膝关节镜术后下肢静脉血栓形成的相关因素研究

商福青 陈学青 张英剑 梁双

（天津市宝坻区人民医院，天津301800）

深静脉血栓（deep venous thrombosis,DVT）在膝、髋关节置换术及骨科大手术中的高发生率及危险程度已倍受重视。DVT处理不当可以引起肺栓塞而致死，这也是骨科手术患者围手术期猝死的重要原因。中华医学会于2009年制定了符合我国国情的骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[1]。随着骨科技术的日益发展，关节镜技术已成为临床上骨关节疾病的常用治疗手段，关节镜术后DVT的问题也随之而来，然而却尚未引起临床医师的关注，且关于关节镜术后DVT发生率的报道差异很大。另外，对于关节镜手术前后是否需要采取药物抗凝治疗，国内外专家学者的观点也不一致。鉴于国内关于关节镜术后DVT的相关临床报道甚少，研究和讨论造成关节镜术后DVT发生的高危因素，从而能够针对性地给予预防措施显得尤为重要。回顾性分析2009年7月至2014年7月收治的552例关节镜术后形成DVT的病历资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：①膝骨关节炎、类风湿性关节炎、关节内游离体、半月板损伤的患者；②所有入选患者年龄及男女不限；③术前血常规及凝血功能正常；④术前无下肢DVT。排除标准：①膝关节交叉韧带重建者；②关节镜下骨折复位内固定手术者；③术前存在DVT。

研究对象为2009年7月至2014年7月天津市宝坻区人民医院骨科收治的关节镜手术患者，列入本研究患者共552例，年龄平均（60.8±4.3）岁（19~75岁），其中女308例，男244例。既往血栓栓塞性疾病史83例，包括既往有冠心病、心肌梗塞、脑梗塞、下肢DVT病史之一者。

1.2 观测项目

患者入院后行常规术前检查，并分别对8项因素进行记录，包括：年龄、性别、既往血栓栓塞性疾病史、手术时间、术中应用止血带情况、手术前后应用低分子肝素情况、术后应用下肢压力抗栓泵情况、术后卧床时间。

1.3 DVT诊断方法和标准

以双下肢静脉彩色多普勒检查作为DVT的诊断标准，所有超声检查均由有同一组高年资医师施行。所有患者于术前24 h内行第1次下肢静脉超声检查，DVT阳性患者排除本研究范围，术后7日行第2次检查，如术后发现下肢疼痛、肿胀等DVT症状随时行超声检查。具体DVT诊断标准为[2]：①管腔内有实质性回声；②静脉血管不能被压瘪；③血栓处彩色和脉冲多普勒超声缺乏自主性或激惹性血流。回声低时，依据次要标准判断血栓存在：①静脉管径增宽；②静脉壁或瓣膜僵硬；③血流缓慢、红细胞聚集，血栓上游和下游可显示血流回声；④侧支静脉由于血流增多而管径增宽。

1.4 手术方法及术后康复

所有患者均由同一组高年资医师施行手术，采用腰麻或全身麻醉，取仰卧位，常规下肢消毒铺单。必要时应用电动气囊加压止血带加压，如手术时间较长，应用60 min后松开止血带10 min后再次加压。手术均采用膝关节前部内外侧标准入路，探查膝关节后依据情况进行清理、处理软骨、取出游离体、半月板成形或缝合。术后加压包扎伤口，48 h内每6 h用冰袋冰敷伤口，以减轻患肢肿胀及减少伤口出血。术后24 h逐步开始进行股四头肌的康复训练。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。对连续型变量的观测项目予以转换为二分类变量，年龄以是否＞60岁，手术时间以是否＞1 h，卧床时间以是否＞3 d进行分类。然后对所有观测项目采用单因素非条件logistic回归分析，初步筛选出危险因素及保护因素（每一个分析变量在α＜0.05时，有统计学意义），再采用多因素非条件logistic回归分析，得出最终结论。

2 结果

本组关节镜手术患者552例，术后行下肢静脉超声检查，有61例（11.05%）发生下肢DVT，无肺栓塞等严重并发症发生。各观测项目发生下肢DVT的分布及发生率见表1。

单因素非条件logistic回归结果显示：年龄＞60岁、既往有血栓栓塞性疾病史、术中应用止血带、术后应用下肢压力抗栓泵、术后卧床时间＞3 d为可疑相关因素；性别、手术时间、手术前后应用低分子肝素情况为无关因素（表2）。

表1 DVT发生的分布及发生率

将可疑相关因素（年龄＞60、既往有血栓栓塞性疾病史、术中应用止血带、术后应用下肢压力抗栓泵、术后卧床时间＞3 d）进行多因素非条件logistic回归分析，结果示年龄＞60、术后应用下肢压力抗栓泵、术后卧床时间＞3 d为关节镜术后下肢DVT形成的相关因素，其中年龄＞60、术后卧床时间＞3 d为危险因素，术后应用压力抗栓泵为保护性因素（表3）。

将所有存在DVT形成危险因素的患者称为危险人群，共437例。危险人群中发生下肢DVT 60例（13.73%）。其中应用肝素297例中34例（11.45%）发生下肢DVT；未应用肝素140例中26例（18.57%）发生下肢DVT。危险人群中单因素非条件logistic回归结果显示，手术前后应用低分子肝素为危险人群中发生DVT的保护性因素（OR=0.567,95%CI:0.325～0.988,χ2=3.910,P=0.045）。

3 讨论

膝、髋关节置换术后DVT的危险性已得到广泛重视，下肢深静脉造影是诊断下肢DVT的金标准，而彩色多普勒超声作为一种无创伤性血管造影技术在下肢DVT诊断中应用广泛。在血栓疾病的诊断中，彩色多普勒超声相比静脉造影具备一些特殊优势：①操作简便、无创、无痛苦、患者易于接受；②可判断急、慢性血栓，为选择治疗方案、特别是治疗急性血栓赢得宝贵时间；③无辐射，可反复多次进行；④对DVT具有较高的敏感度和特异度[3]。有研究表明，彩色多普勒超声诊断DVT的敏感性可达95%[4]，特异性达98.7%、准确度达96.3%，是诊断DVT的首选方法[5]。

表2 单因素非条件logistic回归结果

表3 多因素非条件logistic回归结果

目前，关节镜术后DVT的相关研究报道甚少，且所报道的DVT发生率有很大差异，从0.25%～17.9%[6-9]。面对DVT发生率如此大的差异，学者们对于关节镜术后血栓的预防及处理措施亦产生了巨大分歧，部分学者强调术后应采取常规抗凝，而多数学者认为无需常规抗凝。

本组病例采用彩色多普勒超声作为关节镜术后的诊断手段，结果显示关节镜术后DVT的发生率为11.05%，虽然还远不及膝髋关节置换术后DVT的发生率，但这样不低的发生率也该为广大关节外科医师敲响警钟。

3.1 下肢DVT与年龄

孙幸等[10]对140例下肢DVT形成患者进行统计学分析，发现DVT好发年龄在40～80岁之间，以50～70岁为著。年龄＞60岁患者的术后发生DVT的风险增加4.075倍[11]，因而认为年龄＞60岁是关节置换患者术后发生DVT的危险因素，需要引起临床医师的重视[12]。老年患者发生DVT的主要机制可能是随着年龄的增长，生理功能尤其是血液循环功能减退，且静脉瓣功能不全，静脉血液回流缓慢，同时运动减少，肌张力下降，静脉血管存在老化，容易导致DVT的形成[10,13]。

Mauck等[14]研究显示，关节镜术后静脉血栓栓塞症的危险也随着年龄的增加而显著增加。本组病例的分析结果显示，关节镜术后DVT形成与年龄因素有明显相关，年龄＞60岁的患者术后DVT的发生率明显增加，与年龄＜60岁患者相比，其发生率增加了5倍多。因此，临床医师要重视60岁以上关节镜术后患者发生DVT的风险，争取早期发现，避免形成肺栓塞等严重并发症。

3.2 下肢DVT与性别

多数学者认为，DVT的发生总体上与性别因素无关[13,15]。但也有学者研究发现，DVT的女性发病年龄以40～70岁居多，男性多在60～80岁。＜50岁女性的DVT发病率（31.3%）高于男性（22.4%），≥50岁女性的DVT发病率（68.7%）低于男性（77.6%）。因此，40～50岁女性患者DVT发生有明显上升趋势，且女性DVT形成早于男性，其原因是否与雌激素水平较高有关有待进一步研究[10]。

本组病例中术后男女的发病率分别为11.48%和10.71%，两者并无统计学意义。因此，性别因素在关节镜手术中并非DVT发生的危险因素，这与大多数研究结果相一致。

3.3 下肢DVT与既往血栓栓塞性疾病史

有研究发现既往患血栓病史者更易发生DVT，主要是既往疾病有血管内皮细胞损伤、血流淤滞及凝血因子分泌改变等血栓形成的危险因素[10]。但本组病例中并未发现既往血栓栓塞性疾病是关节镜术后患者DVT发生的危险因素，其原因可能是形成动脉血栓及静脉血栓的机制并不相同。本组既往血栓栓塞性疾病多为动脉性血栓，如冠状动脉、脑动脉。有研究显示血栓形成是血管内皮细胞、凝血、纤维溶解系统及血液流变学等多种因素综合作用的结果。血清胆固醇（CH）、甘油三酯（TG）水平升高是引起动脉血栓和冠心病的主要危险因素之一，但二者对静脉血栓形成的影响较小，原因是静脉血栓主要由血小板聚集引起，与动脉粥样斑块引起的动脉血栓截然不同，而血小板表面恰好无两者的受体，故无法引起血小板聚集，不会形成静脉血栓[16]。

本组患者并未检查血清CH、TG水平。另外，本组病例中存在既往血栓栓塞性疾病的患者较少，可待增大样本量后进一步进行研究。

3.4 下肢DVT与手术时间

研究表明随手术时间的延长，DVT的危险性逐渐加大[17]。其原因可能为：①手术时间延长导致创面的暴露时间延长，炎性反应加重，炎性因子产生增多；②使用止血带的时间延长或者多次使用止血带，造成肢体血液淤滞时间延长；③手术创伤、麻醉时间延长、感染几率增大等原因均可导致DVT的几率增加[18]。

本研究中手术时间＞1 h并非关节镜手术后DVT发生的危险因素，分析其原因为关节镜手术创伤较小，无手术创面的暴露。但手术时间＞120 min为DVT的独立危险因素[12]，因此尽管关节镜手术创伤小，也要在保证安全完成手术的前提下尽可能缩短手术时间，以减少DVT的发生率。

3.5 下肢DVT与术中应用止血带

在四肢手术中，止血带的使用较广，它不但可以有效减少术中出血，而且可以为手术提供良好的术野。然而止血带使用后会造成红细胞变形能力下降以及聚集性增强，使用止血带后会造成远端肢体的血液循环中断，引起局部组织缺氧，进而导致脂质过氧化物、酸性代谢产物的产生，这些物质都会对血管内皮造成损伤，以上均可成为血栓形成的原因。Parmet等[19]报道膝关节置换术中使用止血带发生DVT的风险是不使用止血带者的5.33倍。

另外，止血带的使用时间与DVT形成也密切相关。研究显示，止血带使用时间＜90 min与时间＞120 min相比，相对危险度从0.28增加至0.697。术中止血带使用时间＞2 h的血栓发生率可达17.35%[20]。

本研究显示，术中应用止血带不是关节镜术后下肢DVT形成的危险因素。分析其原因是本组关节镜手术时间多数较短，止血带应用多在60 min以内。因此，关节镜手术在使用止血带时应权衡利弊，尽可能合理发挥止血带的辅助作用，止血带使用时间最好控制在60 min之内，超过60 min会使DVT的风险大大增加[8]。

3.6 下肢DVT与术后应用下肢压力抗栓泵

压力抗栓泵能有效降低下肢DVT的发生，其机制是通过间歇性梯度加压气囊压迫足底、小腿、大腿，以周期循环方式给下肢实施均匀的圆周的可调压力，通过压缩气囊压缩和膨胀，排空深部腓肠肌静脉血流，增加股静脉血流，从而减少血液淤滞，达到加快下肢静脉血液回流和激活自体纤溶系统，改善血液循环的目的[21]。

Fuchs等[22]对227例创伤后制动的患者进行研究，将患者随机分为联合应用低分子肝素和压力抗栓泵组以及单纯应用低分子肝素组，结果单纯组发生DVT的几率为25%，而联合组的发生率为3.6%，二者有统计学差异，证明术后应用压力抗栓泵能明显减少DVT的形成。另外一项研究表明，术后应用压力抗栓泵预防DVT的效果优于应用低分子肝素[23]。

本研究显示术后未应用抗栓泵患者发生DVT的几率为23.04%，而应用压力抗栓泵者的DVT发生率下降至4.02%。多因素回归分析证明压力抗栓泵是下肢DVT形成的保护性因素。因此，只要正确使用压力抗栓泵可有效预防关节镜术后患者DVT的发生，而且不增加患者出血风险，几乎无副作用。

3.7 下肢DVT与术后卧床时间

卧床过久的患者由于下肢缺乏运动，肌肉收缩能力下降，导致了肌肉泵作用减弱，影响了血管的舒缩反射，致使血液流速减慢和外周静脉扩张，容易导致DVT的形成。吴杏婵[24]对ICU发生下肢DVT患者进行分析，认为卧床时间＞72 h患者下肢DVT的危险性较高。也有研究同样表明，卧床的非外科患者多在制动第2～8日发生DVT，其中前5日发生DVT的患者超过50%。骨科患者应减少卧床时间，尽早进行功能锻炼，促进肌肉收缩，减少静脉血栓的形成[18]。

本研究同样表明关节镜术后长时间卧床可增加下肢DVT形成的危险。而术后3日内下床进行练习者能降低DVT的发生率，关节镜手术为微创性手术，手术对患者的全身及膝部的影响较小，因此应在患者病情允许的情况下，尽早让患者离床进行活动。

3.8 下肢DVT与手术前后应用低分子肝素

对于骨科大手术进行常规预防DVT已成为共识。我国也制订了骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[1]，指出低分子肝素预防DVT有以下优点：①可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；②严重出血并发症较少，较安全；③一般无须常规血液学监测。推荐大手术后药物预防时间最短10 d，可延长至11～35 d。然而，对于关节镜手术后是否需要采取药物抗凝治疗，国内外专家学者的观点不一，部分学者认为膝关节镜术后有症状的DVT的发病率很低，关节镜术后应用药物抗凝治疗是不必要的[14,25,26]。而且药物预防DVT可能会增加围手术期的出血量以及产生并发症等不良反应，在抗凝治疗期间最常见并发症为出血，需要注意观察有无牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出血及注射部位出血等情况[27]。另外一些学者则认为，膝关节镜术后的患者有中度形成下肢DVT的风险，而且有潜在的死亡危险，因此应用低分子肝素抗凝治疗是适当的措施。依据患者的个体情况，可以应用低分子肝素抗凝至术后10 d[26,28,29]。

本研究显示，对于总体关节镜手术患者而言，低分子肝素对于术后DVT的形成并非保护性因素。而对于危险人群而言，低分子肝素抗凝则成为保护性因素，手术前后应用低分子肝素抗凝治疗可明显降低DVT的发生率。本研究显示危险人群进行关节镜术后未应用药物抗凝治疗者的DVT发生率可达18.57%。所以，对于危险人群进行关节镜手术者，建议常规进行药物抗凝结合压力抗栓泵物理预防。而对于非危险人群可单独采用压力抗栓泵进行物理预防DVT，从而能够减少出血等并发症。

综上，尽管关节镜手术为微创性手术，手术时间较短，但其术后发生DVT的风险并不低。关节镜术后发生DVT的危险因素为年龄及术后卧床时间，所以年龄＞60岁、术后卧床时间＞3 d的患者为关节镜术后发生DVT的危险人群。术后应用压力抗栓泵是关节镜术后发生DVT的保护性因素。对于危险人群进行关节镜手术者，建议常规进行药物抗凝结合压力抗栓泵物理预防DVT，而对于非危险人群则可单独采用压力抗栓泵来预防DVT。

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