应用改良掌背皮瓣修复手指中、远节皮肤缺损

李星星，朱旭勇，周磊，赵昌杰，陈志阳

（宜兴市十里牌医院手外科江苏无锡214200）

应用改良掌背皮瓣修复手指中、远节皮肤缺损

李星星，朱旭勇，周磊，赵昌杰，陈志阳

（宜兴市十里牌医院手外科江苏无锡214200）

目的：报道改良掌背皮瓣修复手指中、远节皮肤组织缺损的临床应用。方法：2011年3月-2014年9月，采用改良掌背皮瓣治疗各指中、远节皮肤缺损8例。将掌背皮瓣的旋转点位于指蹼以远、近节指间关节近1.0cm之间。皮瓣切取面积：2.0cm×2.0cm～5.5cm×3.5cm。结果：7例皮瓣全部成活，1例皮瓣远端部分坏死经换药等处理瘢痕愈合。术后平均随访6个月，皮瓣外形、色泽、血运良好，厚薄适中，两点辩别觉1.1～2.5cm手部功能满意。结论：改良掌背皮瓣（将皮瓣旋转点向远端推移至指蹼以远）修复手指中、远节皮肤组织缺损的临床疗效良好。

掌背皮瓣；皮肤缺损；移植；显微外科技术

在临床工作中，经常会遇到因外伤造成手指中、远节皮肤组织缺损，合并肌腱、骨外露的病例[1]。治疗上首选皮瓣移植修复。随着显微外科的发展，皮瓣移植修复的方式有多种多样的选择，可选用带蒂皮瓣、岛状皮瓣、游离皮瓣等均可取得较好的临床效果[2-3]。2011年3月-2014年9月，笔者应用改良掌背筋膜皮瓣修复手指中、远节皮肤缺损8例。

1　临床资料

本组8例，其中男性5例，女性3例。年龄24～59岁，平均31岁，损伤原因：挤压伤5例，电刨刨伤2例，热压伤1例。其中指背2例，指掌侧6例。均合并肌腱外露或骨外露，均有中、远节皮肤缺损，皮肤缺损面积：2.0cm×2.0cm～5.0cm×3.0cm，创面有轻到中度污染，手术方式均采用改良掌背筋膜皮瓣移植修复。切取皮瓣面积2.5cm×2.0cm～5.5cm× 3.5cm。其中2例为择期手术、6例为急诊处理。

2　手术方法

2.1皮瓣设计

根据手指部介面情况在手掌背部设计皮瓣，取第2、3、4掌背动脉为中轴线（其中第一掌背筋膜皮瓣以第二掌骨桡侧缘为轴心线）[4]。旋转点位于近指间关节近约1.0cm。根据创面大小及形状设计皮瓣。2.2手术步骤

首先进行受区创面清创，清除失活、坏死的组织及异物。按“卷地毯式”清创，形成相对清洁的创面。选择用合适的内固定物固定骨折端，修复断裂的肌腱、神经、血管等重要组织。根据创面制作布样，于手相应手掌背部设计合适大小的皮瓣并划线，根据划线切开皮瓣近端及两侧皮肤、皮下组织达深筋膜下，在深筋膜下解剖并掀起皮瓣，分离皮瓣转移到创面进行修复。注意蒂部不宜缝合过紧。折叠处不宜牵拉过紧。皮瓣与创面皮缘缝合。供区取全厚皮片植皮，面积较小时亦可直接缝合。

2.3术后处理

常规给予抗生素预防感染，活血及防凝等治疗，患者伤肢抬高，制动，保温，石膏外固定2周，注意皮瓣血运情况，如发现卡压情况及时拆线等处理。

3　结果

术后皮瓣7例全部成活，1例皮瓣远端坏死，（患者有糖尿病）经换药等处理瘢痕愈合。术后平均随访6个月，皮瓣均了现大小不等张力性水疱，考虑皮瓣蒂部爱压引起、静脉逆行回流压力较大有关，进行水疱穿刺放液，换药等处理消退。其中一例患者有糖尿病史，张力性水疱逐渐水退后皮肤坏死，约换药一月左右瘢痕愈合。皮瓣不臃肿，色泽、弹性、质地接近于正常皮肤。皮瓣触觉恢复不明显，深痛觉部分恢复，两点辩别觉1.1～2.5cm，平均约1.8cm。手部关节活动自如，植皮区皮片成活，后期色泽、弹性及外形较满意。

4　讨论

4.1该皮瓣临床应用的意义

手指部皮肤缺损为手外科常见病，修复的方式较多：但是带蒂皮瓣需要二次手术断蒂，手术周期长，手术痛苦大，术后较臃肿效果不佳;游离皮瓣手术风险较大，显微外科技术要求较高；岛状皮瓣是相对风险低、手术痛苦相对小的选择。临床工作中经常会遇到手指中节合并远节皮肤组织缺损伴骨外露、肌腱外露的病例。此时选用指动脉岛状瓣或指背筋膜瓣无法修复中节创面，而选择常规掌背皮瓣则因蒂部长度不足无法修复远节创面。故笔者改良掌背筋膜皮瓣，将其旋转点向远侧推移至指蹼以远、近指间关节近约1.0cm处，此时旋转后筋膜蒂部足够长，旋转后可同时覆盖中节及远节创面。

4.2手术注意事项

①为了保证可靠的血供，皮瓣切取时蒂部筋膜需较宽，切取时经手指侧方筋膜，于掌指关节处尤其需注意切取两掌骨正中段筋膜；②为了保证皮瓣转移后顺利覆盖创面及防止缝合张力过大，皮瓣应大于创面0.3～0.4cm[5]；③由于掌背动脉与指固有动脉的背侧穿支、关节支的吻合血管网较细且变异较大，因此术后不必刻意分离显露血管，仅需携带周边约1.0cm宽筋膜组织即可，掌指关节处尽可能是带深点筋膜组织[6]；④皮瓣供区需保留腱周组织避免肌腱外露而影响植皮的成活；⑤皮瓣血管蒂的遂道要宽松，创面须彻底止血[7]；⑥手术时,注意严格掌握手术适应证和皮瓣移植应用严则[8]。

4.3本术式的手术适应证及优点

手指中、远节掌侧或背侧皮肤缺损合并肌腱、骨外露;缺损区域不超过近指间关节，患者有保留手指的条件及要求，且皮瓣供区没有损伤的患者。改良掌背皮瓣旋转点推移至近指间关节近1.0cm后具有如下优点：①可将皮瓣旋转后覆盖较远端的创面，能够同时修复中节及远节创面；②设计皮瓣的血供来源于掌背动脉及其周边的链式血管网，通过掌指关节血管网形成链式血管网形成血供，同时指背侧神经伴行血管链通过近指间关节血管网与掌侧指固有动脉形成血供应链。虽然经过两道关节血管网形成血供应链，但血供可靠，保证皮瓣顺利成活[9]；③手术一次性修复中节及远节创面，术后皮瓣不臃肿，供区外观恢复满意[10]；④扩大了传统掌背皮瓣的应用范围。将旋转点推移至近指间关节近处的改良皮瓣具有操作简单，术后成活率高，术后处观满意，供区恢复良好等优点，是治疗指中、远节皮肤缺损的较理想方法。

图1　左示指远节及中节掌侧皮肤缺损

图2　设计第一掌背皮瓣，皮瓣旋转点位于掌指关节以远，如箭头所示

图3　皮瓣倒转后覆盖创面，术后松开止血带，皮瓣血运良好

［1］秦建忠，王培吉，董启榕.指固有动脉旗形逆行皮瓣修复手指皮肤软组织缺损［J］.中华显微外科杂志，2014，37（1）：77-78.

［2］张世民，徐达传，顾玉东，等.链型皮瓣的血管基础及临床意义［J］.中国临床解剖学杂志，2004，22（1）：13-16.

［3］路来金，姜永冲.手指逆行岛状皮瓣的应用解剖［J］.中国临床解剖学杂志，1991，9（3）：135-137.

［4］汤红波，裔式坤，戴克冬，等.哑铃形掌背逆行岛状皮瓣在手指皮肤缺损中的应用［J］.中华手外科杂志，2014，30（5）：348-349.

［5］李文庆，朱小弟，杨涛，等.手部指动脉逆行筋膜皮瓣的临床应用15例分析［J］.中华显微外科杂志，2014，37（3）：267-269.

［6］曾辉，伍美艺，徐亚非，等.应用指背链型血供皮瓣修复手指皮肤缺损25例［J］.中华显微外科杂志，2014，37（1）：88-89.

［7］徐达传.手功能修复重建外科解剖学［M］.北京：人民卫生出版社，1996：245-249.

［8］庞水发，常湘珍，张方晨，等.皮瓣移植临床应用应坚持原则［J］.中华显微外科杂志，2010，33（1）：1-2.

［9］王华，关志广，方建勇，等.手背逆行筋膜皮瓣在手指皮肤软组织缺损修复中的应用［J］.中国美容医学，2013，22（11）：1151-1153.

［10］顾玉东.关于手部创伤治疗的几点意见［J］.中华手外科杂志，2014，30（4）：241-242.

编辑/张惠娟

The clinical application of improved dorsal metacarpal flap in repairing of the middle and distal segment of finger skin defects

LI Xing-xing,ZHU Xu-yong,ZHOU Lei,ZHAO Chang-jie,CHEN Zhi-yang
（Department of Hand and Foot Surgery,Yixing Shilipai Hospital,Wuxi 214200,Jiangsu,China）

ObjectiveTo discuss the clinical application of improved dorsal metacarpal flap inrepairing of the middle and distal segment of finger skin defects.Methods Summary of 8 cases with skin defects in the middle and distal segment of finger were repaired with improved dorsal metacarpal flap since March 2011 to September 2014.The rotation point of the dorsal metacarpal flap located in Webbed finger refers to Far and near section between nearly 1cm of the interphalangeal joint.The area of the flap was cut out is from 2.0cm×2.0cm-5.5cm×3.5cm.Results 7 cases flaps were all survived,one distal portion of the flap necrosis was scar healed by dressing and other treatment.Good appearance,colour and lustre,blood supply of the flap,medium thickness,two-point discrimination 1.1cm to 2.5cm and satisfaction of hand function have been seen after an average followed-up of 6 months.ConclusionThere was a good clinical efficacy improved dorsal metacarpal flap in repairing of the middle and distal segment of finger skin defects

dorsal metacarpal flap;skin defects;transplantation;microsurgical technique

R622

A

1008-6455（2015）02-0003-02

2014-10-22

2015-01-09