心肌做功指数与慢性心力衰竭患者心脏再同步治疗后室性心律失常的相关性研究

陈谦谦 孙辉 孔庆峰 魏子秀 徐勤成

心肌做功指数与慢性心力衰竭患者心脏再同步治疗后室性心律失常的相关性研究

陈谦谦 孙辉 孔庆峰 魏子秀 徐勤成

目的 探讨心肌做功指数（Tei指数）与慢性心力衰竭患者心脏再同步化治疗（CRT）后发生室性快速性心律失常的关系。方法 选取2009年7月至2013年10月本院心内科收治的51例行CRT的心力衰竭患者，术前行超声心动图检查并计算Tei指数，术后随访1年，起搏器程控仪分析随访期间持续性室性心动过速（VT）、心室颤动（VF）的发生次数。结果 共完成随访48例，其中无事件组33例（68.8%），VT/VF组15例（31.2%）。两组左室射血分数（LVEF）、左房最大内径（LAD）、E峰与A峰比值（E/A）比较未见统计学差异（P＞0.05）。VT/VF组左室舒张末期内径（LVEDD）、Tei指数显著高于无事件组，差异有统计学意义（P值分别为0.034、0.013）。Tei指数与 VT/VF的发生次数呈显著正相关（r=0.834，P＜0.01），而 LVEDD与 VT/VF的发生次数无显著相关性（r=0.065，P＞0.05）。结论 Tei指数是慢性心力衰竭患者CRT后发生室性快速性心律失常强有力的预测因子。

心肌做功指数；超声心动图；慢性心力衰竭；心脏再同步化治疗；室性心律失常

心力衰竭（简称心衰）定义为心脏结构或功能失调使心室充盈或射血功能减弱而引起复杂的临床综合征[1]。各种病因导致的心力衰竭几乎均呈进行性加重，男性患者和女性患者的中位生存期分别仅为1.7年和3.2年[2]。心衰患者由于左心室变大往往出现左、右心室收缩失同步，心电图表现为QRS波群增宽。心脏再同步化治疗（CRT）通过改善左、右心室收缩的同步性，增加心排血量。荟萃研究发现，CRT可显著改善慢性心力衰竭患者的心功能，降低再住院率和病死率[3-5]。但CRT治疗有效的心衰患者，仍有相当比例死于室性快速性心律失常。超声心动图计算心肌做功指数（Tei指数）是近年来出现的评价心脏功能的新指标，已经被认定为预测心血管事件的重要指标[6-8]。但其与CRT预后尤其是恶性室性心律失常的相关性未见研究。本研究利用三腔起搏器的心律失常分析记忆功能，观察CRT术前超声心动图测量参数、Tei指数与术后中长期恶性心律失常发生的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2009年7月至2013年10月在本院心内科住院，拟行CRT/CRT-D植入术的51例慢性心力衰竭患者。所有患者均为CRT适应证：最佳药物治疗基础上心功能仍为Ⅲ～Ⅳ级（NYHA心功能分级）的缺血性或非缺血性心肌病患者，左室射血分数（LVEF）≤35%，左室舒张末期内径（LVEDD）≥55 mm，体表心电图QRS时限≥120 ms，窦性节律。其中缺血性心肌病患者12例（心肌梗死病史或均经冠状动脉造影证实），扩张型心肌病患者39例。本研究方案均经患者或患者家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器与超声心动图测量 术前对所选患者进行超声心动图（Philips Sonos 5500型仪，探头频率2.0～4.0 MHz）检查。在二维超声模式下胸骨旁左室长轴切面测量LVEDD和左室后壁厚度（LVPWT），在左室收缩末期测得左房最大内径（LAD）和LVEF，应用脉冲多普勒超声测量二尖瓣口舒张早期和舒张晚期血流峰值（E峰、A峰），计算E/A比值，测量上一个心动周期A峰终点到下一个心动周期E峰起点时间（a）、主动脉瓣开放时间（b）、心动图R波顶点至二尖瓣舒张期血流频谱起始时间、心动图R波顶点至主动脉瓣收缩期血流频谱终止时间即主动脉射血时间（ET）。以上数据连续测量3次并取平均值。进一步计算左心室等容舒张时间（IRT）和左心室等容收缩时间（ICT）。根据公式计算Tei指数：

Tei指数＝（IRT+ICT）/ET

1.2.2 心律失常分析 所有患者术后严格按照心力衰竭指南给予相应药物治疗，根据心衰程度及血压、心率选择ACEI/ARB、β受体阻断剂、利尿剂、地高辛、阿司匹林、他汀类、抗心律失常药。术后规律随访，定期起搏器优化，选取术后1年为此次研究终点。51例中共48例完成随访（1例失访，2例死亡）。每次随访时，均经Medtronic起搏器程控仪分析VT/VF发生次数，至随访结束时计算术后1年内总的VT/VF发生次数。VT定义为持续30 s以上连续室性期前收缩（RR间期在300～400 ms），需要抗心动过速起搏或者电除颤。VF定义为RR间期＜320 ms需要电除颤终止的室性心律失常。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0软件包进行统计学分析。连续变量资料以±s表示，组间对比进行方差齐性检验后采用独立样本t检验，分类计数资料采用χ2检验的fisher精确概率法，两变量间相关性研究采用Pearson线性相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料比较 至随访结束，将CRT/CRT-D未记录到VT或VF的患者定义为无事件组，48例患者中无事件组33例（68.8%），VT/VF发生组15例（31.2%）。两组患者术前年龄、性别、NYHA、病因及术后主要治疗药物比较未见统计学差异（P＞0.05）。见表 1。

2.2 两组超声心动图各测量值比较 无事件组与VT/VF组比较，LVEDD、Tei指数差异有统计学意义（P＜0.05），LVEF、LAD、E/A 比较未见统计学差异（P＞0.05）。见表 2。

2.3 Tei指数、LVEDD与室性心律失常发生次数相关性分析 对VT/VF组LVEDD、Tei与VT/VF的发生次数进行相关性分析，结果显示，Tei与VT/VF的发生次数呈显著负相关（r=0.834，P＝0.000）（图1），而LVEDD与VT/VF的发生次数无显著相关性（r=0.065，P＝0.818）（图 2）。

3 讨论

缺血性心肌病、扩张型心肌病是慢性心力衰竭最常见的病因。虽然病因不同，但其病理基础均为心肌细胞坏死、凋亡及纤维组织的浸润，导致室壁变薄、心腔逐渐扩大、心肌收缩和舒张功能进行性下降[9]。左心室扩大会出现左束支传导系统通路延长，同时由于心肌细胞纤维化程度不同，心肌细胞间电信号传导减慢，导致心电信号传导速度快慢不一[10]，心电图上表现为QRS波群增宽，最常见的是左束支传导阻滞，在超声心动图上则为左右心室的收缩不同步、二尖瓣反流、心肌收缩功能恶化。CRT的治疗原理是在传统右心房和右心室起搏的基础上通过冠状窦、心中静脉将左室电极送至心尖部心外膜，连接三腔起搏器，通过起搏器发出脉冲信号，使左、右心室恢复电-机械同步性。近年来，多个中心的大样本研究[3-5]发现，CRT可显著减轻二尖瓣反流和室间隔矛盾运动，增加心排血量，改善心功能。长期随访发现，CRT可改善心衰患者神经激素环境，抑制心室重塑、提高生活质量、降低死亡率。然而即便如此，这些患者5年生存率仍较低，主要死因仍为恶性心律失常。究其原因，由于心衰患者心肌细胞及传导束病变产生传导阻滞，动作电位时限延长产生早后除极，梗死区瘢痕折返，这些因素极易诱发折返性室性心动过速甚至心室颤动[10]。本研究发现，LVEDD与慢性心力衰竭患者CRT术后室性心律失常的发生显著相关，主要是因为心室腔越大，心肌细胞间耦联及传导系统病变程度就越严重，越容易形成室性心律失常的电解剖基础。有研究发现，LVEF与慢性心力衰竭患者死亡风险明显相关[11]。日本一项研究发现，LVEF降低的心力衰竭患者与LVEF保留的慢性心力衰竭患者相比预后差[12]。本研究并没有发现LVEF与心衰患者CRT后室性心律失常明显相关，可能的原因是LVEF与心衰患者因泵衰竭死亡相关性更大。研究[13]发现，心衰患者左房容积增加、E/A升高。本研究并没有发现这些指标与室性心律失常的发生相关，主要原因是心房病变并不直接影响室性心律失常发生的电解剖基础。

超声心动图是评估慢性心力衰竭是否有CRT适应证的重要工具，也是CRT术后参数优化的重要参考依据[13]。病理生理方面，各种病因导致的心力衰竭除表现为左室扩张，室壁变薄，心室形态、质量的变化[14]，还表现为二尖瓣反流、主动脉射血时间缩短，这些参数均可通过超声心动图来测量。Tei指数是近年来评价心室收缩、舒张功能的新指标[8]。Tei指数测量的方法是利用超声心动图测量等容舒张期+等容收缩期与主动脉射血时间的比值，因均为时间的比值，其测量结果不受心室几何形态的影响。Tei指数能准确地反映病理情况下心室的功能状态，Tei指数与血BNP水平、心功能及左室构型之间有较好的相关性[15-17]。不仅如此，Tei指数可作为左心室收缩失同步性的独立预测因子[18]。Tei指数与有金标准之称的心导管术也有很好的相关性，对于扩张型心肌病、缺血性心肌病患者有较好的应用价值[7]。研究发现，Tei指数与心功能状态和预后呈显著负相关，Tei指数＜0.6的心功能保留的心力衰竭患者生存率显著高于＞0.6的患者[6]。减少等容舒张期或者增加主动脉射血期均能降低Tei指数，而心室收缩不同步、室间隔的矛盾运动、二尖瓣反流等因素间接地减少主动脉射血时间，使Tei指数升高。与LVEF、LVEDD相比较，Tei指数能综合反映扩大心室的心功能状态及心电活动状态，对于心力衰竭患者有较好的预测价值[10]。本研究发现，Tei指数较LVEDD与慢性心力衰竭患者CRT后发生室性快速性心律失常具有相关性，而室性快速性心律失常是慢性心力衰竭患者死亡的主要原因之一。

表1 两组基线资料及药物治疗比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组基线资料及药物治疗比较［±s，例数及百分率（%）］

注：药物治疗指随访期间坚持服药时间＞6个月；抗心律失常药物包括胺碘酮、索他洛尔

药物治疗β-block ACEI/ARB 利尿剂 地高辛 抗心律失常药物无事件组 33 61.3±7.2 22（66.7） 17（54.5） 29（87.9） 27（81.8） 30（90.9） 31（93.9） 30（90.9） 6（18.2）VT/VF 组 15 60.8±7.5 9（60.0） 9（60.0） 10（66.7） 11（73.3） 9（86.7） 14（93.3） 13（86.7） 4（26.7）P值 0.751 1.000 0.538 0.221 0.619 0.738 1.000 0.887 0.142组别 例数 年龄（岁） 男性 NYHA心功能Ⅲ级扩张型心肌病

表2 两组超声心动图测值比较（±s）

表2 两组超声心动图测值比较（±s）

注：LVEDD：左室舒张末期内径；LVEF：左室射血分数；LAD：左房最大内径；E/A：E峰与A峰比值

组别 例数 LVEDD（mm） LVEF（%） LAD（mm） E/A Tei指数无事件组 33 69.17±6.49 29.87±3.08 40.48±5.81 1.40±0.22 0.51±0.15 VT/VF组P值15 72.36±6.58 0.034 27.09±5.67 0.152 42.73±7.40 0.342 1.56±0.23 0.073 0.67±0.17 0.013

图1 Tei指数与VT/VF发生次数的关系

图2 LVEDD与VT/VF发生次数的关系

综上所述，Tei指数与慢性心力衰竭患者CRT后室性快速性心律失常的发生显著相关，因此从一定意义上讲Tei指数是慢性心力衰竭患者心脏性猝死的预测指标，而且通过超声心动图计算Tei指数具有无创、快速、经济、计算过程简单等优点，可作为慢性心力衰竭患者CRT前评估及CRT后随访的重要测量指标。但本研究存在样本量相对较小、随访时间较短等不足，所得出的结论可能有一定的片面性。Tei指数、LVEF、LVEDD、E/A、LAD 等超声心动图测量值对于慢性心力衰竭患者CRT后不可逆性心血管事件、再住院率、全因病死率等是否有预测意义仍需更大样本及更长时间随访来证实[19]。

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Analysis of the relativity between Tei index and ventricular tachyarrhythmias in chronic heart failure after cardiac resynchronization therapy

CHEN Qian-qian＊，SUN Hui，KONG Qing-feng，et al.＊Department of Medical Ultrasonics，Jining First People′s Hospital，Jining 272000，China

SUN Hui，E-mail：sunhui109@163.com

Objective To evaluate the impact of Tei index on ventricular tachyarrhythmias with chronic heart failure patients after cardiac resynchronization therapy （CRT）.Methods 51 patients with chronic heart failure hospitalized in our cardiology department from July 2009 to October 2013 were involved，these patients will undergo CRT，before implantation Echocardiographic data and Tei index were detected.The patients were followed for one year，during which the number of sustained ventricular tachycardia （VT） and ventricular fibrillation（VF）happened were recorded by the CRT pacemaker and analyzed by program recording control instrument.Results Follow-up data were obtained from 48 patients，of them，33 patients（68.8%）had no events，15 patients（31.2%）had happened VT or VF，the level of LVEF，LAD，E/A ratio had no significant differences between the two group（P＞0.05）.LVEDD，Tei index level in VT/VF group were significantly high than in the no events group（P=0.035，0.013 respectively）.Tei index correlated positively with the number of VT/VF（r=0.834，P＜0.01）.No significant correlation between them with LVEDD（r=0.065，P＞0.05）.Conclusion Tei index was a strong and accurate prognosticator in identifying patients of chronic heart failure after CRT who are at high risk of ventricular tachyarrhythmias.

Tei index；Echocardiography；Chronic heart failure；Cardiac resynchronization therapy；Ventricular tachyarrhythmias

272000 山东省济宁市，济宁市第一人民医院超声科（陈谦谦、孔庆峰），心内科（孙辉、魏子秀、徐勤成）

孙辉，E-mail：sunhui109@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．03．018

R541.6

A

1672-5301（2015）03-0260－04

2014-12-10）