针刺、推拿与超声波治疗脑梗死后上肢运动功能障碍的正交优选研究

王文礼,张伟,经蕾,沈卫东



针刺、推拿与超声波治疗脑梗死后上肢运动功能障碍的正交优选研究

王文礼1,张伟1,经蕾1,沈卫东2

(1.上海市黄浦区东南医院,上海 200023;2.上海中医药大学附属曙光医院,上海 200021)

目的 确定针刺、推拿和超声波治疗脑梗死后上肢运动功能障碍的优选康复方案。方法 应用3因素(A因素为针刺,B因素为推拿,C因素为超声波)2水平正交设计法,将80例脑梗死伴上肢运动功能障碍患者随机分为8组,每组10例,治疗4星期后观察各组神经功能缺损程度评分(NIHSS)及简化Fugl-Meyer上肢运动功能评分(FMA)的变化。结果 治疗前各组NIHSS、上肢FMA评分比较,差异均无统计学意义(＞0.05)。对NIHSS的改善方面,A、B2因素均为显著因素(均＜0.05),C因素2水平比较差异无统计学意义(＞0.05);对上肢FMA评分的改善方面,A、B、C 3因素均为显著因素(＜0.05,＜0.01,＜0.05);A2B1C1为最佳方案。结论 结合针刺、推拿和超声波是治疗脑梗死后上肢运动功能障碍的优选,能有效改善上肢运动功能障碍。

针刺疗法;脑梗死;运动功能障碍;推拿;超声波;正交设计

脑梗死后肢体功能障碍的发生率和致残率较高,尤其是上肢运动功能障碍,其治疗一直是临床研究的难点和热点。本课题针对此问题,采用正交试验,较大限度地减少试验误差和样本数,探讨针刺、推拿及超声波治疗脑梗死后上肢运动功能障碍的优化方案,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

80例脑梗死后上肢运动功能障碍患者均为2012年7月至2014年4月上海市黄浦区东南医院内科住院患者,按照正交设计表[1],设定针刺(A)、推拿(B)、超声波(C)3个因素及相应的2个水平,分为8个试验号,每个试验号重复10次,即入组病例按照随机数字表分为8组,每组10例,其中男56例,女24例,无脱落病例;平均年龄为(64±7)岁;病程最短2星期,最长6月。各组患者性别、年龄和病程比较,差异均无统计学意义 (＞0.05),具有可比性。详见表1-3。

表1 试验因素及水平

表2 L8(27)正交表

表3 各组患者一般资料的比较

1.2 诊断标准[2]

①常于安静状态下发病;②大多数发病时无明显头痛和呕吐;③发病较缓慢,多逐渐进展,或是呈阶段性进行,也可见于动脉炎、血液病等;④一般发病后1～2 d内意识清楚或轻度障碍;⑤有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征;⑥应作头颅CT或MRI检查;⑦若腰穿脑脊液一般不应含血。

1.3 纳入标准

①符合上述脑梗死诊断标准;②生命体征平稳,发病2星期至6个月,伴上肢运动功能障碍者;③年龄为40～80岁,男女不限;④自愿加入本试验,并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合纳入标准;②脑干或小脑梗死;③明显的认知功能障碍、智力减退、精神症状或不能配合治疗者;④合并重要器官严重功能异常,如房颤、心瓣膜病、心衰及肝肾功能异常、恶性肿瘤等;⑤近1个月内有手术史;⑥已经或正在进行其他临床试验观察者。

1.5 终止和脱落标准

①观察期间病情突然加重,无法继续接受治疗而退出者;②连续3 d体温＞39℃,并证实有感染;③未完成规定治疗,资料不全者;④自行退出者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

采用常规神经内科治疗,包括抗凝、抗血小板、脑保护、营养支持及对症治疗。

2.2 针刺治疗

2.2.1 水平Ⅰ

采用头针和单侧体针治疗。①头针取病灶侧运动区(顶颞前斜线)。针身与头皮呈30°角斜刺0.2～0.3寸,共3针,即上1/5起点1针,中2/5起点1针和下2/5起点1针。体针取患侧肩髃、臂臑、曲池、外关、合谷、风市、鹤顶、阳陵泉、足三里、丰隆。常规针刺后行提插捻转手法,得气为度,配合TDP照射患肢,留针20 min。

2.2.2 水平Ⅱ

采用舒肝健脾利水针法。取百会、内关、合谷、足三里、阴陵泉、太溪、太冲。常规针刺后,百会、合谷、太冲用泻法,内关、足三里、阴陵泉、太溪用补法,得气为度,配合TDP照射患肢,留针20 min。

2.3 推拿治疗[3]

2.3.1 水平Ⅰ

取尺泽、曲池、手三里、合谷。手法采用㨰、按、揉、拿、捻、搓、摇等法。①患者取仰卧位,沿患肢外侧、前侧、内侧往返行㨰法,以肩关节、肘关节及其周围为重点,同时配合患肢外展和肘关节屈伸的被动活动,治疗3～5 min;按揉曲池、尺泽、手三里、合谷等穴1 min;推抹腕部、手背、手掌,理五指,同时配合腕关节及指间关节屈伸的被动活动,治疗1～2 min;捻五指并配合拔伸手指1 min。②患者取坐位,按揉患侧肩胛骨周围及颈项部两侧,配合患肢向背后回旋上举及肩关节外展内收等被动活动3～5 min;拿揉上肢,配合摇肩、肘、腕关节,搓患侧上肢各3遍。推拿治疗每次约15 min。

2.3.2 水平Ⅱ

不采用任何推拿治疗,进行空白对照。

2.4 超声波治疗

2.4.1 水平Ⅰ

应用超声波治疗仪[日本伊藤超短波株式会社制造,型号US-750,国食药监械(进)字2008第2233225号]。患者取仰卧位,充分暴露患侧上肢,接通电源后,选择波形为连续脉冲,将探头均匀涂抹超声耦合剂,紧密接触患侧运动障碍的收缩肌群表面皮肤,缓慢往返或圆圈移动,移动速度为1～2 cm/s,可引起肌肉收缩,持续治疗5 min。治疗过程中应询问患者的感觉。

2.4.2 水平Ⅱ

不采用超声波治疗,进行空白对照。

各组治疗均每日1次,每星期5次,双休日休息2 d,共治疗4星期。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 神经功能缺损程度评定

参考1995年《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》(NIHSS),各组患者治疗前后分别进行评分。

3.1.2 肢体运动功能评定

采用简化Fugl-Meyer上肢运动功能评分量表[4](FMA),各组患者治疗前后分别进行评分。

3.2 统计学方法

所有数据采用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示,并采用方差分析;计数资料采用卡方检验。以＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 各组治疗前NIHSS及上肢FMA评分比较

由表4可见,各组患者治疗前NIHSS及上肢FMA评分比较,差异均无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

表4 各组治疗前NIHSS及上肢FMA评分比较 (±s,分)

表4 各组治疗前NIHSS及上肢FMA评分比较 (±s,分)

组别nNIHSSFMA 1(A1B1C1)1016.40±5.4623.70±7.45 2(A1B1C2)1014.40±5.2524.60±9.8 3(A1B2C1)1013.40±4.4023.60±7.85 4(A1B2C2)1014.80±5.2724.50±8.90 5(A2B1C1)1015.70±5.0321.70±9.23 6(A2B1C2)1012.40±4.5025.40±9.41 7(A2B2C1)1013.20±5.1022.60±9.28 8(A2B2C2)1014.10±5.3026.70±8.74 P0.6810.945

3.3.2 各组NIHSS差值比较

由表5-7可见,A2B1C1为最佳搭配,即结合双侧针刺法、推拿、超声波治疗为最佳方案。

对NIHSS的改善方面,A、B2因素(针刺、推拿)不同水平比较,差异具有统计学意义(＜0.05),而C因素(超声波治疗)不同水平比较,差异无统计学意义 (＞0.05)。

表5 NIHSS差值的L8(27)正交试验分析表

表6 NIHSS差值和直观分析 (n)

表7 NIHSS差值的方差分析表

3.3.3 各组上肢FMA评分差值比较

由表8-10可见,A2B1C1为最佳搭配,即结合双侧针刺法、推拿、超声波治疗为最佳方案。

对上肢FMA评分的改善方面,A、B、C因素不同水平比较,差异均具有统计学意义(＜0.05,＜0.01,＜0.05)。

表8 上肢FMA评分差值的L8(27)正交试验分析表

表9 上肢FMA评分差值和直观分析 (n)

表10 上肢FMA评分差值的方差分析表

4 讨论

目前脑梗死的康复方法较多,包括针刺、推拿、物理治疗、康复训练等,都有不错的临床疗效[5-8]。本课题充分考虑科室中西医结合康复的优势,针对脑梗死上肢运动功能障碍这一问题,采用3因素2水平正交设计方案L8(27),较大限度地减少试验误差和样本数,设定针刺、推拿、超声波治疗3个因素及相应的2个不同水平,评价患者治疗前后NIHSS、上肢FMA评分的变化。

各组患者各方面基线一致,具有可比性。由直观分析可以看出,两个指标结果一致,因素A(针刺)以水平Ⅱ为最佳,因素B(推拿)和因素C(超声波)均以水平Ⅰ为最佳,即A2B1C1为最佳搭配,其中B(推拿)极差值最大,为最显著因素。对患者NIHSS、上肢FMA评分的改善方面,因素A(针刺)、因素B(推拿)均为显著因素(＜0.05,＜0.05,＜0.01),即这两个因素的不同水平比较有统计学差异;因素C(超声波)的2个不同水平对NIHSS的改善不具有统计学差异(＞0.05),说明如果只是评价NIHSS,我们可选择A2B1C1方案,也可选择A2B1C2方案;因素C(超声波)的2个不同水平对上肢FMA评分的改善具有统计学差异(＜0.05),与直观分析结果一致。本课题综合分析结果显示A2B1C1为最佳治疗方案。

《灵枢•官针》:“巨刺者,左取右,右取左。”笔者双侧针刺患者肢体,先针百会及四关穴,达木疏肝,然后针内关、足三里、阴陵泉、太溪穴补中和胃,滋肾利水,可以快速平衡阴阳,充分调动全身气血疏通堵塞的经络,即调动肢体肌肉兴奋性,改善肢体功能障碍,尤其是可以快速改善肘、腕、手指关节拘挛[9-12]。笔者认为,结合双侧针刺、推拿和超声波是治疗脑梗死上肢运动功能障碍的优选康复方案,能更有效地改善患者症状,相对减少疗程,提高患者生活质量,可以作为中西医综合康复疗法进行推广。

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Study on the Orthogonal Optimization of Acupuncture, Tuina and Ultrasonic Treatments for Upper Limb Motor Dysfunction after Cerebral Infarction

WANG Wen-li1, ZHANG Wei1, JING Lei1, SHEN Wei-dong2.

1.Shanghai Huangpu District Dongnan Hospital,Shanghai 200023,China; 2.Shanghai University of Traditional Chinese Medicine Shuguang Hospital, Shanghai 200021, China

Objective To develop a optimized rehabilitation protocol for acupuncture, Tuina and ultrasonic treatments of upper limb motor dysfunction after cerebral infarction. Methods An orthogonal design with three factors (acupuncture as factor A, Tuina as factor B and ultrasound as factor C) and two levels was used. Eighty cerebral infarction patients with upper limb motor dysfunction were randomly allocated to eight groups, 10 cases each. The National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) score and the simplified Fugl-Meyer Assessment (FMA) score for upper limb motor function were recorded after four weeks of treatment. Results There were no statistically significant pre-treatment differences in the NIHSS score and the FMA score for the upper limb between the groups (＞0.05). For an improvement in NIHSS, factors A and B were both significant (both＜0.05); there was no statistically significant difference in factor C between the two levels (＞0.05). Factors A, B and C were all significant for an improvement in the FMA score for the upper limb (＜0.05,＜0.01,＜0.05). A2B1C1 was the optimal protocol. Conclusions A combination of bilateral acupuncture, Tuina and ultrasound is an optimized protocol for treating upper limb motor dysfunction after cerebral infarction. It can effectively reduce upper limb motor dysfunction.

Acupuncture therapy; Cerebral infarction; Motor dysfunction; Tuina; Ultrasound; Orthogonal design

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.05.0396

2014-09-25

1005-0957(2015)05-0396-04

上海市黄浦区科委、卫生局资助项目(2012-HGG-47)

王文礼(1979 - ),男,主治医师