肺梅毒性树胶肿的诊断及鉴别

韩静茵，王淑娟，贾仰民

肺梅毒性树胶肿的诊断及鉴别

韩静茵，王淑娟，贾仰民

肺梅毒性树胶肿是晚期梅毒患者免疫力低下时发生的罕见并发症，发病率低，临床表现无诊断特异性，易误诊。本文报道1例肺梅毒性树胶肿患者，血清学检查梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPHA)阳性，快速血浆反应素(RPR)阳性;右肺穿刺活检镜下见广泛中央坏死，伴周围大量淋巴细胞、浆细胞浸润，纤维组织增生。结合患者影像学改变，本文从感染性和非感染性疾病两方面对该病的鉴别诊断进行探讨，以提高临床对该病的认识。

梅毒;肉芽肿;肺;梅毒血清诊断;诊断，鉴别

韩静茵，王淑娟，贾仰民．肺梅毒性树胶肿的诊断及鉴别［J］．中国全科医学，2015，18(32):3988－3990，3993．［www.chinagp.net］

Han JY，Wang SJ，Jia YM．Diagnosis and differential of pulmonary syphilitic gumma［J］．Chinese General Practice，2015，18(32):3988－3990，3993．

肺梅毒性树胶肿又称梅毒瘤，是晚期梅毒患者免疫力低下时发生的罕见并发症，其形成原因为梅毒螺旋体感染肺部后，某种抗原诱导的迟发型超敏反应，与细胞免疫反应密切相关，其病理实质是梅毒性肉芽肿。本病发病率低，误诊率较高，大样本资料少。现报道杭州市红十字会医院2012年2月经肺活检病理证实的肺梅毒性树胶肿患者1例并复习相关文献，以提高临床对本病的认识。

1　病例简介

患者，男，45岁，职员，因“咳嗽、气促1年”入院。1年前患者无明显诱因出现咳嗽，偶有咳痰，色白，伴气促。无发热、盗汗及乏力，无胸闷、咯血。外院胸部CT提示双肺散在斑片影，以右肺居多。多次抗感染治疗后症状略有缓解，复查胸部CT提示双肺病灶逐渐增多。先后在两外院行肺穿刺活检，提示肉芽肿性病变。半月前，患者于外院接受诊断性抗结核治疗，因出现明显胃肠道反应而停药。否认输血史及结核病史。吸烟史20年余，20支/d。无动物皮毛、放射性及特殊化学物品接触史。

体格检查:体温37℃，脉搏80次/min，呼吸频率18次/ min，血压120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，意识清晰，精神可，躯干及四肢均未见皮疹。心率80次/min，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音略粗，可闻及少许细湿啰音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查:血红蛋白140 g/L(参考值110～150 g/L)，红细胞计数4.5×1012/L〔参考值(3.5～5.1)×1012/L〕，白细胞计数4×109/L〔参考值(4～10)×109/L〕，中性粒细胞分数0.64(参考值0.46～0.76)，淋巴细胞分数0.18(参考值0.18～0.47)，嗜酸粒细胞分数0.02(参考值＜0.06)，嗜碱粒细胞分数0.006(参考值＜0.015)，血小板计数6×109/L〔参考值(100～300)×109/L〕，血谷氨酰转移酶153 U/L (参考值3～40 U/L)，总蛋白73 g/L(参考值60～83 g/L)，丙氨酸氨基转移酶27 U/L(参考值3～50 U/L)，清蛋白37 g/ L(参考值37～55 g/L)，天冬氨酸氨基转移酶22 U/L(参考值8～40 U/L)，球蛋白36 g/L(参考值15～32 g/L)，碱性磷酸酶182 U/L(参考值20～145 U/L)，尿酸332μmol/L(参考值90～420μmol/L)，总胆红素9.0μmol/L(参考值1.7～25.0μmol/L)，直接胆红素3.0μmol/L(参考值＜7.1μmol/ L)，血肌酐52μmol/L(参考值44～133μmol/L)，葡萄糖4.9 mmol/L(参考值3.9～6.1 mmol/L)，总胆汁酸2.6μmol/ L(参考值＜12.0μmol/L)，乳酸脱氢酶170 U/L(参考值60～245 U/L)。血抗核抗体及抗中性粒细胞胞质抗体阴性。痰培养草绿色链球菌(+++)，奈瑟菌(++)，肺炎克雷伯杆菌(+++)。血抗人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体阴性;梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPHA)阳性;快速血浆反应素(RPR)阳性。

血气分析:pH 7.42(参考值7.35～7.45)，二氧化碳分压43 mm Hg(参考值35～45 mm Hg)，氧分压125 mm Hg (参考值80～110 mm Hg)，氧饱和度98.3%(参考值91%～99%)，碱剩余3.5 mmol/L(参考值－3.0～3.0 mmol/L)，肺泡动脉氧分压差32.3 mm Hg(参考值5.0～30.0 mm Hg)。

影像学检查:胸部X线检查示双肺弥漫性改变(见图1)。胸部高分辨率CT示双肺弥漫性病灶，考虑恶性可能较大;肺门纵隔淋巴结多发增大，右侧胸腔积液(见图2)。氟－18标记的氟脱氧葡萄糖正电子发射断层成像(18F－FDG PET)/CT示双肺野及双肺胸膜部位散在多发异常放射性浓聚灶，T/NT最大值8.28，提示结核、炎性等病变可能大，双侧肺门淋巴结部位异常放射性浓聚(见图3)。

病理学检查:右肺穿刺活检镜下见广泛中央坏死，伴周围大量淋巴细胞、浆细胞浸润，纤维组织增生(见图4)。免疫组化:CD4(+)，CD8(+)，CD68(+)，人血管紧张素转化酶(－)，抗酸染色(－)，网状纤维染色(+)，过碘酸Schiff反应(－)，六氨银染色(－)。右肺特染未见抗酸阳性杆菌、真菌等病原体。诊断:肺梅毒性树胶肿。

2　讨论

梅毒是由苍白螺旋体引起的传染性疾病，经血液循环形成菌血症播散全身，可引起全身多系统损害。临床上分为先天性和后天性，其中后天性梅毒分一、二、三期。三期梅毒又称晚期梅毒，其特征为树胶肿形成，最常见于皮肤、黏膜、肝、骨和睾丸，心血管和神经系统受累亦有报道［1－4］，发生于肺部的报道极为罕见。国外研究1939—1944年1 500例二期梅毒患者影像学检查结果均未见肺部受累［5］。然而，自1968年起国外先后报道11例肺梅毒树胶肿患者［6－16］，年龄34～68岁，平均52岁;男∶女性别比为9∶2;临床症状包括咳嗽、咯血、呼吸困难和胸痛，病程1周～3个月。肺部影像学改变表现为渗出、胸腔积液、孤立性肺结节或多个边界不清的结节。本例患者为中年男性，未表现出“长恶疮、发臭味”等典型梅毒症状及体征而被忽视，胸部CT表现为双肺弥漫性改变，伴右侧胸腔积液，后经梅毒血清学检查及肺穿刺病理确诊。回顾病史需考虑隐性梅毒，未接受积极治疗，导致疾病进展。梅毒病程进展可能与不规则治疗、合并HIV感染及营养不良等有关，其中约1/3不及时治疗的患者病情将进展至三期梅毒［17］。

综合本例及国外报道的11例患者临床资料，发现肺梅毒性树胶肿的临床表现不具备诊断特异性，影像学特征尚缺乏系统研究。血清学检查仍是梅毒诊断的主要方法［16］，包括非螺旋体抗原(心磷脂抗原)和梅毒螺旋体特异性抗原，前者有RPR、甲苯胺红不加热血清学试验(TRUST)等，用于定量判断疗效、病情活动程度;后者有TPHA、梅毒螺旋体酶联免疫吸附试验(TP－ELISA)等，特异性强，用于梅毒感染的确诊。肺活检是肺梅毒性树胶肿诊断的金标准。梅毒性树胶肿大体病理特点为病灶外观呈灰白色，有纤维性包隔，质韧而有弹性，因似树胶状而得名［18］。镜下结构类似结核结节，中央为干酪样凝固性坏死，但坏死不彻底，周围组织有大量淋巴细胞和浆细胞浸润，上皮样细胞和朗汉斯细胞较少，并伴有闭塞性小动脉内膜炎和动脉周围炎。偶可在病灶内检测出梅毒螺旋体(镀银染色)。后期树胶肿可被吸收、纤维化，最后瘢痕收缩导致器官变形。

结合肺梅毒性树胶肿肺部影像学改变，可从感染性和非感染性疾病两方面进行鉴别诊断。感染性:(1)真菌感染，肺部真菌感染以条件致病菌为主，临床表现无特异性，可通过组织学或无菌体液检测确定的微生物学证据(涂片和培养)确诊，免疫学检测血清中细胞壁成分(1，3)－β－D－葡聚糖抗原检测(G试验)、半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)阳性有重要辅助诊断价值。(2)结核，肺结核好发于中青年，有密切结核病接触史，起病可急可缓，症状多为低热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦、女性月经失调等;呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。影像学检查常见增殖、浸润影、干酪病变、空洞多形态并存。痰结核培养及涂片抗酸杆菌阳性。在细胞免疫的基础上，上皮样细胞、朗汉斯细胞、外周局部聚集的淋巴细胞和少量反应性增生的成纤维细胞构成典型结核结节［19］，中央有干酪样坏死。

非感染性:(1)韦格纳肉芽肿［20］，为一种病因尚不完全明确的自身免疫性疾病，表现为小血管坏死性和炎性肉芽肿，主要侵犯上、下呼吸道和肾，实验室检查主要为非特异性炎性指标增高，如红细胞沉降率加快、C反应蛋白水平升高，抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性。(2)结节病，多见于青中年，女性发病率高，临床表现为咳嗽、咳痰、胸闷、痰血、气胸、胸腔积液等，症状缓和轻微，病程长，反复发作并有自愈的可能。结节病是全身性疾病，因此除肺内改变外可能有多处浅表淋巴结肿大，皮肤和关节周围出现结节状突起和红斑。实验室检查血管紧张素转化酶活性升高，高血钙，高尿钙症，碱性磷酸酶水平增高。病理改变为非干酪性肉芽肿。(3)肺癌，好发于中老年，多有吸烟史，临床表现为咳嗽、咳痰、咯血。影像学检查肿块常有分叶征、毛刺征等，癌性空洞多为偏心性厚壁空洞，内缘凹凸不平，可见壁结节。痰脱落细胞检查及肺穿活检可见肿瘤细胞。

综上所述，肺梅毒性树胶肿临床罕见，临床表现及影像学改变无特异性，梅毒血清学检查及活检组织学检查有助于该病诊断。Olson等［14］提出后天性三期梅毒肺部损害主要表现为单发或多发树胶肿、非特异性肺纤维化、慢性间质性肺纤维化及器官或支气管的树胶肿样溃疡，值得临床借鉴。

图1　胸部X线示双肺弥漫性改变Figure1 Diffuse changes on lungs shown in chest X－ray

图2　胸部高分辨率CT检查结果Figure 2 High－resolution CT examination in chest

图3　胸部18F－FDG PET/CT检查结果Figure 318F－FDG PET/CT examination in chest

图4　右肺穿刺活检病理检查结果(HE染色)Figure4 Biopsy pathologic results of right lung

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(本文编辑:吴立波)

Diagnosis and Differential of Pulmonary Syphilitic Gumm a

HAN Jing－yin，WANG Shu－juan，JIA Yangmin.Department of Occupational Disease，Hangzhou Red Cross Hospital，Hangzhou 310003，China

Pulmonary syphilitic gumma is a rare complication which occurs in syphilitic patients of advanced stage with hypoimmunity.It has low morbidity and tends to be misdiagnosed due to a lack of diagnostic specificity．This paper reported a case of pulmonary syphilitic gumma．The serological examination showed TPHA positive and RPR positive;extensive central necrosis was observed in right lung biopsy under microscopy，as well as the infiltration of a large amount of lymphocytes and plasmocytes and the proliferation of fibrous tissue around it.According to imageological changes，we investigated the differential diagnosis of the disease in the aspects of infection and non－infection，in order to enhance the clinical understanding of the disease．

Syphilis;Granuloma;Lung;Syphilis serodiagnosis;Diagnosis，differential

R 759.1

D

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.32.022

310003浙江省杭州市红十字会医院职业病科

韩静茵，310003浙江省杭州市红十字会医院职业病科;E－mail:hanjingyin@hotmail.com

2015－02－08;

2015－07－03)