颞筋膜瓣带蒂转移修复面部大面积软组织缺损应用体会

朱光辉，卢彬，张树青，高培培

（天津市口腔医院整形美容科天津300041）

颞筋膜瓣带蒂转移修复面部大面积软组织缺损应用体会

朱光辉，卢彬，张树青，高培培

（天津市口腔医院整形美容科天津300041）

目的：探讨颞筋膜瓣修复面部大面积软组织缺损和凹陷的效果。方法：设计、切取和转移以颞浅血管为蒂的颞筋膜瓣，结合骨移植或全厚皮片移植修复面部软组织缺损和凹陷8例。结果：在8例患者中，颞筋膜瓣成活良好，取得了满意的修复效果。结论：颞筋膜瓣修复面部大面积软组织缺损是非常方便、可靠和有效的，其与骨移植或全厚皮片移植联合应用可以取得满意的修复效果。

颞筋膜瓣；面部软组织缺损；修复

面部凹陷畸形及软组织缺损在临床上较为多见，采用自体或医用植入材料移植常可取得满意的效果。我们应用颞筋膜瓣和自体髂骨（或全厚皮片）移植修复面部凹陷畸形和软组织缺损，均获得了满意的疗效。

1　临床资料

本组8例，男6例，女2例。年龄：22～45岁。病因：上颌骨骨炎致眶外下缘塌陷及下睑畸形2例，颧颊部纤维肉瘤切除后遗留软组织缺损2例，耳廓再造术后软骨支架外露2例，右侧眼球缺失上下睑凹陷1例，朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）致左侧耳后颞骨坏死脱落遗留凹陷1例。

2　手术方法

2.1麻醉

手术均在静脉复合麻醉下进行，同时配合局部行局部浸润麻醉，以减少术中出血。

2.2手术方法

对于8例患者采用不同类型的方法进行修复，2例采用颞筋膜瓣转移及髂骨移植修复眶外下缘骨缺损及下睑畸形；4例采用颞筋膜瓣转移及全厚皮片移植修复面颊部肿瘤切除后遗留软组织缺损及耳廓再造术后软骨支架外露；2例行单纯颞筋膜转移填充上下睑及耳后凹陷。

2.2.1带蒂颞筋膜瓣设计及切取：用多普勒血流仪探测颞浅动脉顶支及额支走行方向，美蓝标记，以耳前颞浅动脉搏动处定点A，颞浅动脉顶支与顶部矢状缝的交点定为B点，以颞浅动脉顶支的走向作为颞筋膜瓣的纵轴，筋膜瓣设计在纵轴两侧。在颞浅动脉顶支后方0.5cm处设计T形头皮切口，切开皮肤及皮下组织，在毛囊深面与颞筋膜表面之间分离，避免过深或过浅，以防损伤颞浅动静脉或毛囊。充分暴露颞筋膜，根据受区所需形状和大小，从颞肌筋膜浅面将颞筋膜瓣从远端向蒂部掀起，保留蒂部筋膜瓣宽1.5～2.0cm，形成以颞浅动静脉为蒂的颞筋膜瓣。

2.2.2颞筋膜瓣及髂骨移植修复眶下缘骨缺损：用美蓝标记眶缘骨缺损的范围和大小，制备塑料布样。先切取带有骨皮质的髂骨块，塑形后备用。在患侧下睑缘下5mm处按照睑袋矫正术切口设计切口线，切开皮肤、皮下组织及眼轮匝肌，去除瘢痕皮肤，在眶隔浅面向下分离达眶下缘和眶外缘骨膜，切开骨膜。将骨膜及瘢痕组织从眶外下缘骨面剥离，充分显露可见出血点的骨面，形成骨膜下腔隙。将塑形后的髂骨块松质骨面朝向上颌骨，皮质骨朝向皮下组织，使髂骨块松质骨面与上颌骨表面紧密接触。经颞部切口在皮下向下睑缘切口作钝分离，形成3～4cm宽的皮下隧道，将颞筋膜瓣经皮下隧道引入下睑切口后，平铺覆盖在髂骨块的表面，并将筋膜瓣与周围软组织间断缝合固定。将下睑皮肤松解后，分层缝合皮下组织及皮肤。

2.2.3颞筋膜瓣及全厚皮片移植修复颧颊部软组织缺损：在颧颊部肿物外侧1cm作切口线，切开皮肤、皮下组织、肌肉，在正常组织内完整切除肿物。经颞部切口在皮下向颧颊部创面作钝分离，形成3～4cm宽的皮下隧道，将颞筋膜瓣经皮下隧道引入颧颊部创面，将颞筋膜瓣折叠后，与周围软组织间断缝合固定，筋膜瓣表面行全厚皮片移植，打包包扎。

2.2.4颞筋膜瓣及全厚皮片移植修复耳软骨支架外露：修剪软骨支架暴露处的皮瓣至血运丰富的新鲜创面，用手术刀片切削掉坏死的软骨。用安尔碘、酒精、3%双氧水及生理盐水对耳廓创面进行处理，将切取的颞筋膜瓣转移到耳廓创面，将筋膜瓣插入再造耳廓的皮瓣下2～3mm，在筋膜上行中厚皮片游离移植术，打包包扎。

2.2.5颞筋膜瓣修复上睑及耳后凹陷畸形：作上睑重睑切口或耳后颞骨凹陷底部的弧形切口，在皮下或骨膜下分离，掀起皮肤，经颞部切口在皮下向上睑或耳后创面作钝分离，形成皮下隧道，将颞筋膜瓣经皮下隧道引入上睑或耳后部创面，将颞筋膜瓣折叠后，平铺于上睑皮下或填塞于耳后凹陷内，间断缝合皮肤。

2.2.6伤口处理：颞部头皮伤口间断缝合，皮下放置橡皮引流条或负压引流管，供区及受区加压包扎，注意筋膜瓣蒂部缓冲。术后第2天撤除引流，术后7～10d拆线。

3　结果

本组8例伤口均一期愈合，移植的组织瓣成活良好，凹陷区域填充满意，头面部畸形明显改善，取得比较满意的效果。术后1年复查，1例颞部毛发脱失约7cm×0.6cm，其余7例遗留线状瘢痕，瘢痕不明显，通过头发覆盖，可以掩饰，效果满意。

4　典型病例

4.1典型病例1

某女，38岁，因右侧上颌骨骨炎遗留右侧眶外下缘塌陷及下睑凹陷。检查见：双侧眼裂不在同一水平，右侧眼裂向下移位，右侧眶外下缘塌陷及下睑凹陷。经下睑切口松解上颌骨表面的瘢痕粘连，将带有松质骨的髂骨外板移植于眶外下缘骨缺损部，于右侧颞顶部设计颞筋膜瓣15cm×8cm，经皮下隧道转移至下睑，覆盖于移植髂骨表面，将筋膜瓣与周围软组织间断缝合固定，分层缝合皮下组织及皮肤。颞部供瓣区间断缝合。术后7d拆线，眶外下缘塌陷畸形明显改善。见图1A～2B。

图1A　上颌骨骨炎致眶外下缘塌陷及下睑畸形术前正位像

图1B　上颌骨骨炎致眶外下缘塌陷及下睑畸形术后正位像，术后1周拆线，眶外下缘塌陷及下睑畸形矫正

4.2典型病例2

某男，22岁，因朗格汉斯细胞组织细胞增生症，遗留左耳后上方乳突区溶骨性骨缺损，凹陷呈喇叭状，表面覆盖薄层瘢痕组织。于喇叭状凹陷贴骨瘢痕的中下1/3水平环状切开瘢痕皮肤至骨膜，掀起瘢痕瓣。将切取的10cm×8cm大小的以左侧颞浅动脉为蒂的颞筋膜瓣，经皮下隧道转移至耳后缺损内折叠缝合固定，外层瘢痕瓣修整后于耳颅沟处间断缝合。术毕于筋膜瓣深部放置负压引流管，术后48h拔除。术后7天切口拆线。伤口愈合好，左侧耳后组织缺损畸形修复良好。见图2A～2D。

图2A　左侧耳后颞骨凹陷畸形术前头颅左侧后45o像

图2B　左侧耳后颞骨凹陷畸形术前头颅左侧后45o像

图2C　左侧耳后颞骨凹陷畸形颞筋膜转移修复术后1周头颅左侧后45o像，耳后凹陷畸形矫正满意

图2D　左侧耳后颞骨凹陷畸形颞筋膜转移修复术后1周头颅左侧后45o像，耳后凹陷畸形矫正满意

5　讨论

以颞浅血管为蒂的颞筋膜瓣被广泛用于头面部各种组织缺损的修复［1-4］。颞筋膜瓣的血管蒂长约2～3cm，最大面积可达17cm×14cm，厚度2～5mm［5］。带血管蒂颞筋膜瓣修复面部软组织缺损的优点有以下几个方面：①颞浅血管及其分支解剖位置恒定，筋膜瓣的制备简便易行；②颞筋膜瓣血运丰富、抗感染力强；③修复范围广，可以修复除口角旁及下颌体部以外的面部凹陷或皮肤软组织缺损；④供区隐蔽，切口瘢痕可以被头发遮盖。有学者认为只要颞筋膜瓣的旋转半径能及、其大小能够覆盖创面，带血管蒂的颞筋膜瓣移植可作为头面部骨外露创面和凹陷畸形修复的首选方法［4］。其缺点是颞筋膜瓣较薄，修复中、重度面部凹陷畸形时则显组织量不足［6］。由于颞筋膜瓣具有血液循环好、抗感染力强、质地柔软、富于弹性及供区隐蔽等优点，因此是面部凹陷畸形的理想充填材料［6］。

上颌骨骨炎所致睑外翻由孔繁等首先报道，并设计了针对病因采用骨外嵌移植充填修复术矫治［7］。上颌骨骨炎所致睑外翻系由于骨质缺损、瘢痕挛缩引起，凹陷部的皮肤缺损不多，常可以直接拉拢缝合。此类畸形手术矫正的关键在于眶外下缘骨缺损的修复和下睑区皮下瘢痕挛缩的松解。本组2例上颌骨骨炎所致的眶外下缘骨缺损伴下睑外翻及退缩病例，我们在上颌骨眶下缘表面充分松解挛缩的瘢痕，恢复下睑缘正常位置后，采用自体髂骨移植修复眶外下缘骨缺损，再将带血管蒂的颞筋膜瓣覆盖于移植骨表面，皮肤切口直接拉拢缝合，手术取得了满意的效果。采用带血管蒂颞筋膜瓣转移的目的有两个：①颞筋膜瓣可以增加受植区的血运，利于移植髂骨块的成活，减少移植骨吸收；②颞筋膜瓣可以弥补下睑区软组织薄弱，增加下睑区的软组织厚度，避免软组织过薄所致的移植骨轮廓显现及移植物外露。

采用颞筋膜瓣矫正轻度面部凹陷畸形时，如单层的颞筋膜瓣组织量不足时，将颞筋膜瓣折叠或堆积在凹陷区域内，也可完全成活，不会出现血运障碍。本组1例朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）致左侧耳后颞骨坏死脱落遗留锥形凹陷畸形，将颞筋膜瓣横向折叠堆积在锥形凹陷内，筋膜瓣成活良好［8］，未出现血运障碍。笔者认为手术成功的关键在于颞筋膜瓣蒂部及受区采用负压引流术，负压引流术既可对渗出液进行充分引流，又可避免加压包扎对筋膜瓣蒂部血管的压迫。

颞筋膜瓣血供丰富、组织坚韧，充分保证了在颞筋膜瓣上移植皮片的成活。带颞浅血管的颞筋膜瓣适用于烧伤后耳廓周围无正常皮肤可利用的耳廓缺损修复［6］，及广泛用于耳廓再造术后支架外露的修复［9-10］。在应用颞筋膜瓣转移及全厚皮片移植修复耳廓再造术后的耳软骨支架外露病例时，将切取的颞筋膜瓣转移到耳廓创面，将颞筋膜瓣插入创面周围皮瓣下2～3mm，再在筋膜上行全厚皮片游离移植术，这样避免了即使移植皮片与周围的皮肤愈合不佳，也不会出现软骨支架的再次外露。本组2例颧颊部纤维肉瘤切除后遗留软组织缺损，采用颞筋膜瓣及全厚皮片移植修复，取得了比较满意的美容效果。采用颞筋膜瓣及全厚皮片移植修复颧颊部大面积的软组织缺损。颞筋膜瓣转移后组织吸收少，后期皮片收缩小，移动性大，肤色、弹性、柔韧性均正常，可获得满意的修复效果。

颞筋膜瓣切取后少数病例出现小面积脱发，主要是由于头皮瓣分离过浅和电刀操作时不慎损伤毛囊所致。

［1］洪志坚，汪勇，汪军，等.Medpor支架在耳廓再造和修复中的应用［J］.中国美容医学，2009，18（10）:1430-1432.

［2］于晓波，蒋海越，潘博，等.颞顶筋膜瓣在修复外耳再造术后支架外露的应用［J］.中国美容医学，2011，20（1）:36-38.

［3］邵英，张舵，林泉，等.颞肌筋膜瓣与全厚皮片移植修复下睑凹陷性缺损［J］.中国美容整形外科杂志，2007，18（1）20-22.

［4］郝超，邹忠桃，徐昌政，等.颞浅筋膜瓣在头面部骨外露创面和凹陷畸形修复中的应用［J］.南京医科大学学报（自然科学版），2008，28（6）：813-815.

［5］王炜.整形外科学［M］.杭州：浙江科学技术出版社，1999: 213-215.

［6］赵媛媛，鲁开化，宋保强.从颞浅筋膜瓣到其它部位脂肪筋膜瓣的应用进展［J］.中国美容整形外科杂志，2011，22（8）：488-490.

［7］孔繁，李建宁，惠博生，等.上颌骨骨炎所致睑外翻及其矫治［J］.中华整形烧伤外科杂志，1985，1（1）:28-30.

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［9］陈亮，李晓格，李世荣.全耳再造术并发症的处理及防治［J］.中华医学美学美容杂志，2012，18（2）:108-111.

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编辑/张惠娟

Experience of clinical application of temporal fascial flap based on superficial temporal vessels

ZHU Guang-hui，LU Bin，ZHANG Shu-qing，GAO Pei-pei
（Department of Plastic Aesthetic Surgery，Tianjin Stomatological Hospital，Tianjin 300041，China）

Objective To evaluate the effect of temporal fascial flap on repairing large facial soft tissue defect and depression.Methods Temporal fascial flap pedicled with temporal superficial vessels was designed，harvested and transferred，to repair the facial soft tissue defect and depression，combined with bone graft or full-thickness free skin graft in 8 cases.Results In 8 cases，the temporal fascial flaps suviced well，and satisfactory results were harvested.Conclusions The temporal fascial flap is more convenient，effective and reliable for repairing large facial soft tissue defects.The method of temporal fascial flap combined with bone graft or full-thiciness free skin graft could obtain the satisfactory results.

temporal fascia flap；facial soft tissue defect；repair

R622

A

1008-6455（2015）08-0005-04

2015-03-01

2015-04-20