国外美容医学最新动态(四)

国外美容医学最新动态(四)

整形美容

病理性瘢痕防治的国际性指导方案之二

1　瘢痕的分类

2014年国际专家组报道的"病理性瘢痕防治的国际性指导方案之二"中认为2002专家组提供有关瘢痕分类法至今仍然适用:成熟瘢痕;不成熟瘢痕;线形增生瘢痕(手术或创伤后);片状增生瘢痕(如烧伤);小的瘢痕疙瘩;大的瘢痕疙瘩(突起大于0.5cm者).

2　瘢痕的分级

对瘢痕分级可依据:瘢痕颜色深浅、血管、厚度、顺应性、高起或凹陷、患者的承受情况等参数来定.有多种瘢痕等级的评定工具:如(Vancouver scar scale[VSS],visual analog sale,patient observer scar assessment scale[POSAS])等.但都缺乏确定性.相比较,[POSAS]系统比较适用.

3　瘢痕的预防(见图1)

对于瘢痕增生高危者,硅凝胶制品是首选,手术或伤后,一旦上皮化就可应用,至少用一个月.专家推荐硅胶膜制品每日至少要用12h,如可能可用24h,期间对创面清洗2次.对于容易移动的部位、或瘢痕面积大者,应用硅凝胶胶状制剂较好,面部、或地处湿热地区,用它比膜制品更为方便.硅胶品可同时与激素注射并用.

图1　瘢痕预防示意图

对发生瘢痕几率较低但仍潜在有发生可能性者,可选用硅胶品或低敏微孔纸带,也可选用洋葱制品.对于后者的效果有不同和看法.如果选用,则每日用2次,持续用3个月.

对于低危者,一旦有瘢痕增生倾向,即可选用硅胶品进行预防.

在瘢痕预防期间,要避免阳光照射病区,有研究发现,术后伤区如过度阳光照射,有加重瘢痕病情的报告.

图2　瘢痕治疗流程图

4　瘢痕的治疗(见图2～3)

4.1不成熟的或发红的瘢痕

由于可能发展成为增生性瘢痕,主张选用硅胶品、低敏微孔纸带或洋葱提取物进行防治.如果经上述处理超过一个月,红斑性增生仍未控制,则改向线形瘢痕处理原则进行,或选用脉冲染料激光治疗,每月一次,持续2～3个月.如效果不佳,改用点阵激光.

4.2线形瘢痕

经随机对照研究提示,硅胶制品为首选用品.如果应用2个月效果不明显,或病情加重,或有搔痒症状者,可加用激素或5-FU注射.不过,要注意5-FU应用的禁忌证:贫血、白细胞减少、血小板减少、妊娠者、有骨髓抑制者和感染患者禁用.5-FU注射还可能产生的并发症:局限性疼痛、色素沉着、皮肤敏感或发生溃疡.

脉冲染料激光一般作为瘢痕治疗和二线手段、但对于线性瘢痕的治疗,往往成为一线选用者.压迫疗法作为二线选用者,单独应用大多不满意.对于线形瘢痕如果治疗后12个月仍无效,则要选用手术治疗.手术解除病损区的张力是手术成功的关键,术后仍需应用硅胶制品.对于无明显张力的瘢痕,由于它有自然平息的可能,因此,术前等待一年的时间是合理的.

图3　瘢痕疙瘩治疗示意图

对于严重的瘢痕,术后必需应用激素注射,每月一次.也可以联合应用5-FU(0.9ml,50mg/ml)和激素(0.1ml,40mg/ml),或者应用博莱霉素、丝裂霉素C.博莱霉素应用像激素应用那样要多次,可注射病区(1.5IU/ml),也可在如文身那样在病变表面刺多个微孔后,将博莱霉素涂于表面.需要应用2次或多次.博莱霉素应用后,有色素沉着和皮肤萎缩的报道.丝裂霉素C的用法不确定,依瘢痕大小应用0.4mg/ml,5min.

4.3片状烧伤瘢痕

一旦烧伤创面上皮化并稳定后,就开始应用硅胶制品-一线用品,同时,压力性服装、洋葱提取物可使用,如用激光,则应用点阵气化激光的次数比非气化者要少.

烧伤瘢痕的治疗比较复杂,要依病情和因人而异,可选用的方法如:硅胶品、压力服、按摩、理疗、激素、手术、按摩、水凝胶、抗组织胺等,可作为消除搔痒的辅助性疗法.

4.4小的瘢痕疙瘩

一线治疗包括硅凝胶制品,加每月注射激素,接触式或注入式冷冻也可选用,由于有疼痛,可先服镇痛药或施行局部麻醉.如果治疗8～12个月仍无效,可改用5-FU加激素注射,最后用激光或手术.虽然缺乏临床资料,但某些学者主张采用气化点阵激光.瘢痕疙切除后,要加用放射治疗.术后病损区注射5-FU是新的用法,效果良好.术后可加用影响细胞生长的化疗性药物:博莱霉素、丝裂霉素C以及咪喹莫特乳剂.对难治性瘢痕疙瘩,有人采用咪喹莫特乳剂在术后2～3周,用于切口处,持续2个月.应用咪喹莫特乳剂后,有轻度皮肤刺激感,或皮肤剥脱、色素沉着,如反应较重要暂停用药.

4.5大的瘢痕疙瘩

治疗难度很大,手术切除容易再发.专家们主张采用每月注射激素或加用冷冻作为一线方案,如3～4个月无效,改用5-FU和激素.第二线是激光、手术和适当防预措施,如术后放射治疗.

[摘译自Dermatol Surg,2014,40(8):825-831.]

(第四军医大学西京整形医院全军整形外科研究所李荟元摘译)