公立医院改革中采取PPP模式的探讨

胡益民

（黄石市中心医院，湖北 黄石 435000）

1 公私伙伴关系（PPP）管理模式概述

1.1 公私伙伴关系（PPP）管理模式的含义

公私伙伴关系(Public-Private-Partnerships，简称PPP)在社会融资中被广泛应用于人们所熟知的各类产品和为人们日常生活所提供的公共服务之中，这种融资方式不同于以往单一的资金管理运作方式，是适应社会发展的新型运作模式。具体是指，通过引入市场经济中最基础的竞争模式，在政府所管理的固定资本中，以市场竞争的方式，导入私营的资本和管理方式，以公私合营的方式，降低运行成本，实现政府公共部门整体效率的提高。

1.2 公私伙伴关系（PPP）管理模式的特征

PPP的运行具有3个重要特征：项目最终目标一致、利益共享和风险分担。

1.2.1 项目最终目标一致

伙伴关系是PPP的第一大特征。公私伙伴关系最基础、最重要的一点就是实施的所有项目必须建立在合作双方，甚至是多方的共同合作基础之上，通过整合社会资源，达到成本最低、耗时最短，实现利润最大的目的。不只是简单的单独一方的实施过程或效果的连贯、叠加。政府通过行政手段给予民营企业或是私营企业一定范围内购买商品和服务的权限或进行管理制定的项目，并不能明确表明参与双方或者三方必然存在合作伙伴关系，也不能必然表明合作伙伴关系延续在项目进行的始终。

通过比较可以发现：政府公共部门与项目中其他伙伴的关系与人们所熟知的其他关系相比，最显著的特征不是过程一致性，而是项目最终目标的一致。PPP有效运行的核心问题是利益双方为实现一个共同的目标。虽然二者的最终目标是一致的，但是其具体的目标存在不一致性，公共政府部门服务的主体是广大居民群众，实现的是公共福利，而民营部门则是通过与公共部门的相互合作来获得更多的自身利益。

1.2.2 利益共享

利益共享是PPP的第二个特征。虽然在PPP运行过程中，政府公共部门和民营部门要实现风险均摊，寻求各自利润的平衡点，但这并不是为了获得更多的超额利润，分享利润。在具体的管理运行过程中，政府部门要运用调控的手段与方式，控制可能形成的高额利润，明确遏制超额利润的形成，使民营部门认识到利润所能达到的最高界限。对此，必须明确一点，任何PPP项目都是政府所参与的公益性项目，是为了国计民生而服务的，并不是为了实现利润的最大化。服务型政府是我国政府现在和未来发展的方向，PPP模式是为了适应国家顺利转型的一种方式，可以缩减政府在公共项目中的成本，也可以降低民营企业在社会主义市场经济中的竞争风险。

要实现利益共享，必须明确政府在项目中公共权力缩放的大小和民营企业在参与中所能操作的度。不能使民营企业介入政府所持有的特殊权利中，过分追求最大利润。项目的运行管理要在社会集体利益的基础上，追求社会整体稳定。实现最终利益的共享可从以下几点着手：首先，通过项目的合作可以实现最终目标成果的共享；其次，通过在实施的具体过程中相关部门的参与，实现项目资金的稳定投资回报。

1.2.3 风险分担

PPP的第三个特征是风险分担。成本和利润是经济运行中不可规避的两个重要指标，市场经济主体想要获得更多的利润，就必须降低所需要的一切成本。而市场经济运行中存在的风险高低，是企业正常运作情况下，除基本的基础设施外，最能决定整体成本的一个重要因素。PPP模式也是在降低项目资源和风险成本的基础上，实现利益共享，即利益共享和风险共担共存。由此来说，风险分担是公私合作伙伴关系形成的一个必要充分条件。

PPP合作模式中，政府公共部门与民营部门的风险承担量并没有明显界限规定，而是通过各自的优势合理地分配风险，这不同于市场经济运行中兼有的伙伴关系，也不同于公共部门在其他方面的交易形式。风险共担是PPP独有的标志，项目各项主体通过最大限度地承担各自优势方面的附带风险，降低对方的风险成本。政府公共部门可通过相应补贴的办法，分担民营企业的经营风险；相对地，民营企业可通过企业内部的具体管理方式，降低、甚至避免政府陷入“道德滑坡”的风险。

PPP的管理运行模式中，政府公共部门和民营企业通过优势分担风险，合作获得相应利益，附带形成公共认同效应，完善了企事业单位的管理运行机制。一系列事实证明，这种管理模式有效实现利益双方单独追求风险最小化、利润最大化，能降低和化解市场矛盾，降低运营风险。

1.3 PPP管理模式与融资模式的区别

第一，PPP在运行过程中包含融资，但融资并不构成其全部，在具体的合作过程中，政府公共部门在允许民营企业合法资本介入的基础上，还借鉴和引入了民营部门相关的生产技术和管理方式。第二，无论是政府还是企业，融资的出发点都是为了降低自己的风险。公私合作伙伴关系是为了从整体上降低双方的风险，并不是降低谁的，不降低谁的，降低哪方面，不降低哪方面的简单选择问题。要站在管理创新的高度，审视公私合作所带来的1+1＞2的机制效应。第三，在项目运行中，社会管理方面的引入，强化了社会整体的综合效益，使得利益受众的群体也最大化。不管是从数量上看，还是从社会市场稳定程度来看，都远远大于融资者自身。第四，收益的水平不同。政府公共部门与民营企业的合作，能有效降低民营资本的风险，保障企业利益，但同时会从宏观上控制利润过高的情况，这不同于融资追求最大利润。

2 我国公立医院改革引入PPP管理模式的必要性

我国医疗资源虽然基数大，但是按人均来算，却处于紧缺状况。按2014年国家的统计数据显示，全国总人口为13.69亿，医疗卫生机构数为98万个，按医疗卫生机构床位数为660.1万张计算，人均可享受到的医疗卫生机构数仅为0.07个，人均床位数仅为0.48%（并且在日常的病床使用率中已经远远超过了美国85%的病床使用标准），人均卫生技术人员仅为0.55%，这些数据还只是正常情况下的核算比例。

另外，随着国家推动和改革医疗卫生事业的发展以及人们整体生活水平的提高，人们更加重视个人的身体健康情况，公共医疗服务的需求逐步扩大，更使得政府公共部门捉襟见肘，而公立医院存在的制度缺陷、负担过重以及医患纠纷严重等，都引发了很多社会问题。因此，关于公立医院服务效率高低，运行成本多少的改革势在必行。

不管是在国内，还是在国外，公共医疗服务供求失衡是市场经济国家在经济社会发展过程中面临的共性问题。公私伙伴关系（PPP）是我国政府从英国的PPP（PFI）模式上发展而来的，是政府为了提高公共形象，转移市场失灵给人们所带来的伤害，稳定社会的工具。西方国家关于市场介入政府的教育、卫生、国防以及交通等基础设施取得了显著成效，并推动社会公益性朝向合理、公平化的道路前进，为我国政府关于公立医院改革提供了可借鉴的版本。

3 公立医院采取PPP管理模式的改革建议

制度的引导是社会主义市场经济运行的先决条件，国家在政策层面肯定并且允许私人资本参与公共服务，这为PPP模式的引用提供了良好契机。但由于公立医院原有的“以药养药”固有模式的影响，以及我国关于PPP制度支撑不足、与地方协调不均等问题的存在，在整体上影响了PPP的正常有效运转，降低了实施成效。而英国基于政策指导，以公共采购法为衡量标准，使用外部的财政监管形成PFI模式，使英国在政府公共管理中处于领先地位，这也是我国政府公共管理中可借鉴的方面。

3.1 完善法规，创造PPP发展的稳定环境

制度法规的创建与完善是PPP发展运行的有力保障。我国目前能参照利用的法规有《市政公用事业特许经营管理办法》《招标投标法》等。但我国并没有出台专门针对性的法律，规定PPP伙伴关系的招标选择、运营管理、融资渠道和方式以及管理的具体模式等。《市政公用事业特许经营管理办法》更多是在行政法规的层面规定政府在公共事业中的特殊权利，这不利于PPP模式降低民营企业成本，且使政府公共部门处于合作的特殊地位，有违市场竞争。因此，在我国转变政府职能的同时，应完善PPP相应的法律条例，以制度的形式，明确合作标准、相关规定以及受益的形式。

3.2 培育PPP专家，提升政府管理能力

PPP不同于市场经济中普通的企业合作主体，基于其社会整体利益最大化的出发点，其项目的推广以及与相关项目的谈判需要政府官员在原有的专业素质方面，拓宽其市场化的专业能力，提高其人格魅力以及对社会公共产品和服务发展的把控，以合理化的视角提供可操作的管理方案，从宏观角度把握公共伙伴关系中的公共利益。另外，PPP专家必须将公共整体利益贯穿于合作的始终，以专业的视角权衡双方利益，督促合作的形成。

3.3 建立并完善公共会计体系

利益合作的过程必然会涉及经济核算，这就必须要有一定的会计核算标准。社会主义市场经济中，每一个经济主体都会以自己的利益为主，因势利导，选择倾向于并且有益于自己的那一个方向，在公共医疗服务的合作项目中，亦是如此。由于没有统一的核算标准，以及相关的财政预算，导致政府公共部门和民营企业之间的经济关系无法衡量。另外，会计体系的建立也可形成约束机制，明晰官员和民营企业部门成员之间的权责，强化质量监管机制。这对于我国公共卫生体系标准化、公平化的建立具有重要意义，也有利于推动社会利益的最大化。

3.4 建立中间指导服务中心

政府公共部门和企业在一定意义上都是独立的经济主体，政府在市场经济中培养的PPP专家，并不能完全消除二者之间的产生的摩擦，这就需要专门的指导服务中心作为“桥梁”。PPP模式是新兴的发展模式，需要打破原有的群众认知观念，而政府公共的宣传和不健全的法律政策，并不能有效推动公共医院服务项目的有序进行。要组织专业化的团队承担责任，并且进行一系列的相关宣传，在出现利益纠纷时，提供相关的法律咨询，在有必要的条件下建立调停小组，以最终推动PPP规范化的管理。

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