从“补充”到“支撑”

摘 要： 人口老龄化带来养老问题，老年人养老服务需求旺盛，而供给严重滞后，破解“未富先老、未备先老”的难题，关键点是大力发展养老服务机构。从养老服务体系的“以机构养老为补充”，到养老服务业的“以机构为支撑”，是现代化带来的科层化的效率驱动、人口老龄化造成的养老需求引导和服务优化的客观形势的驱使，是福利多元化带来养老社会化及对机构内涵的重新界定和外延扩大等理论认识提高的结果。要实现机构的支撑地位，就必须从政策兑现、资金多元、管理规范、医养融合、专业人才五个途径上下工夫，对机构地位有效把握，将使各级政府在养老服务业发展中找准关键点，促使政府资本、社会资本、外国资本聚焦机构发展，迎来养老服务机构发展热潮。

关键词： 养老服务业 机构地位 补充 支撑

1.引言

按国际人口老龄化常用标准，我国于1999年迈入老龄化社会，未富先老，带来老年人的经济供养问题，主要是养老金等社会保障资金捉襟见肘；未备先老，养老服务业发展严重滞后，不仅体现在实践工作中“摸着石头过河”进度缓慢，更体现在理论认识上“观念先行”，理论认识不清，将影响对工作的重视程度和工作进展。一开始，理论界、民政部门都热切讨论养老模式，希望构建一个健全完善的养老服务体系，2006年国务院《关于加快发展养老服务业意见》提出：“逐步建立和完善以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的服务体系。”当时诸多省市或城市在养老实践中提出了“9073”、“9064”的观点，即90%的老年人居家养老，由家庭、社区、政府共同承担养老服务；6%或7%的老年人社区养老，由社区日间照料中心承担日间照护工作；3%或4%的老年人机构养老，即特殊困难的老年人群体（后期总结为“三无”、“三失”老年人）由养老机构集中养老。

但在实践中，渐渐发现能提供服务的养老社会组织、企业较少，社区养老中，政府购买服务时，经常没有相关组织承担；即使有组织提供养老相关服务，又存在过于零散，难以组织和管理，尤其监管难度较大等问题；有一些养老机构参与到政府的社区日间照料中心的购买服务中，却能提供专业化、规范化、标准化的服务，于是对养老服务机构有了重新认识。认识到三大养老模式不是简单地区分，而是有着相互包含和关联的，社区不仅承担社区养老，还可以为居家养老提供辅助服务，为机构养老做缓冲和协调；养老服务机构不仅指承担集中养老服务的养老机构，而且包括社区养老、居家养老提供专业化优质服务的养老服务组织及机构。因此，2011年9月《中国老龄事业发展“十二五”规划》主要目标中描述“建立以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系”。不再简单地区分养老模式，而是抓住工作重点和关键：依托社区、机构支撑。

2.机构转变：补充与支撑

2013年9月《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中发展目标提到，“到2020年，全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的，功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系”。机构在养老服务体系中的地位发生了转变，从“补充”到“支撑”，理论及观念的转变，将加快养老服务机构的发展。但何为“补充”？何为“支撑”呢？

“补充”是从以政府为主体提供社会保障角度来看的，养老服务体系可分为三大养老模式，即居家养老（原来是家庭养老，但养老作为基本公共服务，面向的应是全体老年人）、社区养老、机构养老。养老机构在其中起到托底保障作用，如有些省市的“9073”“9064”是从总体数量上所占百分比计算的，居家养老占90%、社区提供日间照料服务或辅助服务占6%或7%，养老院、福利院机构则承担特别群体的老年人的养老服务。

“支撑”则是以市场为主体的养老服务业整个行业发展角度来认识的，市场化的养老服务，专业化、规范化是必然趋势，养老服务机构是专业化、规范化的典型，甚至社区的养老服务也将依靠养老机构提供，有些地方的实践已显示出良好的效果。

当然，我们还要注意区分“机构养老为补充”和“机构为支撑”的差别，因此，这种转变是养老服务机构地位的转变，而不是机构养老模式地位的转变。

3.机构地位转变原因

为什么养老服务机构在养老服务业中会发生地位转变？探索其原因，应为客观形势的驱使和主观认识的提高，具体体现为客观上效率驱动、需求引导、服务优化，主观上福利多元、机构认同等五个方面。

3.1现代化中科层化组织的效率驱动。

现代化的核心是工业化，即传统农业社会向现代工业社会转型，促使家庭养老功能弱化，并逐渐被社会养老取代，我国正处于这种转型过程中，家庭养老必然被社会养老替代。“工业化”带来的一个趋势就是标准化的组织或机构的出现，即科层（官僚）化，韦伯已经论证了科层制在传统社会向现代社会转型中的高效率，虽然科层制（官僚制）也存在诸多问题。机构是专业化的典范，通过集中资源达到规模效应。人口老龄化带来养老问题，养老服务业的发展政府“独木难支”，需要政府、社会、市场多元主体参与，社会福利多元化趋势明显，而能在养老服务业中“一枝独秀”的将是养老服务机构。因为人口老龄化形势的转变，高龄化、失能化、空巢化都呼唤专业性服务机构。机构在养老服务业发展中的战略性地位，标准化、规范化、专业化建设是必然趋势，承载主体就是机构最有效率的，也是现代化过程中“科层化”趋势的必要环节，符合韦伯所言的“科层化”趋势。

3.2人口老龄化的多元养老需求引导。

人口老龄化、家庭小型化、经济市场化、农村城市化和消费结构多元化的发展形成了对老年福利事业有巨大需求的现状。老年人需求分为生存性需求、发展性需求和价值性需求三大类，具体体现为经济供养、生活照料和精神慰藉三个方面。老龄化程度不断加深，同时生活水平快速提高，使人们对机构养老方式的认可程度和需求程度都有增高趋势。

多元化分层次养老需求明显，由于老年人经济供养能力差距显著，老年人消费分层现象明显，一部分生活保障好的老年人需要高档次养老服务机构，更多的是精神慰藉需求；一部分老年人更多的是需要经济供养和生活照料。尤其体现为特殊人群（失能、空巢、职业疾患）的刚性需求不断增加。从总体上说，在平均约19年的余寿中，健康余寿只有9年左右，其余10年基本是带病或失能状态。中国失能老年人口2013年底已达3750万，空巢老年人已突破1亿，占老年总人口的一半，失能老龄人口、空巢老龄人口照料需求和精神慰藉需求增加。全国慢性病患者已达1亿左右，老年居多，需要专业照料。农民工职业疾患到老年后会出现“突发性井喷”，从事井下作业和建筑行业的农民工在老年后将面临疾患折磨，需要专业养护机构或护理人员的生活照料。

3.3社会化养老下机构服务优化。

随着人口老龄化程度加深，一方面养老服务需求旺盛。另一方面由于计划生育政策的推行，独生子女家庭增多，子女供养能力下降，且在父母年老时，日常生活照料和生病状态的陪护都受制约，家庭赡养能力下降；随着经济社会的发展，家庭结构小型化趋势明显，核心家庭增多，子女由于求学、就业远离父母居住地，老年人处于空巢状态日益增多，家庭赡养功能日益弱化。总之，家庭养老功能弱化主要体现在两个方面：一是家庭能提供的养老资源数量减少，二是老年人对养老资源需求的质和量的增加。

面向普通民众的多层次、专业化养老需求，尤其规模化的集中养老需求，如同单位的老年人希望居住在一起（住房的商品化促使他们空间距离的疏远和分离，但共同经历的情感依然存在），这种集中养老或“养老地产”需求难以得到满足。诸多生病老年人在住院后弥留之际得到的专业性关怀则更少，临终关怀理念只在小范围内得到认同和实践，老年群体这种需求的满足与西方在宗教慈善机构干预下的精神慰藉相比更显滞后。机构在提供养老服务中具有比较优势和规模效应。机构通过适度集中实现养老资源的优化配置，从而减轻养老负担，提高老人生活质量。把老人安排进机构，享受规范化、专业化、社会化服务，已经被越来越多的老人和子女接受。

3.4福利多元化主义下的养老服务业。

福利是全社会的产物，来源应该是多元化的，市场、家庭、国家都要提供福利，用公式可以表示为：TWS=H+M+S，即社会总福利等于家庭提供的福利、市场提供的福利及国家提供的福利的综合。而后进一步将社会福利的来源确定为市场、国家、社区和民间社会。而在实践中进一步拓展到社区、家庭和个人，实现养老服务供给的多元化。因此，我们把养老服务业内涵界定为：为满足老年人特殊的生活需求和精神需求，提高老年人生活质量，由政府、社会、市场、社区、家庭和个人等多元主体为老年人提供的衣食住行用、生活照料、医疗护理、紧急救援、康复保健、休闲旅游、精神慰藉、文化娱乐、金融保险等商品和服务的产业集群（或产业体系）。囊括从养老服务体系到养老服务业转变带来的养老服务业的内涵拓展：养老服务体系建设更多的由政府主导，具有浓厚的政府公共政策内涵，是政府主动关注民生的体现；而养老服务业则富有鲜明的市场和社会属性，是在人口老龄化浪潮下萌生发展，由政府、企业和社会组织积极经营并直接面向家庭及个体需求的所有多元主体参与的产业集群。养老服务业不仅包括传统和现代服务业，还包括老年产品用品的制造业，以及提供老年健康食品的种植业，可以说养老服务产业体系基本涵盖第一、二、三产业，机构则渗透在三大产业的各个环节中。

3.5养老模式到养老产业的机构认同。

在对人口老龄化程度深刻认识的基础上，采取积极措施，尽量做到有备而来，改变未富先老、未备先老的不利局面。政府决策部门在大量调研的基础上非常重视，既利用研究课题的形式吸纳社会力量（养老服务业理论与实践专家）对此进行深入定量分析和理性政策对策研究，又充分发动、听取相关专家的理论和研究成果。如引言所述，对机构认识逐渐深化，不再是养老模式下为老年人提供综合性服务的集中供养式养老机构，而是囊括一切能为老年人提供生活照料、医疗护理、紧急救援、康复保健、休闲旅游、精神慰藉、文化娱乐等服务各级各类养老服务组织，养老服务机构发展需要“两条腿”走路，一是政府托底的福利性机构，二是社会组织和市场主体（企业）提供的差异化服务各种机构。

4.机构地位转变的途径

机构为支撑，但我国养老服务机构存在过于分散（没有进行有效规划，目前出台规划的主要有深圳市、上海市，能否有效落实还有待后续工作）、规模小、基础设施落后、服务水准较差（专业护理人才不愿从事养老服务工作，养老护理员的专业素质难以保证）等状况。供养型占主导，养护型、医护型所占比例极小；公办养老机构占主导，民办养老机构处于次要地位，民办养老机构依靠低收费获得高入住率。为此，要使机构成为养老服务业的有力支撑，必须从以下方面进行考量。

4.1政府政策支持到位，破解“四难”局面新问题。

养老服务机构发展面临“四难”，即用地难、用人难、融资难、政策兑现难。社会力量办养老机构更是“难上加难”。总而言之，政策都很好，但政策落地难，原则性、实务性指引非常明确，但层层落实到地方存在着要么根本不当回事，要么经济发展优先，其他事“轻重缓急”，养老属于“不急”事项，长着呢。因此，要以政策兑现为重点，以投融资改革为抓手，引导社会资本快速进入养老服务领域，大力推进机构加速发展。

因此，政府要充分发挥民办非企业社会组织和营利性养老企业的作用，减少政府的直接干预，政府要善于利用政策性工作对机构发展进行监控。

4.2拓宽资金来源渠道，实现社会福利多元化。

资金来源渠道方面，不仅依靠政府的财政资金（当前，机构不发达时资金引导和扶持政策是必需的，在机构进入良性发展时，可逐渐减少财政供给或资金转投向老年人经济供养），而是由个人、家庭、地方部门和慈善机构多渠道提供养老服务费用。总之，养老服务业的提供者是多元主体。不再是政府唱“独角戏”，也不仅仅是“政府搭台、企业唱戏”或者“社会福利社会办”，而是政府、市场、社会、社区、家庭、个人等每个主体都贡献自己的力量，形成合力，共同推动养老服务业发展。这符合福利多元主义理论发展和实践要求。

4.3分析系统链各环节，整合资源管理规范化。

养老服务机构发展滞后，存在着规模小，难以发挥机构集中资源的规模效应；管理不规范，许多方面行业标准还在探索中，技术规范较多，管理则需要在市场中磨砺；养老服务人才缺乏且流动性大，总之，人、财、物各环节多处于草创阶段，没有形成良性循环系统。即从市场调查、机构计划、协调实施、信息反馈、结果评估到再调查、制订服务计划，将人财物资源合理配置到各环节中。

养老服务机构要紧扣“提高老年人生活质量”，分析老年人在机构中的诉求，从生活基本照料、医疗护理保健需求的满足、社会参与、精神慰藉、临终关怀等方面寻求资源整合，提高服务质量和水准，增强市场吸引力，最终让老年人幸福、有尊严地生活。

4.4推进医养护一体化，扭转“散、乱、差、缺、怨”局面。

医养融合在各地都取得了一定进展，但在服务能力、医保结算、政策引导等方面还存在诸多制约因素，出现“散、乱、差、缺、怨”的局面。散，资源分散在各个部门，产生健康服务孤立、生活服务零散的局面，需要有效的产业整合。乱，主体不明，机制较乱，即健康服务缺少协调机制，生活服务缺少管理主体，需要合理的组织和管理。差，即医疗服务与养老服务水平差，具体体现为慢病管理差、防病差，生活服务质量参差不齐，迫切需要提升医养服务水平。缺，医养结合存在服务真空，缺少衔接机制，需要衔接服务，形成有机的保障体系。怨，两头不满意，老人对医不满意，老人对养不满意。亟待卫生计生、民政、人力资源社会保障部门出台具体落实措施。医养护一体化智慧医疗服务指利用信息技术，整合部门资源，以医疗康复进家庭为基础，拓展日托及机构养老健康服务内涵，根据居民不同需求，因地制宜地提供可及、连续、综合、有效、个性化的医疗、养老、护理一体化的健康服务新模式。

4.5提升人才专业素质，改变“三低两大”旧状况。

养老服务部门的养老护理员存在着经济收入低、社会地位低、职业声望低，但劳动强度大、承担责任大的“三低两大”状态，愿意做养老护理员的基本是“40、50”没有劳动技能的中年妇女；年轻的、经过专业化培训的护理毕业生（有的甚至具有护士资格证书），不能到医疗机构就业的，情愿从事其他与卫生无关的行业，也不愿从事养老护理员工作。

因此，一方面，养老机构中护理人员、管理人员短缺，人才流失严重，居家养老中社会工作专业人才缺乏。另一方面，学校存在学生就业困难，供需不对接的错位格局。供方就不了业，需方招不了人。因此，供方要改变就业观念，需方要提高薪酬待遇。政府要解决养老服务组织中人才职称和职业生涯无上升通道的局面，从而解决养老服务员工薪酬待遇稳定处于低收入人群的状态，避免养老服务人才的严重流失或断层。为解决养老服务专业人才数量短缺、质量不高的现实问题，建议依据政府主导、行业指导、示范引领、扩大规模、提高质量的原则，从多方面入手创造条件，加快培养一支数量充足、结构合里、质量较好，能适应和满足我国养老事业发展需要的养老服务专业人才队伍。

5.机构地位转变意义

5.1找准养老服务业发展的关键点。

养老服务业系统链较长，从老年食品、药品种植和加工业、老年日常生活用品业、老年康复保健业到养老地产业、老年文化娱乐业，最终将产品呈现给老年人消费的，需要机构来整合。目前，我国人口老龄化加速发展（每年新增老年人将达860万）、高龄化、失能化，老年人身体机能老化和衰弱而子女又不能在旁照料，需要有机构提供社区的短时照料、空巢老人的长期照料、失能老人的养护一体等服务。政府对养老形势的准确预判和分析有利于抓住关键点：机构是养老产业发展的有力支撑，能有效改变“未备先老”的被动局面。因此，各级各类养老服务机构将成为养老服务业的核心部分、支柱行业。

5.2造就养老服务机构发展新起点。

养老服务业中国家鼓励并予以政策支持的各类养老服务机构，有社区日间照料中心的各级政府投资，也有对集中养老机构的各种优惠措施和补贴政策。表明一方面政府加大投入，培育各级各类机构发展，并帮助机构“做大做强”，另一方面通过政策工具和补贴杠杆吸引社会资本投资或经营各类机构，拉动养老服务业市场增长和扩大。促使政府资本、社会资本、外国资本聚焦养老服务机构，使机构迎来发展浪潮，最终真正起到支撑养老服务业发展的作用。

6.结语

养老服务机构从养老服务体系的“补充”转变为养老服务业的“支撑”地位，是客观形势趋势和主观认识提高的结果，具体来说，就是效率驱动、需求引导、服务优化的客观形势和福利多元、机构认同的理论认知等五方面原因，要实现机构的支撑地位，必须从政策兑现、资金多元、管理规范、医养融合、专业人才五个途径上下工夫，对机构地位有效把握，使各级政府在养老服务业发展中找准关键点，促使政府资本、社会资本、外国资本聚焦机构发展，迎来养老服务机构的发展热潮。

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此论文为安徽省人民政府政策研究室招标课题：安徽省养老服务业发展现状及对策研究（编号：szys201403）结题论文之一，为安徽省教育厅教研课题：养老服务人才培养对策研究（编号：2014jyxm686）中期研究论文。