温针灸合三色敷药治疗膝骨关节炎疗效观察

段娜,奚鸿昌,黄煊,沈卫东

(1.上海市塘桥社区卫生服务中心,上海 200127;2.上海中医药大学附属曙光医院,上海 201203)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)亦称膝关节退行性关节炎或膝关节增生性关节炎,是以膝关节骨及软骨的退行性变为主的慢性、变形性关节疾病,临床多表现为膝部疼痛、肿胀、活动不便,症状随着年龄增长逐渐加重,为中老年常见病之一。其发病原因与年龄、肥胖、炎症、创伤和遗传等因素有关。本病属于中医学“痹证”范畴。有资料显示55岁以上中老年KOA发病率高达44%～70%[1],且女性多于男性。本研究采用温针灸配合三色敷药治疗 KOA,并与单纯温针灸相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院及上海中医药大学附属曙光医院针灸科2012年至2014年门诊KOA患者91例作为研究对象。治疗组45例,对照组46例。治疗组中男19例,女26例;年龄最小51岁,最大79岁,平均(62±11)岁;病程最短15个月,最长48个月,平均(32.37±8.58)个月。对照组中男 21例,女 25例;年龄最小 54岁,最大 76岁,平均(68±10)岁;病程最短14个月,最长56个月,平均(35.84±10.29)个月。两组患者年龄、性别、病程比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照1995年美国风湿病协会修定的KOA标准[2]。①1个月内大多数时间有膝痛;②膝关节骨边缘有骨赘形成;③关节液检查符合骨性关节炎;④年龄＞40岁;⑤晨僵≤30 min;⑥关节活动有骨摩擦音。具备①、②项,或①、③、⑤、⑥项或①、④、⑤、⑥项者均可确诊。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[3]肝肾亏虚、痰瘀交阻证,关节疼痛,肿胀积液,活动受限,舌质偏红,或舌胖质淡,苔薄或薄腻,脉滑或弦细。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 温针灸

主穴取内膝眼(透向外上方)、犊鼻(透向内上方),配穴为阿是穴。采用华佗牌一次性针灸针(0.35 mm×40 mm)。患者取坐位,上述穴位严格消毒,采用消毒棉球夹持针身,运用单手进针法垂直穴位进针。进针均施捻转平补平泻手法,中度刺激,使针下得气即可。在针柄上插上长1 cm的药用艾段,以火点燃,每次灸1段。为避免烫伤,针柄上的艾炷与患者皮肤应相距2～3 cm,并以硬纸板垫在艾灸局部皮肤上,灸治以患者感到穴位皮肤舒适为度,留针30 min。

2.1.2 三色敷药

起针后外敷三色敷药(上海市石氏伤科传统用药)。

隔日1次,10次为1个疗程,每星期休息1 d,3个疗程后统计疗效。

2.2 对照组

单纯行温针灸治疗,步骤同治疗组温针灸。隔日1次,10次为1个疗程,每星期休息1 d,3个疗程后统计疗效。

3 治疗效果

3.1 疗效标准

临床疗效判定标准参照西安大略与麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)评分。该表包括疼痛、晨僵、进行日常活动的难度 3方面,共24个参数,总积分最低0分,最高为96分(其中疼痛20分,晨僵8分,日常活动68分),总积分越高表示病情越严重。中医证候疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中规定的疗效判定标准。

临床控制:疼痛等症状消失,关节活动正常,积分减少≥95%。

显效:疼痛等症状消失,关节活动不受限,积分减少≥70%,＜95%。

有效:疼痛等症状基本消失,关节活动轻度受限,积分减少≥30%,＜70%。

无效:疼痛等症状与关节活动无明显改善,积分减少＜30%。

3.2 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件包。计量资料用均数±标准差表示,采用配对样本和两独立样本均数的t检验;计数资料用卡方检验。以P＜0.05为有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组临床疗效比较

由表1可知,治疗组总有效率为93.3%,对照组为89.1%,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05),结果表明治疗组总有效率优于对照组。

表1 两组临床疗效比较 (n)

3.3.2 两组治疗前后WOMAC评分比较

两组治疗前后疼痛、日常活动及WOMAC总分比较差异均有统计学意义(P＜0.05),但晨僵改善不明显(P＞0.05)。两组组间比较中,日常活动及WOMAC总分、治疗前后差值比较差异有统计学意义(P＜0.05),疼痛及晨僵评分无明显差异(P＞0.05)。详见表2、表3。

表2 两组治疗前后WOMAC评分比较 (x ±s,分)

表3 两组WOMAC总分及治疗前后差值的比较 (x ±s,分)

4 讨论

膝骨关节炎总的病理改变是关节软骨变性、脱落,游离体形成,关节滑膜慢性增生性炎症,关节内半月板退变,骨赘形成及关节内理化环境改变,炎性因子沉积等诸多改变[4]。患者主要表现为膝关节疼痛、绞锁、功能障碍,严重者还可伴有关节肿胀、周围水肿、肌肉萎缩等,症状随着年龄增长逐渐加重,为中老年常见病之一。传统治疗多采用糖皮质激素及非甾体类抗炎药物,虽然膝关节疼痛得以缓解,但病情难以控制,甚至加速关节软骨破坏,从而使病情加重,增加致畸率的发生。《素问·痹论》:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”“痹在骨则重,在脉血凝而不流,在筋则屈不伸。”《素问·长刺节论》:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹。”《张氏医通·膝痛》:“膝为筋之府,膝痛无有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之。”均阐明了本病的中医病因病机。因此本课题在温针灸温通经脉、活血化瘀的基础上加用三色敷药,加强其活血化瘀消肿、通经活络止痛之功效。

温针灸是一种复式的治疗方法,灸法的引入增强了针刺的作用,具有互补性,可以明显提高临床疗效[5-16],内膝眼及犊鼻为主穴治疗膝骨性关节炎,一方面在于犊鼻为胃经穴位,内膝眼为经外奇穴,两穴位于屈膝时髌韧带两侧凹陷处,采用内膝眼透向外上方、犊鼻透向内上方的针刺方法,针身可深入膝关节囊,直达病所。在两穴施以温针灸利用艾绒燃烧时产生热量,通过针体将热能传到关节深处,既有针刺的通调作用,又有温散作用,使温热之气透达膝关节的深部,充分发挥了温经散寒、祛风除湿、行气活血、消肿止痛的效能,因此温针治疗也更受广大医家及患者的青睐。石氏三色敷药是石氏伤科中应用最广泛、疗效最突出的理伤外敷药,我院奚鸿昌主任继承石氏伤科经验,并用于治疗KOA,取得良好的临床疗效。前期研究表明三色敷药治疗 KOA效果较好,并认为其机理可能是通过活血化瘀,增加局部组织的血液循环,改善组织的营养代谢,能清除组织中堆积的丙酮酸、乳酸等代谢物质,增加组织能量和对致痛因素抵抗力,从而改善了关节内环境,促进软骨的修复,使滑膜炎症迅速消退[17]。方中选用紫荆皮、黄金子为君药,共奏温经活血、散瘀祛风止痛之效。现代药理研究证明,紫荆皮能降低炎性过程中毛细血管通透性,减少炎性渗出物和水肿,具有明显抗炎消肿作用[18]。川芎、全当归、丹参、姜黄、川牛膝、赤芍有活血理气之功,羌活、独活、防风、威灵仙、防己、秦艽、木瓜、五加皮则有祛风散寒及通络胜湿之效,共为臣药。天花粉、连翘能散血热及消肿毒,为佐药。并以甘草为使药,缓和诸药药性。诸药合用,共奏活血祛瘀消肿、行气舒筋止痛、祛风胜湿通络之功能。通过药物的直接治疗作用可以增加局部组织的血液循环,药力从皮到肉,从筋到骨,层层渗透,温通关节,松解局部肌肉、韧带挛缩,增大活动度,消除肿胀,促进关节功能的恢复[19-20]。

在本课题中,我们发现与对照组相比治疗组的总有效率更好。而在WOMAC评分方面可看出两组治疗均可以改善患者KOA的症状(包括疼痛、日常活动),但两组相比治疗组更优于对照组,这可能是叠加效应的作用。其中,治疗组日常活动评分(共17项)明显优于对照组,考虑此结果是因三色敷药具有抗炎消肿的功效,从而改善关节活动度,继而日常活动得到了改善。另外两组治疗对疼痛均有明显改善,但两组间对比无明显差异,这说明温针镇痛效果突出,可有效治疗 KOA疼痛。最后两组治疗对晨僵(共 2项)的效果均不理想,考虑与样本量偏小,和评价指标项目偏少相关,需加大样本量后再做比较。本研究结果表明温针灸合用三色敷药外敷对于改善KOA患者的疼痛、肿胀及生理功能有显著作用,进一步提高下肢的日常活动功能,可获得满意而稳定的疗效。

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