急性心肌梗死直接PCI术中应用血栓抽吸对窦性心律震荡的影响及意义

贾敏 刘震 罗义 李韶南 雷晓明 陈平安

急性心肌梗死直接PCI术中应用血栓抽吸对窦性心律震荡的影响及意义

贾敏 刘震 罗义 李韶南 雷晓明 陈平安

目的 探讨急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者直接经皮冠状动脉内介入治疗（PCI）术中应用血栓抽吸导管进行血栓抽吸对窦性心律震荡（HRT）的影响及临床意义。方法 选择2012年1月至2014年1月在广州市第一人民医院心内科住院诊断为STEMI的患者224例，入选病例均接受直接PCI治疗并随机(随机数字表法)分为对照组116例和血栓抽吸组108例。患者于PCI术后48 h进行24 h动态心电图检查，计算窦性心律震荡指标震荡初始（To）和震荡斜率（Ts），分析两组患者To、Ts的差异。术后对患者随访6个月，记录随访期间心脏不良事件（MACE）的发生情况。采用多因素Logistic回归分析血栓抽吸及HRT指标To、Ts对患者PCI术后6个月内MACE发生的预测意义。结果 与对照组相比，血栓抽吸组患者HRT指标 To、Ts值均优于对照组［（-1.26±0.78）%比（-0.86±0.56）%，P<0.05；（2.76±1.01）%比（2.38±0.89）%，P<0.05］；术后6个月内MACE的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（5.56%比14.66%，P<0.05）。多因素Logistic回归分析显示，Ts＜2.5 ms/RR是STEMI患者直接PCI术后近期预后的独立预测因子，而直接PCI术中应用血栓抽吸则对降低MACE事件的发生有保护作用（P<0.05）。结论 STEMI患者直接PCI术中应用血栓抽吸能改善患者的HRT，降低MACE的发生率，改善临床预后。

心肌梗死；血管成形术，经皮，经腔；血栓；窦性心律震荡

急性心肌梗死（AMI）是危害人类健康和生命的心血管急危重症，常合并恶性心律失常、心力衰竭、心源性猝死等并发症。如何对AMI患者进行危险度分层及死亡率的预测，一直是备受关注的研究热点。近来有研究报道窦性心律震荡（heart rate turbulence，HRT）与AMI患者主要心脏不良事件（MACE）发生密切相关[1]。此外有研究显示，直接经皮冠脉内介入治疗（PCI）AMI患者术中应用血栓抽吸能减少术后MACE的发生[2]。本研究旨在探讨AMI患者直接PCI术中应用血栓抽吸导管进行血栓抽吸对HRT的影响及临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2012年1月至2014年1月在我院心内科住院并诊断为急性ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的患者224例，其中男性126例、女性98例。STEMI诊断符合2001年中华医学会心血管病分会制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》标准[3]。入选病例按直接PCI术中是否应用血栓抽吸分为对照组116例及血栓抽吸组108例。所有研究对象均排除严重肝肾功能不全，重症感染，基础心律非窦性心律如起搏心律、心房颤动、心房扑动、房室传导阻滞，起病前服用抗心律失常药物等，并且24 h动态心电图检查室性早搏＜5次者。患者及家属对病情和接受的治疗方案知晓并签署知情同意书，同意参加本研究。

1.2 方法 患者入院后均接受标准的强化药物治疗（抗凝、抗血小板、强化降脂、改善心肌缺血）并成功行直接PCI，手术均由具有介入手术资格的心血管科医师（PCI例数＞50例/年）实施。对照组按标准的直接PCI操作方法进行；血栓抽吸组患者在导丝通过冠脉闭塞病变后，先使用ZEEK血栓抽吸导管进行血栓抽吸，其余PCI操作过程同对照组。若无禁忌证，患者术后均规范接受拜阿司匹林0.1 g/d、氯吡格雷75 mg/d的双联抗血小板治疗，低分子肝素皮下注射5～7 d，并继续使用β受体阻滞剂、他汀类降脂药和血管紧张素转化酶抑制剂等。

1.3 观察指标 入选病例均于直接PCI术后48 h内行24 h动态心电图检查（Phillip动态心电图分析仪），测量反映HRT现象公认的两项指标：震荡初始（turbulence onset，To）和震荡斜率（turbulence slope，Ts）[4]。根据动态心电图选择图形质量好、无伪差、不同时段且早搏后代偿间歇完全的室性早搏（VSP）5 次计算。To=［（RR1+RR2）-（RR-1+RR-2）］/（RR-1+RR-2），式中 RR1、RR2代表 VSP代偿间期后的前两个窦性心律的RR间期均值，RR-1、RR-2代表VSP前的两个窦性心律R-R间期。To＜0表示VSP后初始窦性心律加速，为正常；To＞0表示VSP后初始窦性心律减速，为异常。Ts测量VSP后的前20个窦性心律的RR间期值。以RR间期值为纵坐标，以RR间期序号为横坐标，绘制RR间期值的分布图，再用任意连续5个序号的窦性心律的RR值做出回归线，其中正向的最大斜率为Ts。Ts≥2.5 ms/RR时，窦性心律存在加速现象，为正常；Ts＜2.5 ms/RR时，窦性心律存在减速现象，为异常。

1.4 随访观察 住院期间对入选患者进行严密观察，出院后通过住院病历记录、门诊及电话随访6个月，记录新发生的MACE，包括死亡、再发急性心肌梗死、缺血性心绞痛发作需再次血运重建、恶性心律失常（室性心动过速、心室颤动或扑动、影响血流动力性稳定及心功能的室上性心动过速）、急性肺水肿等。

1.5 统计学方法 使用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，计数资料以百分数表示。两组间均数的比较采取t检验，计数资料比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析法分析包括To、Ts、血栓抽吸等多个因变量与STEMI患者PCI术后6个月MACE是否发生（应变量）的关系。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床基线特征比较 血栓抽吸组与对照组两组患者在年龄、性别、吸烟、冠心病家族史、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、梗死相关血管、冠脉病变严重程度、心功能Killip分级等临床基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者HRT及术后6个月MACE情况的比较 血栓抽吸组窦性心律震荡指标To、Ts均优于对照组，术后6个月内MACE的发生率低于对照组（P＜0.05），见表 2。

表1 两组患者临床基线资料及冠脉造影资料的比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组患者临床基线资料及冠脉造影资料的比较［±s，例数及百分率（%）］

组别 例数 年龄（岁） 男/女 吸烟 冠心病家族史 高血压 糖尿病对照组 116 62.26±9.76 62/54 20（17.24） 8（6.90） 43（37.07） 30（25.86）血栓抽吸组 108 61.39±8.98 64/44 21（19.44） 6（5.55） 50（46.30） 29（26.85）χ2/t值 2.350 0.767 0.182 0.172 0.249 0.222 P值 0.205 0.420 0.731 0.786 0.684 0.652 KillipⅡ-Ⅲ级前降支 回旋支 右冠对照组 47（40.52） 57（49.14） 30（25.86） 29（25.00） 33（28.45） 6.56±2.56 21（18.10）血栓抽吸组 42（38.89） 50（46.29） 28（25.93） 30（27.78） 38（35.20） 6.88±2.45 22（20.37）χ2/t值 0.062 0.028 1.563 0.896 1.173 -1.686 0.185 P值 0.891 0.894 0.261 0.386 0.316 0.228 0.735组别 高胆固醇血症 梗死相关血管 B2/C型病变 发病至球囊扩张时间（h）

表2 两组患者窦性心律震荡指标及MACE发生比较［±s，例数及百分率（%）］

表2 两组患者窦性心律震荡指标及MACE发生比较［±s，例数及百分率（%）］

注：To：震荡初始；Ts：震荡斜率；MACE：主要心脏不良事件

组别 例数 To（%） Ts（ms/RR） MACE对照组 116 -0.86±0.56 2.38±0.89 17（14.66）血栓抽吸组 108 -1.26±0.78 2.76±1.01 6（5.66）χ2/t值 3.782 -2.789 5.026 P值 0.008 0.025 0.028

2.3 HRT指标、直接PCI术中应用血栓抽吸与STEMI患者术后6个月内MACE发生的关系 以患者直接PCI术后6个月内MACE是否发生作为应变量（分变量：无MACE发生为0，否则为1），采用多因素Logistic回归分析，结果显示，在年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、冠心病家族史、心功能衰竭、梗死相关动脉、C反应蛋白、脑钠肽前体（NT-proBNP＞1500 pg/dl）、To（To＞0）、Ts（Ts＜2.5 ms/RR）、直接PCI术中是否应用血栓抽吸等众多因变量中，Ts＜2.5 ms/RR、直接PCI应用血栓抽吸、泵衰竭Ⅲ级以上、高龄（＞75岁）、NT-proBNP与STEMI患者术后6个月内MACE的发生独立相关（P＜0.05），而糖尿病、To＞0对 ACS患者的预后不良有一定的预测价值。见表3。

表3 影响STEMI患者直接PCI术后近期预后的多因素分析

3 讨论

窦性心律震荡（HRT）是指室性早搏后窦性心律的暂时先增快后减慢的动态现象，是自主神经功能调节的反应[5]。HRT现象减弱或消失提示机体内存在交感神经过度兴奋、副交感神经兴奋性降低的情况。急性心肌梗死时常伴有自主神经功能紊乱。欧洲心肌梗死后胺碘酮治疗试验（EMIAT）和心肌梗死后患者多中心程序性研究（MPIP）均证实，HRT是AMI患者一项独立于其他传统预测指标（如左室射血分数、心率变异性等）的高危预测指标[6]。直接PCI是目前治疗急性ST段抬高心肌梗死最确切、有效的方法之一[7]，但仍有相当一部分接受手术的患者术后出现心功能不全、恶性心律失常甚至猝死等心脏不良事件（MACE）。血栓抽吸导管是一种主动性保护装置。多项研究表明，血栓抽吸可以减少直接PCI支架植入前的血栓负荷状态，降低术后MACE发生[8]。目前对于进行血栓抽吸对STEMI患者HRT的影响如何，以及血栓抽吸降低患者直接PCI术后MACE发生是否与HRT的改善有关，国内外的研究报道甚少。

本研究结果显示，血栓抽吸组AMI患者直接PCI术后48 h，HRT指标To小于对照组，而Ts则高于对照组患者，并且术后6个月内MACE发生率亦低于对照组，差异有统计学意义（表2）。急性心肌梗死时由于心肌急性严重缺血，压力感受器敏感性降低，心室机械受体刺激阈值提高，导致迷走神经的传出功能降低，此外心肌的灌注不良、缺血缺氧导致氧化应激及炎症反应加剧，使炎症因子、神经内分泌激素持续释放入心肌组织，使神经末梢化学感受器敏感性降低，从而使自主神经调节功能降低，导致HRT减弱或消失[9]。血栓抽吸导管是一种主动性保护装置。研究表明，直接PCI术中应用血栓抽吸可以减少梗死相关动脉的血栓负荷状态，降低直接PCI术中无复流、慢血流的发生率从而改善PCI术后心肌组织水平的灌注[10]；而心肌及间质微循环的改善能恢复迷走神经末梢感受器的供血供氧，改善迷走神经的功能。刘欢等[11]报道，AMI患者直接PCI术中应用血栓抽吸，术后患者血浆hs-CRP、IL-6等细胞炎症因子的水平显著低于未用血栓抽吸的对照组患者，表明应用血栓抽吸可降低AMI患者急性期的炎症反应，减少炎症因子的释放，从而减轻炎症对心脏自主神经功能平衡调节的影响。

此外本研究还发现血栓抽吸组患者术后6个月内MACE的发生率显著低于对照组。多因素Logistic回归分析结果显示，Ts＜2.5 ms/RR是直接PCI治疗的STEMI患者近期预后不良的独立预测因子，而应用血栓抽吸则对降低MACE的发生有预测意义（表3）。2009年INFUSE AMI研究证明，在直接PCI中应用血栓抽吸可增加组织水平心肌灌注，有缩小梗死面积的趋势，并能恢复左心室功能，减少左心室重构[12]。杨延民等[13]报道，血栓抽吸能明显降低神经内分泌因子的浓度，使肌钙蛋白I的峰值提前，减轻各种细胞因子及炎症介质对心肌的损害，对心肌功能有潜在的保护作用。直接PCI术中应用血栓抽吸不仅能够减轻血栓负荷、改善心肌灌注，而且能够通过改善HRT纠正患者自主神经功能的调节异常，从而减少术后MACE的发生，改善患者的临床预后。

综上所述，直接PCI术中应用血栓抽吸能改善AMI患者的HRT，降低术后MACE的发生率。美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）公布的STEMI指南及ACC/AHA/美国心血管造影和介入学会（SCAI）公布的PCI指南已联合建议将手动抽吸血栓治疗适应证升级为Ⅱa，证据级别为B级[10]。由于血栓抽吸导管操作简便、安全，抽吸效果良好，因此具有重要的临床推广应用价值。但本研究存在样本量小、随访追踪时间短等不足，其结论有待更大型的随机对照临床试验进一步证实。

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Effects of thrombus aspiration administration on heart rate turbulence of patients with acute myocardial infarction underwent primary percutaneous coronary intervention

JIA Min＊，LIU Zhen，LUO Yi，et al.＊Intensive Care Unit，Guangzhou Chest Hospital，Guangzhou 510095，China

Objective To investigate the effects of thrombus aspiration administration on heart rate turbulence（HRT） in patients with ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI） underwent primary percutaneous coronary intervention（PCI） therapies.Methods 224 STEMI patients who hospitalized in Cardiac Care Unit（CCU）of our department from January 2012 to January 2014 were enrolled and randomly divided into experimental group（n=108）in which thrombus aspiration was applied during PCI and control group （n=116）.The enrolled cases accepted 24 hour holter monitoring electrocardiogram examinations 48 hours after PCI.The indexes of HRT including Turbulence onset（To） and Turbulence slope（Ts） and Major adverse cardiac events（MACE） that took place within 6 months after PCI in both groups were measured and recorded.Results Compared with control group，the HRT indexes of To and Ts in experimental group were superior and the incidence rate of MACE was lower（P＜0.05）.Multiple factors logistic regression analysis indicated that Ts＜2.5 ms/RR was one independent predicative factor for the MACE of STEMI patients while thrombus aspiration administration was a protective factor.Conclusion Thrombus aspiration administration during primary PCI can improve HRT of STEMI patients，reduce incidence rates of MACE and improve the clinical prognosis.

Myocardial infarction；Angioplasty，transluminal，percutaneous；Thrombus；Heart rate turbulence

510095 广东省广州市，广州市胸科医院ICU（贾敏）；

广州市第一人民医院心内科（刘震、罗义、李韶南、雷晓明、陈平安）

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.11.009

R542.2+2

A

1672-5301（2015）11-0997-05

2015-06-24）