基层医院感染铜绿假单胞菌耐药情况和危险因素分析

周殿儒

(四川省达州市中西医结合医院药学部，四川 达州 635000)

铜绿假单胞菌是革兰阴性杆菌，是一种条件致病菌，临床常见。2011年报告显示，铜绿假单胞菌居院内革兰阴性菌感染中前3位，并且以痰标本中的检出率最高;当患者免疫力下降，患有严重基础疾病如血液系统疾病、代谢性疾病、恶性肿瘤等容易发生感染[1－2]。近年来铜绿假单胞菌的耐药情况呈上升趋势，这与广谱抗菌药物在临床的广泛应用、激素、化疗、侵袭性操作等均具有一定的关系[3]。本研究中收集了我院院内感染铜绿假单胞菌266株的相关资料，回顾性分析患者的临床资料，分析耐药情况以及耐药菌株感染的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月至2013年12月院内感染患者不同标本中分离出的铜绿假单胞菌266株，所有菌株无重复。质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853。

药敏纸片:头孢他啶(10μg)，头孢吡肟(30μg)，哌拉西林(30 μg)，替卡西林(10 μg)，氨曲南(30 μg)，环丙沙星(5 μg)，左氧氟沙星(5μg)，阿米卡星(30μg)，庆大霉素(10μg)，妥布霉素(10μg)，哌拉西林他唑巴坦(36μg)，亚胺培南(10μg)，美罗培南(10μg)，由Oxoid提供。普通营养琼脂、LB肉汤、MH琼脂(上海恒远生物科技有限公司)。全自动微生物鉴定系统(北京安麦格贸易有限公司)，生化培养箱(上海跃进)，电热压力蒸气灭菌器(北京华威兴业科技有限公司)。

1.2 方法

临床资料分析:查看患者的临床资料，剔除资料不完整者。收集患者一般人口统计学资料;标本来源，检出时间，是否入住重症监护室(ICU)，入住ICU时间，是否免疫功能低下，是否手术等治疗情况;感染前抗菌药物使用情况，侵袭操作情况以及混合感染情况等。

药物敏感性试验:患者标本培养分离出铜绿假单胞菌后，采用微生物分析仪进行鉴定。选择单个纯的铜绿假单胞菌株接种在含LB肉汤小试管中，37℃，培养18 h，加入0.35mL无菌甘油，调节浓度为15%，混匀，取1mL分装在1.5 mL的微量离心管中，－70℃保存。采用琼脂扩散法测定药物敏感情况。去保存的纯培养菌落，制备接种菌液，接种平板，贴纸片，37℃孵育18 h。

分析方法:分析菌株的耐药情况，敏感为铜绿假单胞菌对常用的7大类抗菌药物敏感;1～2类耐药为菌株对7大类药物中1～2类发生耐药;多重耐药为对7大类药物至少3类及以上耐药，不包括泛耐药菌株;泛耐药为菌株对7大类抗菌药物均产生耐药[4]。分析不同耐药情况相关危险因素。

1.3 统计学处理

采用SPSS 15.0统计学软件分析，单因素采用卡方检验或 t检验，多因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

266株中敏感菌株73株，1～2类耐药菌株49株，多重耐药菌株114株，泛耐药菌株30株。具体结果见表1至表4。

3 讨论

本研究266株铜绿假单胞菌中，多重耐药114株(42.86%)，泛耐药菌株30株(11.28%)。2012年以及2013年，铜绿假单胞菌的感染率以及耐药率均明显，这可能与目前临床广泛使用抗菌药物导致细菌突变导，耐药谱增加，耐药程度加重有关。

表1 266株铜绿假单胞菌耐药情况(株)

药物敏感性试验结果显示，2010年至2013年院内感染铜绿假单胞菌对β－内酰胺酶类抗菌药物中TIC及PIP均较高，超过了45%;其他对β－内酰胺酶类抗菌药中CAZ、ATM等的耐药率也较高，超过了35%。碳青霉烯类中MEN、氨基苷类中AK、TOB的敏感性最高，位于前3位。AK和MEN可作为本地区院内感染铜绿假单胞菌的首选药物。铜绿假单胞菌对亚胺培南以及左氧氟沙星的耐药率小于30%。铜绿假单胞菌对β－酰胺酶类抗生素的敏感性较低，反映了铜绿假单胞菌对此类耐药越来越严重，而导致其耐药的主要作用机制可能与铜绿假单胞菌产生超广谱β－酰胺酶、金属酶、AmpC酶等产β－酰胺酶有关，也可能与细菌外膜通透性发生改变有关。

表2 2010年至2013年我院院内感染铜绿假单胞菌药敏试验结果(例/%)

表3 影响耐药危险因素单因素分析

表4 影响耐药危险因素多因素分析

耐药危险因素的分析结果显示，吸痰是1～2类耐药菌株产生的危险因素。吸痰的目的是清理呼吸道分泌物，常用于危重、年老、昏迷以及及麻醉未清醒的患者，可以避免患者发生误吸或窒息，但属于侵入性操作，加上患者本身基础疾病严重，免疫力下降，容易导致院内感染。多重耐药的危险因素是使用碳青霉烯类抗生素以及入住ICU。入住ICU的患者多病情严重，免疫力下降，并且在诊断和治疗过程中侵袭性操作较多，如使用呼吸机、气管切开等，且大多需要预防性使用抗生素，因此广谱抗菌药物使用几率较高，因此入住ICU的患者容易并发院内感染，并容易发生耐药菌株的产生。

使用碳青霉烯类抗菌药物是多重耐药以及泛耐药的高危因素。具体机制可能与菌株外膜通透性下降有关，尤其OprD表达下降或者缺失，使细菌膜对抗菌药物的通透性下降，因此出现多种耐药甚至泛耐药[5－6];另外，也可能与外排泵的高表达有关，导致进入细菌胞内的抗菌药物被泵出细菌外，并且能够广泛识别底物，发生多重耐药甚至泛耐药[7]。碳青霉烯类抗生素可能具有诱导铜绿假单胞菌外排系统高表达的作用，因此对于曾经使用碳青霉烯类药物的患者更容易发生多重耐药以及泛耐药;铜绿假单胞菌产生的碳青霉烯类水解酶包括金属酶，对青霉素类、头孢菌素类以及碳青霉烯类药物耐药，且不受β－内酰胺酶抑制剂的抑制[8]。

机械通气是泛耐药菌株发生的危险因素，其破坏患者呼吸道防御屏障，导致呼吸道分泌物堵塞气管，从而影响患者的呼吸，使细菌定植呼吸道黏膜。而细菌吸附在机械通气使用的生物材料上，分泌藻酸盐多糖以及纤维蛋白，形成膜样物质，产生耐药。

分析铜绿假单胞菌耐药机制，包括:1)产生抗菌药物的修饰酶或灭活酶，如氨基苷类钝化酶、β－内酰胺酶等，β－内酰胺酶可导致β－内酰胺类抗菌药物的水解，导致细菌耐药，氨基苷类钝化酶铜绿假单胞菌对氨基苷类药物耐药;作用靶位发生改变，编码喹诺酮类药物作用靶位的DNA促旋酶以及DNA拓扑异构酶Ⅳ发生突变，导致对喹诺酮类耐药，突变位点对见于基因gyrA和parC等喹诺酮耐药决定区片段;形成生物膜，干扰药物吸收，从而导致耐药;细菌主动将进入细胞内的药物泵出细胞外;细菌外膜孔蛋白发生缺失而导致外膜通透性下降，导致铜绿假单胞菌发生耐药;细菌捕获外源性耐药基因，在细菌间进行传播，是发生多重耐药和泛耐药的主要机制之一。

综上所述，铜绿假单胞菌在近年来的院内感染率逐渐升高，耐药率也逐渐升高，尤其是多重耐药甚至泛耐药，导致耐药的高危因素包括吸痰、机械通气、使用碳青霉烯类抗生素、入住ICU等。在临床工作中，应注意这些高危因素，在进行相关操作中严格执行无菌操作，尽量减少患者发生院内感染的几率。

[1]李倩妮，王文军，周 麒，等.2007至2011年某院铜绿假单胞菌耐药率变迁与抗菌药物使用强度的相关性分析[J].中华实验和临床感染病杂志:电子版，2014，8(1):70 －73.

[2]杨保堂.铜绿假单胞菌引起院内感染的分布及耐药分析[J].河南科技大学学报:医学版，2014，32(1):55 －56.

[3]Mudau M，Jacobson R，Minenza N，etal.Outbreak ofmulti － drug resistant Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection in the haematology unit of a South African Academic Hospital[J].PLoSOne，2013，8(3):e55 985.

[4]余艳芳，唐丽华，金凤玲.耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌的耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24(6):1 323 －1 324，1 327.

[5]郑璇儿，杨 杰.铜绿假单胞菌耐药性的基因学研究进展[J].中华实验和临床感染病杂志:电子版，2014，8(1):111－113.

[6]许时菲，季 萍.铜绿假单胞菌耐药机制的研究进展[J].内蒙古中医药，2014，33(4):119 －120.

[7]朱明轮，王晓青，邢秀伟.铜绿假单胞菌耐药机制研究进展分析[J].医药与保健，2014，22(2):178.

[8]唐慧琴，陈定强，吴爱武.耐亚胺培南铜绿假单胞菌的金属β－内酰胺酶检测[J].中国卫生检验杂志，2014，24(6):831－833.