剖宫产切口瘢痕妊娠诊断和治疗方法的探究

陈清仙，赵涵，聂津，于素香，解素勇（唐县人民医院，河北 唐县 072350）

剖宫产切口瘢痕妊娠诊断和治疗方法的探究

陈清仙，赵涵，聂津，于素香，解素勇
（唐县人民医院，河北 唐县 072350）

目的 探讨切口部位瘢痕妊娠的诊断与治疗。方法 收集 2012年 3 月 至2014 年 9 月于唐县人民院确诊的瘢痕妊娠（CSP） 患者180例，按治疗方式不同分为2组，A 组，直接行超声引导下清宫术150例；B组，肌注甲氨蝶呤 （MTX） 配合口服米非司酮后，行超声引导下清宫术30例，比较各组患者入院后的超声图像、血 β-HCG 值、治疗成功率、术中出血量、住院时间的差异。结果 180 例患者中，有 168 例患者在治疗前明确诊断，12例患者在手术中或手术后出血时发现。临床治疗方法中，开腹手术治疗效果最佳，住院时间短，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 剖宫产CSP临床诊断主要采用彩色超声诊断，一旦明确后需要立即终止妊娠，对病情稳定的患者可以使用MTX配合米非司酮治疗后行刮宫术，对病情危重的患者可以使用开腹手术。

剖宫产；瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；刮宫术

本文引用：陈清仙, 赵涵, 聂津, 等.剖宫产切口瘢痕妊娠诊断和治疗方法的探究[J]. 医学研究与教育, 2015, 32(1): 67-69.

剖宫产术后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）属于剖宫产后临床远期常见并发症之一[1]，患者临床表现为孕囊、胎盘或绒毛于既往剖宫产时产生的子宫切口处着床，且绒毛将粘连或植入子宫肌层[2]。研究[3]表明，若剖宫产后CSP患者未得到及时有效的治疗，将出现绒毛穿透子宫导致子宫破裂，甚至造成死亡等严重后果。早发现、 早治疗， 在孕囊初期将其清除， 是当前有效遏制 CSP 病情恶化的关键。CSP 常见的治疗方法有直接行超声引导下清宫术，MTX配合米非司酮治疗后行超声引导下清宫，经腹行病灶切除术和介入治疗。由于后两种方法入选病例数较少（仅3例），研究中只探讨了CSP患者分别采用前两种方法治疗的效果，现报道如下。

1　对象和方法

1.1对象

对2012年3月至2014 年9月在唐县人民医院确诊的CSP 患者180例进行研究。

1.2方法

1.2.1分组

按治疗方式不同分为2组， A 组，直接行超声引导下清宫术150例；B组，MTX配合米非司酮治疗后，行超声引导下清宫术30 例。

1.2.2治疗方法

A组患者在经验丰富超声科医生引导下直接行清宫术；B组患者给予米非司酮口服50 mg（每12 小时1 次，连续使用4 d）配合MTX 1 mg/kg，肌内注射（一般注射1次，如β-HCG水平下降不理想，72 h后重复肌内注射1次），在β-HCG水平降低到理想值的前提下，在B超监测下行刮宫手术（在刮宫之前，做好随时进行剖腹手术以及其他抢救措施的准备，术后预防感染）。

1.2.3观察指标

比较各组患者入院后的血β-HCG 值、治疗成功率、术中出血量、住院时间。

1.2.4统计学方法

研究资料采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示。两组间采用近似t检验，率的比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2组患者入院后的血β-HCG 值、术中出血量、住院时间、成功率结果见表1所示。统计分析表明，血中β-HCG A组与B组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术中出血量B明显多于A组,差异具有统计学意义（P=0.000）；住院时间 B组长于 A组，差异有统计学意义（P=0.001）；成功率A 组高于B组，差异亦有统计学意义（P=0.037）。推断临床治疗中，直接行超声引导下清宫术治疗效果较佳，住院时间较短，成功率高。

表1　不同方式治疗 CSP 的疗效（±s)

表1　不同方式治疗 CSP 的疗效（±s)

组别nβ-HCG/（U/L）出血量/mL住院时间/d成功率/% A150374.3 ±313.57.00±5.347.62±0.58100.00 B30317.8±305.747.87±42.128.13±2.7896.30 t/χ2- 0.925.302.98 3.92 P-＞0.05 0.000 0.001 0.037

3　讨论

CSP在临床的发病原因仍不明确，多认为是由于患者手术导致的子宫内膜损伤，如剖宫产、子宫肌瘤挖除术等，手术后的子宫切口愈合不良，出现微小的裂隙[2]，再次妊娠时有受精卵穿过剖宫产瘢痕处的微小裂隙，并着床，同时也与患者的子宫内膜缺损、内分泌异常等有关。瘢痕妊娠患者多伴有子宫下段的剖宫产史，并有停经史，有尿HCG阳性和血β-HCG升高，不规则阴道流血，且没有特异性。因此，如果临床上不能给予足够的重视，可能会导致先兆流产、稽留流产等[3]。在清宫术中，由于瘢痕不能有效地收缩，导致血窦开放不能自行关闭，因此出血多且不能停止，会引起清宫手术中的大出血。对瘢痕妊娠患者的早期诊断多使用超声诊断的方法，通过超声可以观察到孕囊与瘢痕的关系，有孕囊、不规则包括附着在子宫前壁峡部的瘢痕处，且孕囊与膀胱之间的子宫肌层薄，局部血流丰富，且宫颈内外口紧闭。使用彩色超声诊断，但是诊断率仍较低，提示可能与医师的重视程度不足等有关。因此认为，为了提高临床诊断准确率，需要积极询问患者的剖宫产史、停经史、是否有不规则的阴道出血，在清宫手术中有出血病史的患者也应该怀疑有瘢痕妊娠[4]。此外，还可以使用宫腔镜检查的方法。对瘢痕妊娠患者的临床治疗，需要立即终止妊娠，治疗目的是杀灭胚胎、排除妊娠物，并保留患者的生育功能。手术前明确地诊断，并选择合适的终止妊娠的方法。从本次研究中可以看出，保守治疗联合刮宫手术治疗、清宫手术均为临床常用的方法，尤其是甲氨蝶呤联合米非司酮的刮宫手术，是一种有效的治疗方法，如治疗无效可以使用开腹手术的方法。而清宫手术多由于患者误诊，在清宫手术中积极预防并发症，术后联合MTX等药物，也能够获得较好的治疗效果[5]。开腹手术和介入手术在我院也开展，但是开腹手术的创伤较大，介入治疗由于费用较高且技术要求高，在基层医院开展仍受到限制[6]。

综上所述，CSP临床诊断主要采用彩色超声治疗，一旦明确后需要立即终止妊娠，对病情稳定的患者可以使用MTX联合米非司酮治疗，联合刮宫手术，对病情危重的患者可以使用开腹手术。

[1] 王秀玲. 剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠患者不同治疗方案的临床分析[J]. 现代中西医结合杂志, 2014, 23(26): 2895-2897.

[2] 曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 235-239.

[3] 徐俊, 张菊新, 李金凤, 等. 子宫切口瘢痕妊娠 7 例临床分析[J]. 中国实用诊断与治疗杂志, 2010, 24(3): 296-297.

[4] 李铭, 卢志茹. 瘢痕子宫再次妊娠分娩方式研究[J]. 中国实用诊断与治疗杂志, 2012, 26(2): 205-206.

[5] 聂津, 牛保兰, 董文敬, 等. 无保护接生的可行性研究[J]. 医学研究与教育, 2014, 31(2): 83-86.

[6] 陈清仙. 瘢痕子宫经阴道分娩对母婴结局的影响[J]. 医学临床研究, 2013, 30(2): 310-312.

(责任编辑：刘俊华)

Study on diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy

CHEN Qingxian, ZHAO Han, NIE Jin, YU Suxiang, XIE Suyong
(The People’s Hospital of Tangxian County, Tangxian 072350, China)

Objective To study diagnosis and treatment of CSP (cesarean scar pregnancy, CSP). Methods 180 cases diagnosed CSP were collected between March 2012 to September 2014 in our hospital , and the patients were divided into two groups according to different treatments. 150 cases in group A were conducted direct line of ultrasound-guided curettage. 30 cases in group B were conducted ultrasound-guided curettage followed methotrexate (MTX) and mifepristone treatment. Color ultrasound, β-HCG, success rate, bleeding and hospital stay time were compared between the two groups. Results 168 of 180 patients were diagnosed before treatment, and the other 12 patients were diagnosed by bleeding during or after surgery. Open surgery was the best clinical treatment method, and it had shorter hospital stay, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Color ultrasound is applied in clinical diagnosis of CSP mainly, once CSP is diagnosed, pregnancy requires immediate termination. Crtettage followed MTX and mifepristone are used for patients with stable conditions, while patients with serious illness can use open surgery.

cesarean section; scar pregnancy; methtrexate; curettage

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.01.016

R714

A

1674-490X(2015)01-0067-03

2014-10-10

陈清仙（1972—）， 女，河北唐县人，主治医师，主要从事妇产科临床。 E-mail: 752859854@qq.com