皮肤扩张器埋置术后并发血肿原因分析与处理

雷少榕,黄晓元,谭鹜远,祁敏,龙剑虹

皮肤扩张器埋置术后并发血肿原因分析与处理

雷少榕,黄晓元,谭鹜远,祁敏,龙剑虹

(中南大学湘雅医院整形美容科湖南长沙410008)

目的:探讨皮肤扩张器埋置术后血肿的处理方法.方法:回顾分析我科2004年以来置入扩张器发生血肿的61只扩张器的应用情况,按术后每个腔内置入一根或两根引流管分为A、B两组,其中A组39例,B组22例.统计术后再次手术的比例及术中发生活动性出血的比例,分析术后切口内血肿的发生情况.结果:A组再次手术率100%,B组再次手术率18%.经校正卡方检验,P<0.01,结果差异有统计学意义.结论:术后切口内部分活动性出血在腔内压力增高后有自行停止的趋势,在无法保证无血肿发生的情况下,切口内置入两根引流管可以减少再次手术的比例.

皮肤扩张术;血肿;并发症

血肿是皮肤扩张器埋植术后常见的并发症之一,常见的处理方法是再次手术止血及清理血肿,是否每次再手术都能找到活动性出血点?是否有可行的方法减少再手术率?本文分析应用1136只扩张器埋置术后发生的61只扩张器血肿情况,探讨血肿预防和处理的方法.

1　资料和方法

回顾性调查2004年以来我院收治的皮肤扩张器埋置患者791例,男性322例,女性469例,年龄最小6岁,最大56岁,平均(21±5.2)岁.共计置入扩张器1136只.其中61只诊断为血肿,主要表现为术后明显的扩张器埋置腔隙内容量增加、皮肤张力加大,甚至出现皮肤血运障碍.61只发生血肿者按照第一次埋置术后切口内置入引流管为一根还是两根分为A、B两组,A组为一根引流管置入者,39只,引流管置于基底面深部.其中皮肤血运障碍者两例.B组为两根引流管置入者,22只,引流管分开置于切口左右两端,一根引流管置于基底面深部,另一根置于皮瓣面或两根均置入基底深面的切口两端(图1).B组术后3d后自一管注入盐水持续冲洗,另一管接持续负压(图2),冲洗至引流液清亮,冲洗48h内不能清亮者或冲洗液持续为鲜红血液者再次手术.

2　结果

A组39只、B组4只例,共计43只扩张器术后血肿再次手术,再次手术中发现活动性出血A组5只, B组2只,共计7只.A组再次手术率100%,B组再次手术率18%.探查活动性出血发现率A组13%,B组50%.具体见表1、2.

表1　血肿扩张器再次手术发现活动性出血情况表(只)

表2　血肿扩张器再次手术率表(只)

图1　引流管摆放

图2　冲洗方式

图3　侵蚀性血肿

图4　非侵蚀性血肿

3　讨论

血肿是皮肤扩张器术最常见的并发症之一,也是皮肤软组织扩张术早期最危险的并发症.无论采用哪种扩张器埋置方法都可发生,即使是很熟练的医师也无法完全避免血肿的发生.血肿处理是否成功关系到整个治疗过程能否继续进行[1-3].病理学对血肿的定义是:血肿是由于种种外力作用,导致血管破裂、溢出的血液分离周围组织,形成充满血液的腔洞.而实际上皮肤扩张器埋置术后已人为制造了腔洞,血液积聚其内,严格按照此定义,此类现象只能称之为积血,但临床上人们把积血量较大、充满腔室且由积血引起的张力增大的肿块视为血肿[4].因此临床上的血肿由两类;一是侵蚀性血肿,出血血管的压力大,血液侵入未手术分离的组织,临床可表现血运障碍(图3).另一种是非侵蚀性血肿,血液积聚充满本已手术分离的腔洞,不侵入正常组织,皮肤张力增高有限(图4).

血肿来源主要是手术中离断血管的出血.但在分离腔隙结束后检查往往已无明显出血点,术后却出现血肿,主要是以下几方面的原因:①术中注射了含肾上腺素生理盐水导致血管收缩或由于牵拉等操作导致血管痉挛掩盖了未凝扎的血管出血;②止血等操作时,为暴露术野而大力牵拉皮肤,皮肤血管受压暂时停止了出血.因此在止血操作时,暴露术野牵拉皮肤力量要适当才便于发现出血点;③视野死角;④引流不畅,术后皮瓣面和基底面均有渗血,单埋于基地部的一根引流管未能充分引流[5].因此术中彻底止血需要耐心、仔细、技巧,虽然即便如此也无法完全避免术后血肿的发生,但可大大减少发生的比例.

本组61只皮肤扩张器,再次手术时发现明显的活动性出血仅7只,说明术后出血有自行停止的可能.对这一问题的探讨,首先要分析皮肤扩张器埋置术后腔室内压力的变化过程.对于皮肤扩张器埋植术后腔隙是封闭的还是开放的,一般认为由于术后常规放置负压引流管,腔隙是开放的,与负压瓶交通.但实际情况是:当外接负压装置时,在负压作用下周围组织挤压引流管口及侧孔,形成"负压活瓣",关闭通道.因此大部分时间这个腔隙是封闭的,在活动挪开时才交通.另一交通时间是当腔内液体压力大于负压对"活瓣"的吸压时.由此可见个腔隙与负压瓶是间断性交通.皮肤扩张器埋植术后人们通常会往扩张器内注水,达到一定张力,以便止血.当出血时扩张器所在腔隙内积血增加,压力进一步增大,当腔隙内压力大于出血血管压力时出血停止,一段时间后血管内血栓形成,这时即使外界压力减少也不再出血,因此常常在发现扩张器埋植术后血肿明显,但在术后一定时间后再打开切口止血时,仅仅会发现大量积血而不见活动性出血点.根据以上分析笔者认为对于有血肿风险者术后常规放置两根负压引流管更合理,切口内两根引流管置入,通过一管注入盐水冲洗,另一管引流,不仅有可以处理非活动性出血的积血,也可以用于活动性出血的判断,若冲洗过程中引流管内持续有鲜红的液体流出提示有活动性出血可能.因此,两根引流管置入可以减少不必要的手术探查,提高手术探查活动性出血的阳性率.

A、B两组组手术探查到活动性出血发现率差异无统计学意义.置入两根引流管根数不影响术后活动性出血结果.笔者置入一根管引流的A组血肿发生后再次手术率100%,置入两根引流管的B组再次手术率是18%,经校正卡方检验两组差异有统计学意义,术后切口内两根引流管可处理非活动性的积血,减少再次手术率.B组两例探查手术未见活动性出血,说明对于冲洗时间及方法仍有待于更多的临床数据来分析判断,寻找更加合理的再次手术指针,进一步减少再次手术率.

大多数情况下,扩张器埋置切口关闭前都得到了较好的止血,此时出血多为毛细血管的出血,临床上表现为腔内积血,皮肤张力增高有限,常能自行停止渗血.少数情况下存在较大动脉血管的出血,血液引流量较多,引流不畅时,血液不仅存在于分离的腔隙,也向组织内侵入,皮肤张力剧增,表现血运障碍,形成"侵蚀性血肿",需紧急手术止血.

血肿对预后的的主要影响是导致切口感染和裂开,尽管人们采用了众多方法来预防切口裂开的发生[6-10],但是预防术后血肿及减少术后切口内积血无疑是重要的一环.扩张器埋置术后扩张器内注水,早期腔室内压力增高有利于止血,但后期张力过高不利于切口愈合,因此笔者常在判断没有活动性出血拔管后抽出部分注射液,减少切口张力,这样有利于切口愈合.在切口牢固愈合后再适当注液.

综上所述,笔者认为皮肤扩张器埋植术后,切口内部分活动性出血在腔内压力增高后有自行停止的趋势,术后几天后存在有血肿却无活动性出血的现象,切口内置入两根引流管可以有效地处理这种情况,减少再次手术的比例.

[1]Susarla SM,Ganske I,Helliwell L,et al.Comparison of clinical outcomes and patient satisfaction in immediate singlestage versus two-stage implant-based breast reconstruction [J].Plast Reconstr Surg,2015,135(1):1e-8e.

[2]Wang J,Huang X,Liu K,et al.Complications in tissue expansion:an updated retrospective analysis of risk factors[J]. Handchir Mikrochir Plast Chir,2014,46(2):74-79.

[3]鲁开化,艾玉峰,郭树忠.新编皮肤软组织扩张术[M].上海:第二军医大学出版社,2007:57.

[4]李德山,蔡景龙,宗先磊.皮肤软组织扩张术及术后并发症的分析[J].中华损伤与修复杂志,2010,5(5):583-591.

[5]马显杰,潘勇,郑岩,等.扩张器Ⅰ期术后的并发症原因及对策[J].中国美容整形外科杂志,2008,19(1):38-39.

[6]李宏亮,冯俊梅,吴桂生.皮肤软组织扩张器在整形外科的应用体会[J].包头医学学报,2008,24(1):80-81.

[7]雷少榕,黄晓元,谢庭鸿,等.改进缝合方法等综合措施减少皮肤扩张器外露并发症[J].中国美容医学,2008,17(2):186-187.

[8]吕盛,霍中华,栾荣刚.腔镜引导下垂直切口皮肤软组织扩张器置入的临床应用[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33 (10):1326-1327.

[9]Ueda K,Hara M,Okada M,et al.Lambda incision for effective tissue expansion[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2010, 63(10):1682-1687.

[10]Matton GE,Tonnard PL,Monstrey SJ.A universal incision for tissue expander insertion[J].Br J Plast Surg,1995 Apr;48(3):172-176.

编辑/张惠娟

Experience of treating the hematoma after the operation for embedded tissue expander

LEI Shao-rong,HUANG Xiao-yuan,TAN Wu-yuan,QI Min,LONG Jian-hong
(Department of Plastic and Asthetic Surgery,Xiangya Hospital,Central South University,Changsha 410008,Hunan,China)

Objective To explore the methods of prevention and cure with the hematoma after the op⁃eration for embedded tissue expander.Methods Review 61 cases of hematoma after the operation for embedded tissue expander,which were done since 2004.The 61 cases were divided into two groups,39 cases in group A,which had been put one pipe in the cavity,and the other 22 cases in group B,which had been put two pipes in the cavity,then investigated the reoperation rate and the discovery ratio of active bleeding.Results The reoperation rate was 100%in group A and 18%in group B.Conclusion Some active bleedings will stop automatically after operation when the pres⁃sure in the cavity increases.It is a good way that put two pipes in a cavity in order to reduce the reop⁃eration rate,when non-hematoma can't be guaranteed.

skin expander;hematoma;complication

R622

A

1008-6455(2015)07-0016-03

龙剑虹,教授,医学博士,博士生导师,中南大学湘雅医院整形美容科主任,中华医学会整形外科学会委员;

主攻方向:眼部整形,鼻部整形,脸部轮廓整形及乳房整形,擅长游离皮瓣移植、手部功能重建、体表器官再造及颅颌面

外科手术;E-mail:jianhonglong@126.com

2015-02-27

2015-04-20