不停跳冠状动脉搭桥术后二次气管插管的临床分析

安向光 高杰 刘岩 张希涛 郭玉林 颜钧 顾松 辛悦 苏丕雄

不停跳冠状动脉搭桥术后二次气管插管的临床分析

安向光 高杰 刘岩 张希涛 郭玉林 颜钧 顾松 辛悦 苏丕雄

目的 探讨不停跳冠状动脉搭桥（OPCAB）术后二次气管插管的原因及预后。方法 回顾性分析我院2000年7月至2014年7月间共2535例OPCAB患者，比较术后二次气管插管组（R组）和无再次气管插管组（N组）病例资料和围手术期临床因素，包括术后并发症和住院死亡率。术后R组57例，男性39例，女性18例，年龄42～78岁（平均67.4岁）。结果 二次插管发生率2.25%（57/2535）。49例患者痊愈，8例患者死亡，死亡率14.04%。二次插管多发生在术后的24～48 h，占总数的66.67%（38/57）。二次插管原因为心功能不全，肺部感染、水肿，肾功能衰竭，长期吸烟史。高龄与心功能不全是二次气管插管的单因素变量。多因素回归分析发现独立危险因素是：术前低射血分数（P=0.011，OR=2.91，95%CI 1.12～6.78）、术后低射血分数（P=0.005，OR=10.12，95%CI 3.25～27.21），合并慢性肺疾病（P=0.042，OR=1.79，95%CI 1.08～2.79）、肾功能不全（P=0.016，OR=2.84，95%CI 2.47～7.03），吸烟指数＞400（P=0.001，OR=4.20，95%CI 1.26～14.03）。结论OPCAB术后二次气管插管的主要原因是心功能不全、呼吸功能不全及肾功能衰竭。二次插管增加患者死亡率及术后并发症。

冠脉搭桥术；二次气管插管

不停跳冠状动脉搭桥（OPCAB）术后常规使用呼吸机支持呼吸，患者麻醉清醒、神智清晰、自主呼吸有力、生命体征平稳、无重要脏器并发症等情况下应拔出气管插管，恢复自主呼吸。但有少数患者拔管后需再次气管插管（二次插管）。二次插管增加呼吸机使用和住ICU时间，增加住院死亡率[1]。现将我院OPCAB术后二次插管病例进行总结分析，以期指导临床实践。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2000年7月至2014年7月，行OPCAB 2535例，术后二次插管57例，占2.25%（57/2535），其中男性 39例、女性 18例，年龄42～78岁（平均67.4岁）。术前心功能Ⅰ级（NYHA心功能分级）5例，其中合并肺部疾病1例、吸烟指数＞400 3例、糖尿病史2例、甲状腺功能低下1例。心功能Ⅱ级21例，其中合并肺部疾病2例、吸烟指数＞400 8例、脑血管病史2例、糖尿病史7例、肾功能不全2例。心功能Ⅲ～Ⅳ级31例，其中2例有脑梗死后遗症，2例心肌梗死史20年，吸烟指数＞400 9例，2例合并肾功能不全，2例肺部疾病，11例糖尿病，4例使用IABP辅助。57例二次插管患者中，吸烟指数＞400 20例，EF＜35%27例，4例合并肾功能不全。

1.2 方法 收集患者的数据包括年龄、性别、吸烟指数、NYHA心功能分级、EF值、术前氧分压，合并糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺气肿、肾功能不全等指标。术前气管插管、心肺复苏、急诊手术、死亡患者排除本研究。所有患者均常规全麻，心脏不停跳非体外循环下冠脉搭桥。胸骨正中切口，术后X线胸片和超声检查，记录能引起血流动力学异常的心律失常、术后呼吸机时间、ICU时间。

1.3 再插管方式 全部经口插管。记录二次气管插管原因如心功能差、肺功能不全、肾功能不全等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0软件包进行统计分析。在二次气管插管组（R组）中，计量资料用±s表示，采用t检验，分类变量用Chi-square test检验；在N组中，采用多因素回归分析二次插管的高危因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2535例OPCAB患者中62例患者死亡，排除本研究。2473例存活患者有76例患者因为再次急性手术及心功能、肺功能、肾功能下降等原因二次插管呼吸机辅助，其中19例为急诊再次手术，排除本研究。2454例患者中有57例患者在ICU二次插管（R组），2397例患者成功脱离呼吸机无再次气管插管（N组）。2454例患者中男性 1546例（62.99%），女性 908例（37.01%），年龄 42～78岁（平均67.4岁）。R组57例和N组2397例患者的临床数据资料见表1。

2.1 二次插管原因 心功能不全占68.42%（39/57），肺水肿、肺感染占 19.30%（11/57），肾功能衰竭占 5.26%（3/57），其他原因 7.02%（4/57）。男性患者与女性患者二次气管插管比例无差异。见表2。

2.2 二次插管原因分析 二次插管的患者多为高龄、低EF值和血氧分压，术后并发症显示肾功能不全，脑血管意外，肺部感染、水肿，机械通气时间延长等。术后EF减低较术前EF减低更易导致二次气管插管，这类患者需要使用更多血管活性药物或IABP支持，住ICU时间延长。R组住院死亡率也明显高，达到14.03%（8/57）。二次气管插管发生率明显上升的因素：术前低射血分数（P=0.011，OR=2.91，95%CI 1.12～6.78）、术后低射血分数（P=0.005，OR=10.12，95%CI 3.25～27.21）、合并慢性肺疾病（P=0.042，OR=1.79，95%CI 1.08～2.79）、肾功能不全（P=0.016，OR=2.84，95%CI 2.47～7.03）、吸烟指数＞400（P=0.001，OR=4.20，95%CI 1.26～14.03）。本研究术后出血、并发脑血管意外、合并糖尿病的患者二次气管插管的发生率较高，但与N组患者比较未见统计差异。见表2。

表1 术前患者临床资料特点［±s，例数及百分率（%）］

表1 术前患者临床资料特点［±s，例数及百分率（%）］

注：R组（二次气管插管组）；N组（无再次气管插管组）。1 mm Hg=0.133 kPa

组别 例数 年龄（岁） 男/女 NYHAⅢ以上 术前EF＜35 合并COPD R 组 57 67.27±13.95 39/12 31（54.38） 27（47.37） 5（8.77）N 组 2397 60.46±5.61 1668/729 454（18.94） 298（12.43） 72（3.03）P值 0.021 0.572 0.000 0.000 0.032组别合并肾功能不全吸烟指数＞400合并糖尿病术前应用IABPPaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）R 组 4（7.02） 20（35.09） 20（35.09） 4（7.02） 67.25±28.16 29.69±3.81 N 组 95（3.96） 571（23.82） 772（32.22） 115（4.80） 62.00±18.65 33.00±8.34 P值 0.035 0.005 0.564 0.627 0.094 0.125

2.3 死亡原因 8例患者死亡，占14.04%（8/57），其中4例患者死亡与肺功能差、肺感染有关，2例与心脏功能衰竭有关，1例死于急性肾功能衰竭。其余49例患者康复，但住ICU时间、住院时间增加。见表2。

3 讨论

低氧血症是OPCAB术后的常见并发症，预后较差，死亡率高，有报道死亡率高达40%[2]，需要积极处理，尤其在第一次成功脱离呼吸机后出现的顽固性低氧血症，需要二次插气管呼吸机辅助治疗，心脏术后二次气管插管的发生率1.1%～9.9%[3]。本组2535例OPCAB患者，术后脱离呼吸机拔除气管插管的条件均为：患者神志清醒，自主呼吸恢复好，循环稳定，四肢活动良好，经持续气道正压通气（CPAP）吸氧浓度（FiO2）＜45%、气道压力（PS）＜10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）、潮气量（VT）＞5 ml/kg、呼吸频率＜30次/min，血气分析在正常范围，氧饱和度（SPO2）＞95%[4]。第一次拔管后出现低氧血症经积极治疗后无明显改善需要二次插管的指征为：烦躁不安、发绀、呼吸频率明显增快、三凹征、明显鼻翼煽动等呼吸困难表现，呼吸频率＞30 次/min；血气分析 PaO2＜60 mm Hg（吸纯氧情况下），PaCO2＞50 mm Hg，氧饱和度（SPO2）＜90%；心率增快或减慢，血流动力学不稳定，或突然出现严重的室性心律失常；出现低心排者[5]。57例二次插管患者8例死亡，死亡率为14.04%。

本组研究显示，术前患者高龄、低EF值、低PaO2与二次插管高度相关，而术后因素中高龄和低PaO2与二次气管插管相关性不明显。有报道，合并COPD、肾功能不全不是二次插管的高危因素，只延长机械辅助通气时间[6]。而本研究发现，术后低EF值、术前合并COPD或肾功能不全、术前吸烟指数＞400、术后肺部感染或水肿、应用IABP是二次气管插管的高危因素，与N组患者比较差异有统计学意义。年龄较大者，多与心功能差有关，本组有31例心功能在Ⅲ级以上。而年龄较轻者，与长时间吸烟有关，本组20例吸烟指数＞400。二次插管多发生在术后 24～48 h，占总数的 64.91%（37/57）。可能与患者基本条件差，在此期间容易发生肺水肿有关[7]。二次插管的主要原因是心功能不全，占68.42%，循环不稳定导致肺淤血、肺水肿、肺部感染和低氧血症[8]。本组31例患者术后心脏功能明显降低，占54.38%（31/41），其中18例经IABP辅助治疗后好转。其次是肺部并发症，术后因为肺部感染、肺不张、呼吸窘迫综合征等，且术前合并肺部疾病，经历心肺或胸部手术后，呼吸活动受限，通气量减少，从而发生呼吸衰竭；长期吸烟导致患者术后肺部并发症的增加；术后并发肾功能不全，导致水电解质、酸碱紊乱及肺水肿也是二次插管的原因。二次插管原因比较复杂，并且彼此相关。现已证实二次插管与术后诸多并发症如心功能衰竭、灌注肺、肺部感染，呼吸衰竭、肾功能衰竭、脑血管并发症等因素密切相关[9,10]。

二次气管插管明显增加术后并发症发生率，如呼吸机相关性肺炎等，延长住ICU及住院时间，增加死亡率。本组有8例患者死亡，占14.04%（8/57），死亡原因与高龄、术前合并症严重、心脏功能差等因素有关。49例治疗成功患者的共同特点是心脏功能改善明显。心脏功能良好的条件下，二次插管治疗效果令人满意。

心功能不全、呼吸功能不全二者相互影响。有研究提示，呼吸功能不全与心功能差、脑血管意外、肾功能衰竭等因素有关。血流动力学不平稳可增加肺淤血、肺水肿等发生率，从而加重肺部感染。因其他器官导致的呼吸功能不全比患者本身合并呼吸功能不全更易导致二次气管插管[11]。对于心功能差的患者不急于拔管，应积极改善心功能，待心功能恢复后再考虑拔除气管插管。对已拔除气管插管的患者，应维持正常的心功能，及早发现和处理可能引起心衰的诱因如感染特别是肺部感染、心律失常尤其是快速心律失常。早期发现肺部感染、肺不张、肺水肿应采取措施积极控制。加强呼吸道护理：拍背、雾化吸入，鼓励患者咳痰，必要时经鼻吸痰。鼓励患者早期活动，手术后卧床时间过长易引起排痰不彻底，分泌物堵塞，并发呼吸系统炎症，导致通气功能障碍，进而诱发心功能不全、急性肺水肿。心脏功能和呼吸功能不全是二次插管的主要原因，针对原因采取综合防治措施是减少二次插管的关键[12,13]。总之，不停跳冠脉搭桥术后二次气管插管增加患者死亡率及术后并发症。而心功能不全是二次插管的主要原因，改善心功能维持血流动力学平稳是减少二次插管的关键。

表2 术后患者临床资料特点［±s，例数及百分率（%）］

表2 术后患者临床资料特点［±s，例数及百分率（%）］

注：R组（二次气管插管组）；N组（无再次气管插管组）

组别 例数 住ICU时间（d）第一次呼吸机时间（h） 术后EF＜35 术后应用IABP肺部感染、肺水肿 肾功能不全 脑血管意外 心包填塞 住院死亡率R 组 57 6.27±14.95 47.47±12.64 31（54.38） 18（31.58） 11（19.30） 3（5.26） 2（3.51） 2（3.51） 8（14.04）N 组 2397 3.61±2.67 15.67±19.29 155（6.47） 97（4.05） 95（3.96） 26（1.08） 15（0.06） 17（0.07） 54（2.25）P值 0.002 0.000 0.000 0.000 0.001 0.012 0.053 0.068 0.002

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The clinical analysis of reintubation after off-pump coronary artery bypass grafting

AN Xiang-guang，GAO Jie，LIU Yan，et al.Department of Cardiac Surgery，Beijing Chaoyang Hospital，Capital Medical University，Beijing 100020，China

Objective To investigate the causes of reintubation after off-pump coronary artery bypass grafting（OPCAB）.Methods The clinical data were retrospectively studied in 57 cases with reintubation after 2535 OPCAB from July 2000 to July 2014.The patients who required reintubation after OPCAB were compared with patients not requiring reintubation regarding preoperative clinical variables.Results 2.25%of the 2535 patients required reintubation due to cardiac，respiratory dysfunction，renal insufficiency，8 patients were dead.The most reintubation were performed in the 24-48 hours after OPCAB 66.67%（38/57）.Advanced age and heart dysfunction were determined as univariate predictors of reintubation.Multiple logistic regression analysis revealed lower preoperative EF（P=0.011，OR=2.91，95%CI 1.12-6.78），lower postoperative EF（P=0.005，OR=10.12，95%CI 3.25-27.21），combined with COPD （P=0.042，OR=1.79，95%CI 1.08-2.79），insufficiency（P=0.016，OR=2.84，95%CI 2.47-7.03），smoking index＞400 （P=0.001，OR=4.20，95%CI 1.26-14.03）.Conclusion In our study，the most causes of reintubation were cardiac，respiratory dysfunction and renal failure.Mortality and postoperative complications of patients were increased after reintubation.

Coronary artery bypass grafting operation；Reintubation

北京市医管局临床医学发展专项经费资助（项目编号：XMLX201312）

100020 北京市，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心心外ICU

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.11.015

R654.2

A

1672-5301（2015）11-1022-04

2015-07-31）