PBL教学法在心脏外科教学中的应用

周程，刘福林，周晓东，许金鹏（河北大学附属医院，河北 保定 071000）

PBL教学法在心脏外科教学中的应用

周程，刘福林，周晓东，许金鹏
（河北大学附属医院，河北 保定 071000）

目的 探讨PBL教学模式在心脏外科教学中的应用效果。方法 对照组与实验组分别采用传统讲授式教学模式和PBL教学模式进行教学，通过考核教学基本知识概念、临床分析推理能力、信息技术与文献检索使用率、参与临床见习积极性、临床实践操作技能、自我心理评估，对教学效果做出评价。结果 实验组教学效果明显优于对照组。结论 PBL教学法在心脏外科教学中教学效果显著。

PBL教学模式；临床教学；情境教学

本文引用：周程, 刘福林, 周晓东, 等. PBL教学法在心脏外科教学中的应用[J].医学研究与教育, 2015, 32(1): 95-99.

以问题为中心的教学法（problem-based learning, PBL）在医学教育中是指以临床真实病例为基础，以问题为核心，以解答问题为驱动力，以学生分组阐述、展示、讨论及相互交流为手段，激发学生积极主动自学、培养创新性思维为目标的全新教学模式。PBL是由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，是以信息加工心理学和认知心理学为基础，属于构建主义学习理论的范畴[1]。中国目前传统教学法即以授课为中心的教学（Lecture-based learning, LBL），使教学中基础学科与临床学科脱节，学生对知识的运用能力差，缺乏横向思维，容易造成只看局部，不看宏观。因此，PBL已逐渐成为中国医学教育模式改革的趋势，众多研究表明，PBL在注重培养临床思维、强调实用性知识的传授、发挥学生主动性、科学评估教学效果等方面有十分显著的成效。本研究针对5年制本科临床专业探讨PBL在心脏外科教学中的应用。

1　研究对象

选择2010级5年制临床本科3班40名学生作为研究对象。随机分为2组，其中20名学生作为对照组接受传统授课教学，简称LBL组；另20名学生接受以问题为中心的教学，简称PBL组。2组学生均为参加全国高等院校入学考试统招生，入学后随机分班，在同一班接受2年医学基础课教育，经统计学检验LBL组与PBL组上学期末医学基础课成绩差别无统计学意义（P>0.05）。

2　方法

依据全国五年制医学本科教学大纲设定教学目标，拟定先天性心脏病为实验阶段授课范围，由河北大学附属医院心脏外科临床医师担任讲师及指导人，LBL组和PBL组教学时间均为20学时。

2.1传统授课教学法的实施方案

讲师将先天性心脏病分为动脉导管未闭、室间隔缺损、房间隔缺损、法洛氏四联症四个课题进行讲解，每个课题分配5课时。授课前讲师以第六版外科学先心病部分为基础参考《先天性心脏病外科学》等临床用书精心准备教案，明确教学目的，教学重点、难点，需要识记、掌握、理解和了解的内容，制作多媒体幻灯片。授课内容按教学大纲顺序分别讲授五种临床疾病的概况、病因、症状、临床诊断、鉴别诊断及治疗。课中以讲师讲授的方式传播知识点，学生被动接受，无学生讨论过程，可以有个人的举手提问答疑。课后讲师布置相关作业，同意学生自愿参加临床见习。

2.2以问题为中心教学法的实施方案

PBL课程没有既定模式和固定教材，本研究中临床心脏外科教授组经讨论后选取经典实际病例作为核心拟定专题，建立先天性心脏病学习模块，如“动脉导管未闭专题”“房间隔缺损专题”“室间隔缺损专题”“法洛氏四联症专题”，根据教学目标制定出具体病例的临床PBL手册：首先提供经典病案背景资料，例如包括患者性别、年龄，家族史、遗传史，发病经过的详细描述，诊治经过、体格检查及心脏超声、心电图、胸片、化验室辅助检查等全面资料；其次设计PBL的核心问题，以具体病案为基础的核心问题的设置是整个教学环节的关键所在，它需要有适当的难度，能够吸引学生主动参与到病案中，结合以往所掌握的基础理论知识积极寻找答案，在寻找答案过程中自我地发现新问题、提出新问题。

PBL课程没有讲师，只有指导者和学生。指导者在课前将专题PBL手册发给学生，在专题的第一课时指导者需要介绍病案和提出问题，引导学生参与到病案中展开讨论，在讨论互动模式中引导学生提出新的问题，产生并提出假设。例如在“室间隔缺损专题”病案中指导者提出了“用血流动力学演变来解释室间隔缺损产生轻度肺动脉高压”的问题，学生们的兴趣被集中到了心血管系统和呼吸系统的病理生理学联系上，在热烈的讨论中涉及到了外延概念“体循环、肺循环”，于是新问题产生了，学生自己又主动回到了解剖学知识上开始解释体肺循环。这些问题解决后新问题又有了，大部分学生想到“假如此病例中患者是重度肺动脉高压产生了室缺水平的右向左分流又该如何解释”，这就是在PBL教学中学生针对案例自己提出的假设。第一次讨论后学生们课下会针对自己的假设从教材、参考书、学习软件、图书馆、互联网等不同途径，针对此病例的流行病学、生理、病理、解剖、诊断等方面的问题进行自学，第二次讨论时指导者针对第一次讨论中提出的新问题和疑惑进行引导，以免过度偏离主题。指导者需要筛选重要问题，要求提出问题者根据课下自己的查证资料做总结发言，同时还可以对患者的治疗效果、出院后的康复治疗、医生的关怀职责等进行讨论并提出随访计划。在这个过程中学生将不同学科的知识串联在一个核心主题模块上，从而完成PBL“提出问题→建立假设→自学解疑→论证假设”的逻辑过程。

2.3教学法的评估方案

针对LBL组及PBL组学生实施统一评价方法，包括：（1）先心病基本知识概念客观题考核，目的是检测学生对大纲所要求知识点的识记效果，题目由教授组根据大纲从本校题库精选；（2）模拟临床病例分析考核，目的是检测学生对重点知识的理解及临床逻辑推理能力的实际应用，题目由教授组根据临床真实病例筛选拟订，以面试提出问题的形式进行，根据学生解答问题的逻辑性、准确度，回答问题和阐明观点的语言表达能力，现场对用于问题回答的知识信息及资料的正确运用和组织能力，现场运用资料的数量和质量，现场组织、沟通和协调能力做出综合评分，为了达到实验的盲态审核，考核教师由教授组指定非授课讲师；（3）记录学生课后主动（自愿形式）参与临床见习的出勤情况，及临床活动中实践操作能力、与患者交流沟通情况、与同学合作讨论处理临床问题能力、向带教医师提出疑问的频度和问题水平；（4）以问卷形式调查学生对所学知识的兴趣及面对真实病人处理临床问题的心理状况，做出主观性方面的评价。

3　结果

3.1出勤情况及考核成绩

学生基本知识概念考核成绩、学生模拟临床病例分析考核成绩、自愿临床见习出勤人次情况见表1及图1。

表1　LBL组与PBL组学习成绩比较

图1　自愿临床见习出勤情况

3.2自主学习度

总结收集到的问卷调查，关于学生对所学知识的兴趣程度分为，对先心病专业知识“非常感兴趣、比较感兴趣、感觉枯燥”三个方面，具体见图2；面对真实病人应用所学专业知识处理临床问题时的心理状况分为“很有信心、比较有信心、缺乏信心”，具体见表1。2种教学方法下学生对专业课的感兴趣程度有明显区别，通过PBL教学法引导下的学生中有25%的人对专业课非常感兴趣，65%的人比较感兴趣，而传统LBL教学组相应的比例分别是10%和50%（表2、图2）。

表2　学生临床见习心理状况自我评估表

图2　学生对专业知识兴趣的评估情况

4　讨论

长期以来,在传统的LBL教学方法主导下,我国医学教育注重对学生进行知识的灌输，帮助学生进行理论知识的积累。虽然理论知识较系统完善，但动手和创新能力较差，这就造成了中国学生基础知识扎实，但一到高等教育阶段，研发能力就远低于国外水平。石栋等[2]的研究结果显示PBL教学模式在知识系统性与接受性等方面效果更佳。近年来，国内多个院校的医学教育工作者在某些医学课程的教学中应用或借鉴了PBL教学模式，进行了有益的尝试和探索，取得了一定的经验。祝洪澜等[3]报道改良式PBL教学方法在PBL的基础上增加了教师的指导和参与，结合基于案例的教学（CBL）和以团队为基础的教学（TBL）的优点，更适合中国医学生的特点和思维方法。

实验发现：（1）两种教学方法下学生对专业基本知识概念的识记无明显差异，但对概念的真实理解和实践应用能力却有明显区别，只是现有的传统考核方法不能将这种差异表现出来，因此笔者认为在知识体系的构建上PBL教学方法则更胜一筹，这是因为我国目前LBL教育是分科目按系统顺序进行的，即每学期专业课开设几门不同科目的课程如解剖、组胚、病理、生理，每科课程按呼吸、循环、泌尿、生殖等各系统顺序进行教学，当第一学期学习了各系统解剖结构后，间隔到第三学期再学习各系统生理作用时已淡忘其解剖构造，不利于系统模块化知识体系的建立。而PBL教学需要以临床真实病例为基础，分系统按科目自主综合学习相关知识，例如当学到循环系统时，需要学生将循环系统的解剖、组胚、病理、生理等诸多学科内容综合应用于临床来解决问题和发现新问题。（2）PBL教学模式通过实际案例调动学生综合运用已掌握的知识，有针对性地解决临床实际问题，激发学生对疾病发生、发展、规律的探求欲，培养学生发现问题、分析问题、解决问题的能力。本实验的PBL组学生在模拟临床病例分析考核中表现出了更高的回答问题的准确性，逻辑推理思路清晰，语言表达流畅，能够更多地引用相关资料和前沿科学知识。而LBL组学生在本考核中得分较低，尤其是临床逻辑思路较模糊，查找的文献资料不足。循证医学的求证方法不是指对病人的病史采集和体格检查，而是利用信息技术与文献检索方法查询、选择、评估最新文献，收集所有质量可靠的大样本随机对照研究进行系统评价和荟萃分析，提供临床证据[4]。具备一定基础医学知识的高年级临床学生接受PBL教学模式明显有利于循证医学在教学与临床中的推广，而且对医学生日后将客观临床证据与个人实践经验科学结合，从而成为新时代的优秀医生奠定了基础。（3）问题中，要求学生必须掌握的知识不仅涵盖医学方面，还涉及健康与疾病、医患关系、医社关系、医学伦理、职业道德等社会和人文科学方面的知识,医德医风的培养, LBL教学容易忽视学员的个人兴趣、爱好、能力及个性特征，学生始终处于消极被动地位。（4）PBL教学法本身也存在缺点，在医学上人体各器官系统本身就是一个整体，教学时可以分系统模块学习研究，但真正临床工作中还需要“化零为整”即对病人进行整体化、全面化诊疗，不可“头疼医头脚疼医脚”。这一缺点可以通过PBL教学中指导者在案例分析中做好各个系统间的知识关联引导来弥补。（5）中国学生由于从小学、初中、高中经历的都是传统被动接受式的灌输教育，在突然接受PBL教学模式时无法多渠道收集更广泛的知识来源并将之系统化建立自己的知识体系。因此单纯模仿发达国家的教育方法是行不通的，学生在进入大学初期必需系统化学习医学基础知识，这是PBL教学法在我国高等医学教育实施的前提条件。王旭开等[5]采用问题循序式大班授课等方式对PBL教学进行了研究，结果发现，PBL教学法提高了学生归纳、分析和口头表达等多方面能力，并增强了学生的信心。总之，笔者认为PBL教学法较LBL传统教学法优势明显，适宜在大学二年级以上临床医学生心脏专业教学中应用，也可以尝试推广到其他临床专业。

5　结论

PBL教学法与传统的LBL教学法引导下学生的识记性基础知识概念水平相似，但对专业知识的理解程度及实践临床应用情况PBL教学组学生明显优于LBL教学组；而且PBL教学组学生有更高的自主学习欲望及实践验证能力，他们对专业知识的兴趣程度明显高于传统LBL教学组，面对真实的病例时表现出更高的自信心。

[1] 吕永恒, 陈琪, 黄光胜. PBL 教学法在心内科临床见习中的应用体会[J]. 中国高等医学教育, 2007(2): 12-13.

[2] 石栋, 王又冬, 张劲松. 改良的 PBL 教学模式在眼科专业学位研究生教学中的应用[J]. 国际眼科杂志, 2008, 8(7): 1405-1407.

[3] 祝洪澜, 吴燕, 王建六. 改良式以问题为基础学习教学方法在妇产科学临床实习中的应用[J]. 中华医学教育杂志, 2011, 8(4): 562-564

[4] 李晓峰. 循证医学在心脏外科研究生临床教学中的应用[J]. 中国医疗前沿, 2008, 3(2): 63-64.

[5] 王旭开, 洪新, 杨成明, 等. 杂交式 PBL 在内科大班课教学中的实践[J]. 中国高等医学教育, 2008(7): 104-106．

（责任编辑：高艳华）

The application of PBL teaching in cardiac surgery

ZHOU Cheng, LIU Fulin, ZHOU Xiaodong, XU Jinpeng
(Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding 071000, Chian)

Objective To investigate the effect of the application of PBL teaching in cardiac surgery. Methods The control group and the experimental group were taught with traditional teaching mode and teaching of PBL, the teaching effectiveness were determined by examining the basics concepts of assessment, clinical analytical reasoning capabilities, IT and document retrieval usage, actively involved in clinical practice, clinical practice skills, self-psychological assessment. Results The achievements of the experimental group were better than that of the control group. Conclusion PBL teaching method in Cardiac Surgery can improve teaching effects significantly.

problem-based learning; clinical teaching; situational teaching

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.01.022

G427

A

1674-490X(2015)01-0095-05

2014-11-13

周程（1978—），男，河北保定人，副主任医师，硕士，主要从事心脏外科疾病的诊治、教学和科研。

刘福林（1966—），男，河北阜城人，教授，硕士，硕士生导师，主要从事心脏外科疾病的诊治、教学和科研。

E-mial: lful666@sina.com