四种不同血液净化方式对血液透析患者β2—微球蛋白清除的影响

袁聿俊+孙汉瑛+李秀梅

[摘要] 目的 观察四种不同血液净化方式对维持性血液透析患者尿素氮、肌酐和β2-微球蛋白（β2-MG）清除效果。方法 选择2012年2月～2015 年2 月行维持性血液透析的72 例患者为研究对象，随机分为HD组、HFHD组、HDF组和HFHD+HP组，每组18 例，分别在治疗前及治疗后检查尿素氮、肌酐和β2-MG，并观察其变化。 结果 4 组患者透析前后尿素氮、肌酐均明显下降（P<0.05），HFHD组、HDF、HFHD+HP、患者血中β2-MG显著下降，而HD组透析前后β2-MG差异无统计学意义。 结论 HD组、HFHD组、HDF组、HFHD+HP组均能有效地清除维持性血液透析患者血液中小分子毒素；而HFHD组、HDF组、HFHD+HP组对β2-MG清除能力明显优于HD组。

[关键词] 血液透析；血液灌流；高通量血液透析；血液透析滤过；β2-微球蛋白

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）23-0031-03

Study the impact on serum β2-microglobulin of four different modes of blood purification

YUAN Yujun SUN Hanying LI Xiumei

Affiliated Zouping Hospital，Taishan Medical University，Zouping 256200，China

[Abstract] Objective To study the impact on serum β2-microglobulin of four different modes of blood purification. Methods All 72 patients with hyperphosphatemia undergoing maintenance hemodialysis in our department between February 2012 and February 2015 were divided into four groups： low-flux hemodialysis group（HD， n=18），high-flux hemodialysis group（HFHD， n=18） hemodiafiltration（HDF， n=18）， high-flux hemodialysis and hemoperfusion group （HFHD+HP， n=18）. The serum blood urea nitrogen， creatinine and β2-microglobulin were compared between four groups. Results The serum blood urea nitrogen， creat inine significant reduced before dialysis in four groups（P<0.05）. The concentration of serum β2-microglobulin significantly reduced after the dialysis in the HFHD group， HDF group and HFHD+HP group，but had no sighificance in group HD. Conclusion Group HD，group HFHD，group HDF and group HFHD+HP can efficiently eliminate the low molecular weight solutes. While group HFHD， group HDF and group HFHD+HP also can efficiently eliminate the β2-microglobulin in the maintenance hemodialysis patients.

[Key words] Hemodialysis； Hemoperfusion；high-flux hemodialysis； Hemodiafiltration； β2-Microglobuli

透析患者由于体内多种毒素的蓄积可引起代谢紊乱及多系统功能失调， 常规低通量血液透析（HD） 仅能清除分子量<500 D的物质， 高通量血液透析（HFHD）、血液透析滤过（HDF）、高通量血液透析+血液灌流（HFHD +HP）对中、大分子物质有一定的清除作用，β2-MG的分子量为11800 D。因此，本文旨在研究血液透析（HD）、高通量血液透析（HFHD）、血液透析滤过（HDF）、高通量血液透析+血液灌流（HFHD+HP）对β2-MG、尿素氮、肌酐的清除效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012 年2 月～2015 年2 月我院行维持性血液透析3个月以上的患者72例，男41例，女31例，年龄23～79 岁，平均58.4 岁。基础疾病：慢性肾小球肾炎32 例，糖尿病肾病20例，高血压肾损害11例，多囊肾4例，狼疮性肾炎3例，梗阻性肾病1例，其他1 例。透析时间3～120 个月，平均（63±15）个月。

1.2 治疗方法

HD使用低通尼普洛醋酸纤维膜透析器，膜面积1.7 m2、超滤率为20 mL/（h·mmHg），HFHD选用高通德郎14H，膜面积1.4 m2，超滤率为62 mL/（h·mmHg），HDF选用尼普洛三醋酸纤维膜透析器150H，膜面积1.5m2，超滤率为67 mL/（h·mmHg），HP灌流器为健帆公司HA 树脂血液灌流器130。机器选用东丽公司TR-8000 型透析机、TR-8000在线血液透析滤过机，透析液流量500 mL/min，透析血流量200～280 mL/min，血管通路为动静脉内瘘或中心静脉（颈内静脉、股静脉）留置双腔导管。HDF 组采用前稀释法，置换液20～30 L。普通或低分子肝素抗凝。治疗时间HD组、HFHD组、HDF组为4 h，HFHD+HP组中HP治疗2 h后继续HFHD治疗到4 h。检验为本院全自动生化分析仪。

1.3 检测指标

分别在治疗前及治疗后取血检查尿素氮、肌酐、β2-MG。

1.4 统计学方法

使用SPSS统计软件进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验或方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者肾功能改善情况

4组患者症状均显著改善，且尿素氮和肌酐清除上也可达到治疗效果，与治疗前相比，差异有统计学意义（P<0.05），但4组差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 4组患者β2-MG变化情况

HFHD组、HDF组、HFHD+HP组患者β2-MG较透析前明显下降（P<0.05），而HD组透析前后β2-MG差异无统计学意义（P>0.05），透析后HFHD组、HDF组、HFHD+HP组β2-MG较HD组下降明显（P均<0.05）。见表2。

3 讨论

β2-MG是单链非糖基化多肽，肾衰竭时β2-MG 清除障碍及酸中毒、微炎症等使β2-MG合成或释放增加，使维持性血液透析患者体内累积可达正常人的40～60倍[1]。另外，透析过程中水质不纯，内毒素穿过透析膜，激活淋巴细胞，促进β2-MG释放[2]。研究发现，在长期血液透析患者会并发透析相关的淀粉样变，表现为慢性疼痛、腕管综合征和骨的囊性样变，导致这一并发症的主要原因是β2-MG的沉积[3]，严重影响透析患者的生活质量。而常规透析只能清除肌酐、尿素氮等小分子水溶性毒素，而对中大分子毒性物质及蛋白结合物质，如 β2-MG、甲状旁腺素、肿瘤坏死因子、白介素等不能有效清除，导致以上物质在体内积聚从而引起骨关节病变，中枢、周围神经病变等，其中β2-MG沉积可引起透析相关性淀粉样变。龚德华等[4]研究发现，低通量透析器对β2-MG的清除不理想， 甚至透析后由于活化补体和白细胞刺激β2-MG的合成和（或）释放，使患者血中β2-MG的水平反而升高，而高通量透析器对β2-MG的清除率达（60.5±19.9）mL/min，透析后血清β2-MG的浓度下降（56.4±7.7）%。姚刚等[5]报道：高通量透析能够缓解血液透析患者的关节痛症状，与高通量透析能够有效清除并持续降低血液透析患者血清β2-MG浓度有关。谷红霞[6]研究发现：高通量血液透析能有效清除中分子物质效果明显优于常规血液透析；同时对小分子物质的清除与常规血液透析具有同样的效果。张树新等[7]认为高容量HDF较HFHD能明显提高清除患者血中大、中、小分子毒性物质水平，血液透析并发症明显减少或消失，血液透析耐受性提高。

HP是利用吸附原理清除体内的中、大分子物质，目前血液灌流器多使用树脂吸附剂，该吸附剂具有多孔、高比表面积、吸附容量大、吸附速率快、机械强度高等特点，临床应用能显著清除尿毒症体内中、大分子物质[8]，使患者心包炎、肺间质炎症、胃肠道炎症等微炎症症状改善，使患者睡眠、食欲、高血压不同程度的改善。而 HP 清除β2-MG远大于常规血液透析及 HDF。叶朝阳等[9]通过测定维持性血透患者首次透析前后，透析2周及4周后的免疫反应性甲状旁腺素（iPTH）、β2-MG、血磷和血清蛋白（Alb）等认为：高通量透析器可以用于普通透析，而且透析效果更好，对清除iPTH和β2-MG等较大分子的毒素效果显著，提示在一定范围内可以采用高通量透析器血液透析替代血滤治疗。郝惠文等[10]通过观察高通量透析（HFHD）和血液透析滤过（HDF）对维持性血液透析患者透析前后血BUN、Cr、磷、β2-MG以及3个月后透析前血β2-MG的检测后发现：HFHD和HDF两种透析方式对小分子物质清除率相似，对中大分子溶质的清除同样有效，但随着透析时间的延长，HDF对中大分子的清除（血β2-MG）效果更好，它能否缓解透析相关性淀粉样变有待进一步肯定，因其对血流动力学的稳定性、高清除率，对改善顽固性高血压、搔痒的效果优于HFHD，从长远看HDF是一种很好的透析方式。

研究提示，普通透析对β2-GM清除无临床意义。其余的三种透析方式能有效清除β2-GM，且较HFHD及HDF效果更佳[11-13]。因此，维持性血液透析患者透析方式的选择顺序应是HFHD+HP>HDF>HFHD>HD；以HFHD为主，适当配合应用HP和HDF，逐渐替代HD，必将极大地改善维持性血液透析患者的生活质量，延长生存期。

[参考资料]

[1] Floege J，Ehlerding G. Beta-microglobuli associated amyloidosis[J]. Nephron，1996，72（1）：19-26.

[2] Jadoul M，Garbar C. Pathological aspects of data（2）-microglobulin amyloidosis[J]. Semin Dial，2001，14（2）：86-89.

[3] Jadoul M. Dialysis-related amyloidosis：importance of biocompatibility and age[J]. Nephrol Dial Transplant，1998，13（5）： 61-64.

[4] 龚德华，季大玺，谢红浪. 高通量透析器复用效果的观察[J]. 中华肾脏病杂志，2001，17（1）：49.

[5] 姚刚，方奕. 高通量血液透析对长期透析患者血清β2-MG浓度的影响及临床意义[J]. 中国血液净化，2004，3（3）：144-146.

[6] 谷红霞. 高通量血液透析对中分子物质清除效果的临床研究[J]. 泰山医学院学报，2005，26（3）：225-227.

[7] 张树新，伍强，初敏. 高容量血液透析滤过治疗终末期肾病临床观察[J]. 中国血液净化，2002，1（8）：35-36.

[8] 王秀玲，刘健，桑小红，等. HA 型大孔树脂血液灌流治疗慢性肾功能衰竭的临床观察[J]. 中华肾脏病杂志，2000，16（2）： 97-99.

[9] 叶朝阳，徐涛，毛志国，等. 高通量血液透析对慢性肾衰患者甲状旁腺素和B2微球蛋白的清除作用[J]. 第二军医大学学报，2003，24（3）：318-320.

[10] 郝惠文，徐秀蓉. 高通量血液透析和血液透析滤过的临床观察[J]. 中国厂矿医学，2004，17（3）：186-187.

[11] 尚云霄，王明晓，蒋秀梅. 维持性血液透析患者透析间期体重增长率与血压波动的关系探讨[J]. 中华临床医师杂志，2013，12（7）：2900-2903.

[12] 刘菊苑. 血液透析治疗急性肾衰竭36例临床观察[J].当代医学，2010，16（16）：57.

[13] 程红. 透析治疗急性肾衰竭25例临床观察[J]. 航空航天医药，2010，21（6）：956-957.

（收稿日期：2015-05-27）