平板运动试验诊断冠心病准确性影响因素分析

田丁 谢倩倩 韦小未 郭玲玉 张明亮 张俊峰

平板运动试验诊断冠心病准确性影响因素分析

田丁 谢倩倩 韦小未 郭玲玉 张明亮 张俊峰

目的 分析影响平板运动试验（TET）诊断冠心病准确性的因素。方法 选取我院2012年6月至2014年10月收治疑似冠心病且最终行CAG的448例患者，研究患者性别，冠脉病变部位和狭窄程度，心肌桥，危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史对TET诊断冠心病准确性的影响。结果 TET对不同性别患者及不同病变位置（冠脉狭窄程度＞50%）的检出率未见统计学差异（P＞0.05），但在冠状动脉狭窄程度＞70%的患者中，TET的检出率差异有统计学意义（P＜0.05）；TET对不同冠脉狭窄程度的检出率差异有统计学意义（P＜0.05）。糖尿病、高血压患者行TET诊断冠心病，其特异性、阳性预测值、预测准确性均大于非糖尿病、非高血压患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。高脂血症、伴有侧支循环、血管闭塞是TET产生假阴性结果的独立影响因素，高血压、吸烟史是TET产生假阳性结果的独立影响因素。结论 TET诊断冠心病结果的准确性受患者冠脉狭窄程度、病变位置及多种临床病史及危险因素的影响，充分了解TET假阳性和假阴性产生的原因，并结合患者临床特征和其他合并症，可有效提高TET评估的准确性和预测能力。

冠状动脉疾病；影响因素；平板运动试验

冠心病是近年来发病率和死亡率不断增加的心血管疾病，对患者的生活产生巨大的影响，其防治是目前全世界面临的重大临床问题[1，2]。由于冠心病的发生发展是一个长期的病理过程，所以早期诊断对冠心病的防治尤为重要[3]。平板运动试验（TET）是目前采用最广泛的心电图负荷试验，简便易行及无创性使其成为诊断可疑冠心病或判断冠心病预后的重要检查手段[4,5]。但其诊断影响因素较多，存在一定的假阳性及假阴性结果，使平板运动试验在国内尤其是基层医院的认知和开展受限。本研究通过对平板运动试验诊断冠心病准确性影响因素进行分析，旨在评价平板运动试验诊断冠心病的价值，并为正确判断平板运动试验阳性结果提供有意义的临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012年6月至2014年10月收治的448例冠心病患者，平均年龄（56.41±9.67）岁，男性294例，女性154例。

1.2 研究方法 所有患者均在进行平板运动试验后1个月内行冠脉造影检查。采取美国GE公司的运动平板仪对患者进行检查，记录患者运动前血压指标及静态心电图，并与运动中、运动后进行比较分析，采用Bruce检测方案于运动中、运动后持续监测12导联心电图及血压指标。

1.3 诊断标准 CAG诊断标准：主要冠脉及大分支管腔狭窄≥50%为冠脉造影阳性。由2名以上专科医师作出具体狭窄程度判定。TET诊断标准（含可疑）[6]：患者在运动试验中或运动后出现典型心绞痛体征，心电图监测可见ST段弓背型抬高0.2 mV以上；运动中或运动后出现明显的各种恶性心律失常，心电图可见明显的ST段下降0.1 mV以上持续2 min以上者，可见明显U波倒置；患者运动试验结束时出现ST段上斜型下降，运动后出现ST段水平型下移0.5 mV以上，并持续1 min以上者，SBP下降 10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上者。

1.4 统计学方法 数据均采用SPSS 19.0版软件进行处理。计数资料采用百分比（%）表示，组间对比采用卡方检验；影响因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 平板运动试验与冠状动脉造影结果比较 平板运动试验敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、预测准确性分别为74.07%、42.67%、55.52%、66.44%、59.15%，见表1。

表1 平板运动试验与冠状动脉造影结果（例）

2.2 不同性别平板运动试验与冠状动脉造影结果比较 男性和女性平板运动试验与冠状动脉造影结果：男性294例，平板运动试验的敏感度77.27%，特异度40.71%，假阳性率59.29%，假阴性率22.73%，阳性预测值58.91%，阴性预测值61.96%，试验预测的准确性59.86%；女性154例，平板运动试验的敏感度75.81%，特异度45.65%，假阳性率54.35%，假阴性率24.19%，阳性预测值48.45%，阴性预测值73.68%，预测的准确性57.79%。男性患者的阳性预测值高，女性患者的阴性预测值高，男性预测准确性高，但未见统计学差异（P＞0.05）。见表 2。

表2 不同性别平板运动试验与冠状动脉造影结果比较

2.3 平板运动试验对不同冠脉狭窄程度、病变位置诊断比较 分析不同冠脉狭窄程度、病变位置对TET确诊结果的影响，结果显示，TET检查中不同冠脉狭窄程度的组间检出率差异有统计学意义（P＜0.05）。TET对不同病变位置（狭窄程度＞50%）的检出率未见统计学差异（P＞0.05），但在冠状动脉狭窄程度＞70%的患者中，平板运动试验的检出率差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3～5。

2.4 平板运动试验对糖尿病患者冠心病的诊断价值 糖尿病、非糖尿病患者平板运动试验与冠状动脉造影结果比较：糖尿病组57例，平板运动试验的敏感度75.68%，特异度85.00%，假阳性率15.00%，假阴性率24.32%，阳性预测值90.32%，阴性预测值65.38%，试验预测的准确性78.95%；非糖尿病组391例，平板运动试验的敏感度77.09%，特异度38.68%，假阳性率61.32%，假阴性率22.91%，阳性预测值51.49%，阴性预测值66.67%，预测的准确性56.27%。平板运动试验对糖尿病患者冠心病诊断的特异度、阳性预测值、预测准确性均大于非糖尿病患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

表3 平板运动试验对不同冠脉狭窄程度的检出率

表4 平板运动试验对冠状动脉不同病变位置（狭窄程度≥50%）的检出率

表5 平板运动试验对冠状动脉不同病变部位（狭窄程度≥70%）的检出率

表6 糖尿病及非糖尿病患者平板运动试验价值

2.5 平板运动试验对高血压患者冠心病的诊断价值 高血压、非高血压患者平板运动试验与冠状动脉造影结果比较：高血压组166例，平板运动试验的敏感度73.27%，特异度92.31%，假阳性率7.69%，假阴性率26.73%，阳性预测值93.67%，阴性预测值68.97%，试验预测的准确性80.72%；非高血压组282例，平板运动试验的敏感度80.00%，特异度23.35%，假阳性率76.65%，假阴性率20.00%，阳性预测值41.82%，阴性预测值62.90%，预测的准确性46.45%。平板运动试验对高血压患者冠心病诊断的特异度、阳性预测值、预测准确性均大于非高血压患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 7。

表7 高血压及非高血压患者平板运动试验诊断比较

2.6 平板运动试验假阳性及假阴性的影响因素分析 对冠心病平板运动试验产生假阴性结果的独立影响因素分析：在冠状动脉造影阳性结果总体中，以平板运动试验结果为因变量，以性别、年龄、冠状动脉病变支数、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、侧支循环形成、血管闭塞、累及分支病变、开口处病变等为自变量进行逐步Logistic相关与回归分析。结果显示，在冠状动脉造影阳性结果总体中高脂血症、侧支循环、血管闭塞都是产生假阴性结果的独立影响因素。见表8。

表8 对冠心病组平板运动试验产生假阴性结果的独立影响因素

对冠心病平板运动试验产生假阳性结果的独立影响因素分析：在冠状动脉造影阴性结果总体中，以平板运动试验结果为因变量，以受检者性别、年龄、心肌桥、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史等为自变量，进行逐步Logistic相关与回归分析。结果显示，在冠状动脉造影阴性结果总体中高血压、吸烟史是产生假阳性结果的独立影响因素。见表9。

表9 对无冠心病组平板运动试验产生假阳性结果的独立影响因素

3 讨论

冠心病威胁着患者的生活质量和健康[7]。冠心病患者临床上除有典型的胸闷、胸痛外，也可表现为咽喉部紧缩感、上腹部不适等不典型症状，容易与其他疾病混淆，所以冠心病的早期诊断、早期治疗，对降低冠心病患者的死亡率、改善预后有着重要意义[8]。平板运动试验是一种通过增加心脏负荷，增加心肌耗氧量，刺激心肌最大或接近最大血液供应，诱发冠状动脉供血的相对或绝对不足，引起心电图异常改变，从而诊断冠心病的方法，目前已较为广泛运用于冠心病的临床诊断，并越来越多地用于评估冠脉病变程度和预后[9,10]。如何利用这种简单无创的检查手段早期筛查冠心病和提高诊断冠心病的准确性，是本研究最为关注的问题。

研究结果显示，对比冠脉造影诊断冠心病，平板运动试验具有一定的临床诊断价值。在性别对比中，男性患者的阳性预测值及预测准确性高于女性患者，但未见统计学差异（P＞0.05），说明性别差异对平板运动试验的诊断基本无影响。而TET检查中不同冠脉狭窄程度的检出率比较差异有统计学意义（P＜0.05），冠脉狭窄程度 50%～74%、75%～90%、≥90%的检出率分别为 68.9%、85.1%、91.3%，可见冠脉狭窄程度越严重对平板运动试验诊断的准确率越高，这也意味着严重的冠脉狭窄才能提供更可靠的TET诊断准确性，相应危险性也就越大，说明TET诊断冠心病仍有相应的局限性。同时本研究中冠脉造影显示TET对冠状动脉狭窄≥50%的前降支（LAD）、回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）病变检出率未见统计学差异（P＞0.05）。由于目前通常以冠状动脉狭窄＞50%作为冠心病的诊断标准，一部分狭窄≥50%但程度相对较轻的患者，在各组中所占比例的不同影响了TET对不同病变部位的敏感度。Peteiro等[11]在大规模临床试验中发现，确诊为冠心病患者冠脉狭窄程度＜70%时对平板运动试验耐受性较大。在对本组临床资料冠状动脉狭窄程度≥70%病变的患者进行统计分析时，不同病变部位的检出率都有所提高，但LCX的检出率明显低于LAD和RCA，三者间差异有统计学意义（P＜0.05）。LCX供血区域主要为左心的侧壁及后壁，而这两个区域正是体表心电图的“盲区”，造成回旋支有病变时往往心电图表现缺乏规律。同时由于回旋支及分支在不同优势型冠脉系统中解剖变异程度较大，供血区域的差异也可影响心电图的表现，可见回旋支（LCX）病变对平板运动试验诊断的准确性有较大影响。

平板运动试验对合并糖尿病、高血压患者的诊断特异度、阳性预测值、预测准确性均有提高，其主要原因是糖尿病引起的心肌、微血管病变，以及部分患者存在多支、多处血管病变，易致心电向量互相抵消，在体表心电图上难以体现[12]。在对平板运动试验假阳性影响因素的Logistic分析显示，排除其他因素的影响，高血压及吸烟史为产生假阳性的独立影响因素。高血压患者的外周血管阻力增高，心肌耗氧增加，平板运动时血管扩张能力明显受限，导致冠状动脉储备能力明显下降，左心室舒张功能障碍导致舒张末压升高，心内膜下心肌灌注减少出现心肌缺血，ST段下移[13]，进而出现平板运动试验假阳性。而对冠心病平板运动试验产生假阴性结果的回归分析得知，排除其他影响因素时，无血管闭塞性病变、存在侧支循环或高脂血症者易出现假阴性结果，说明冠状动脉病变的特点直接影响平板运动试验的结果，如冠状动脉病变程度轻、无血管闭塞或虽有病变但已建立侧支循环均会产生假阴性。但高脂血症作为冠心病的直接危险因素之一，却使该结果难以解释。分析发现本研究中血脂异常的患者较多，部分假阴性患者病变程度尚较轻，另部分真阳性的患者恰好无血脂异常，从而造成该统计结果。同时我们也认为，合并糖尿病患者因其TET诊断准确性的提高，以及其不是TET诊断冠心病出现假阳性与假阴性的独立影响因素，可成为平板运动试验的最佳受检人群。

在本组资料中，一部分假阳性患者冠脉造影诊断为心肌桥。肌桥在心脏收缩期挤压冠状动脉，引起冠状动脉血流减少，导致心肌缺血，运动负荷后心脏收缩加强，加重心肌缺血，心电图出现ST-T改变，是平板运动试验出现假阳性较常见的原因。而假阴性检查患者中，不少患者由于缺乏锻炼、肥胖等原因在运动中出现心悸、气促等非特异性症状过早终止试验，出现运动量不足造成的假阴性结果，在临床诊断中也需引起重视。

综上所述，平板运动试验在对冠心病的诊断中，需要结合患者有关临床基础病变及易患冠心病危险因素等特征，方能有效提高诊断的准确性。虽如此，平板运动试验因其具有方便、经济、重复性强、无创性等优点，仍不失为诊断冠心病的一项重要手段。

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Exercise treadmill test in the diagnosis of coronary heart disease（CHD）factors affecting the accuracy of analysis

TIAN Ding，XIE Qian-qian，WEI Xiao-wei，et al.Department of Cardiology，the Third People′s Hospital Affiliated to School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 201999，China

ZHANG Jun-feng，E-mail：jfzhang_dr@163.com

Objective To analyze the factors affecting the accuracy of diagnosis of coronary heart disease using treadmill exercise testing（TET）.Methods 448 patients who were treated with coronary heart disease from June 2012 to October 2014 were selected，the factors of personal characteristics（gender），disease（percent stenosis，lesions and myocardial bridge）and clinical history and risk factors（hypertension，diabetes，hyperlipidemia，smoking history）may affect the accuracy of treadmill exercise test for coronary artery disease were analyzed.Results The diagnostic of TET in different gender of coronary heart disease has no statistically significant difference（P＞0.05），but there was significant difference of detectable rate for percent stenosis and lesion location（Larger than 70%）using TET（P＜0.05）.The diagnostic of TET in coronary heart disease with diabetes，hypertension，specificity，positive predictive value，forecast accuracy were greater than non-diabetic，non-hypertensive patients，and there was a statistically significant difference（P＜0.05）.Hyperlipidemia，accompanied by collateral circulation，vessel occlusion were the independent factors to produce false negative results，and history of high blood pressure，smoking were the independent factors to produce false-positive results.Conclusion Percent stenosis，lesion location，various clinical history and risk factors of patient affect the accuracy of treadmill exercise test in diagnosis of coronary heart disease.Studying the reason of false-positive and false-negative，combined with clinical characteris－tic and other complications can improve the accuracy of diagnosis.

Coronary heart disease；Factors affecting；Exercise treadmill test

上海申康市级医院适宜技术推广应用项目（项目编号：SHDC12012210）

201999 上海市，上海交通大学医学院附属第三人民医院心内科

张俊峰，E-mail：jfzhang_dr@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.11.014

R541.4

A

1672-5301（2015）11-1017-05

2015-07-08）