、分析术中并发症、术后短期并发症和术后长期并发症。

2　结果

本组128例患者，术后均出现不同程度的面部肿胀，经1～3个月逐渐恢复。无呼吸道窒息。术中发生异物遗留1例（如图2）。术中大出血1例，予以碘仿纱条填塞止血。术后血肿12例，其中手术当天1例，行急症2次手术清除血肿；5例术后血肿较为明显，于术后7～10d行穿刺引流痊愈；其他患者血肿逐渐吸收。血肿继发感染2例，经引流冲洗后痊愈。术中及术后均未发生下颌骨意外骨折。术中发生非计划截骨24例，其中下颌骨外板截骨量不足8例，携带过多内板16例。患者术后下唇麻木、感觉减退66例，持续数月，1年后症状均消失。随访时间6个月～3年，未见明显术后长期并发症（见表1）。

图2　箭头示术中牙科钻钻头发生断裂，导致异物意外遗留

3　讨论

3.1面部肿胀、呼吸道梗阻

颌面手术后均会出现不同程度的面部肿胀，一般无特殊治疗，但应警惕呼吸道梗阻的发生。下颌骨整形术后出现突发性呼吸困难、窒息的主要原因为术后术区再次出血导致误吸或颈部血肿，从而造成呼吸道梗阻［11］。张如鸿等［4］报道下颌骨外板截除术8例，术后张口困难和肿胀比较明显，应用激素治疗及张口训练可促进恢复，无下齿槽神经损伤、升支骨折等并发症。本组128例患者术后均有不同程

表1　下颌骨外板截骨术常见并发症

度的面部肿胀，经1～3个月逐渐恢复。无明显张口困难，无呼吸道梗阻发生。

3.2出血、血肿

下颌骨外板截骨术出血包括术中出血和术后迟发性出血，血肿形成。也可分为动脉性出血和静脉性出血。Hwang K等［12］认为，下颌角截骨术术中出血主要与损伤咬肌中动脉的深支有关。本研究认为下颌骨外板截骨术出血原因较多：①骨髓腔渗血：渗血范围较广，骨蜡填塞止血效佳。但应注意防止骨蜡遗留在软组织内，否则易形成肉芽肿；②颌后静脉损伤出血：下颌后静脉与下颌角的关系为下颌支后缘和下颌体下缘始终有静脉围绕，分为两种类型：①紧密结合型；②松散结合型：下颌角越往后下突出，下颌后静脉与下颌角距离越近［13］，因出血位置较深，出血较凶时，应立即行碘仿纱条填塞止血，不宜过度止血；③颊动脉分支损伤出血：多见于术后当天，与手术切口有关，术中注意及时止血，如术后血肿严重，需行2次手术清除血肿；④下齿槽血管神经束或面动脉分支损伤出血：并不多见，但应予以重视，重在预防。一旦损伤，可结扎止血。本组128例患者术中大出血1例，考虑面后静脉出血，予以碘仿纱条填塞止血，3d后缓慢取出碘仿纱条，未再出血。术中截骨创面明显渗血22例，骨蜡止血。术后血肿12例，1例行急症2次手术清除血肿，5例于术后7～10d行穿刺引流后痊愈。

3.3伤口感染

下颌骨外板截骨术术后伤口感染机会并不多，这与颌面部血供丰富，抗感染能力强有关。伤口感染的主要原因是血肿形成。Soehardi A等［14］报道下颌骨外板截骨术32例，1例供区发生脓肿，经切开引流后痊愈。Jin H等［15］报道154例下颌骨矢状劈开截骨患者，术后2例发生伤口感染，经引流冲洗后好转。本组患者发生伤口感染2例，均与术后血肿形成有关，经引流冲洗后痊愈。

3.4下颌骨骨折

下颌角截骨术术中下颌骨骨折已有报道［16-17］，而下颌骨外板截骨术术中下颌骨骨折未见报道。王侠等［2］认为，下颌骨体部下缘和升支后缘应充分截透，以免骨板向上向前劈裂、骨折线向上意外延伸造成下颌骨升支及髁突骨折。Han K等［3］认为，下颌升支部位的水平截骨线距下颌切迹应至少10mm，因为这部分骨质较为薄弱，易造成骨折。

本组患者未发生下颌骨骨折，但术中发生非计划截骨，表现为下颌骨外板截骨量不足或携带过多内板。下颌骨外板截骨量不足主要因为截骨方向过于偏向外板，导致外板在下颌骨外斜线与下颌骨下缘之间劈开。这种情况下，需2次截骨截取剩余的下颌骨皮质。而携带过多内板见于下颌骨体部下缘，下颌角区和下颌升支后缘。下颌骨体部下缘携带过多内板将导致局部凹陷畸形，下颌升支后缘携带过多内板有可能导致下颌骨升支及髁突骨折。下颌角区携带过多内板多见于下颌角明显外翻患者，对局部形态影响较小，但应注意双侧的对称性。

术后下颌骨骨折亦未见报道。赵延峰等［18］采用8～12月龄的成年小型猪6头，截取单侧下颌角体部外侧皮质，术后24周实验侧与对照侧下颌角区骨质的最大载荷、刚度、挠度等生物力学指标均无统计学差异。下颌骨外板去除后对局部生物力学强度的影响不大。

3.5神经损伤

劈取下颌骨外板时，应注意避免下齿槽血管神经束损伤。王侠等［2］认为，截骨不可过深以保护下齿槽神经血管。范海东等［10］主张，不完全截开骨皮质，仅作一深度相当于骨皮质厚度的2/3以上的骨槽即可。Misch CM［19］在处理靠近下颌管的下颌支下截骨线时，做不完全截断，用骨凿杠杆撬起骨瓣。本研究认为，先在角前段近邻外板与松质骨之间的界限劈开，旋转撬动骨凿，然后用窄的骨凿向下颌角方向移行，再于角上近邻水平截线处劈开外板，最后通过上下骨凿的撬动，将下颌骨外板完全游离取下。

Han K等［3］报道，17例下颌角矢状劈开截骨术后所有患者均有下唇感觉减退，2～3个月后逐渐恢复。Soehardi A等［14］报道，下颌骨外板截骨术32例，有6例出现短暂轻微的颏部感觉异常，1年后所有患者症状均消失。Kosaka M等［8］报道，下颌骨外板截骨术75例，其中，有3例术后下唇感觉障碍（疼痛、麻木），发生率为4%，术后1年内均恢复。本组128例患者术后下唇麻木、感觉减退66例，持续数月，1年后症状均消失。

3.6其他

本组患者发生异物意外遗留1例，为截骨时牙科钻钻头发生断裂所致。因口腔手术术野较小，有时无法确知异物的位置，必要时床边X线片可帮助定位。无法取出时应注意知情告知。

综上所述，下颌骨外板截骨术是一项较为安全的术式，但应严格把握手术适应证和谨慎操作，预防呼吸道梗阻、下颌骨骨折等严重并发症的发生。

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Analysis of the complications of mandibular outer cortex ostectomy

LIU Wei，GUI Lai，TANG Xiao-jun，YIN Lin，ZHANG Zhi-yong
（Department of Maxillofacial Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Science，Peking Union Medical College，Beijing 100144，China）

Objective To investigate the complications of mandibular outer cortex ostectomy.Methods The complications of 128 cases underwent mandibular outer cortex ostectomy from April 1993 to April 2014 were retrospectively analyzed.Results One patient had massive hemorrhage，12 cases had hematoma，2 cases wound infection and 66 cases lower lip numbness of all the 128 cases，with no serious complications such as airway obstruction or mandibular fracture.Conclusion Mandibular outer cortex ostectomy is a safe surgical procedure.Strict operation indication and prudent manipulation must to be keep to prevent the serious complications.

mandibular outer cortex；ostectomy；complications

R782

A

1008-6455（2015）10-0027-03

2015-03-07

2015-04-13

编辑/何志斌

北京市科委首都临床特色应用研究特色课题（Z121107001012112）

张智勇，教授，主任医师，博士研究生导师；研究方向：整形与颅颌面外科；E-mail：zhiyongzhang1011@163.com