预防痛风“群侠传”

张征

痛风是由血液中的尿酸长期增高所致，为了降低尿酸水平、预防痛风的发生，目前最常使用的两种药物分别是：阻止尿酸形成的别嘌呤醇和促进尿酸排出的苯溴马隆。

总体而言，预防痛风有两种药物：阻止尿酸形成的别嘌呤醇、促进尿酸排出的苯溴马隆。其中，苯溴马隆起效更快、疗效更好、使用范围更广，长期占据“武林至尊”的宝座。

“少林”掌门——苯溴马隆

天下武功，独尊少林，“苯溴马隆”就是国内痛风预防药物中的“少林”掌门。

可就在2014年的最后一天，国家食品药品监督管理总局（CFDA）突然发布公报称：“国家药品不良反应监测数据库分析显示，苯溴马隆的严重不良反应中肝损害问题比较突出。” CFDA提醒广大医护人员、患者及药品生产企业关注苯溴马隆的肝损风险。一时江湖震动、风云诡谲。

说起来，CFDA这次关于苯溴马隆“肝损”的报道其实并不新鲜，作为一个问世近五十年的老药，这也不是苯溴马隆第一次遭遇安全危机。

在苯溴马隆的药品说明书里，标注的不良反应包括：胃肠不适症状、皮肤过敏、肝功能异常等。在实际临床应用中，这些副作用的发生率并不高、症状也不严重。不过，罕见的“严重细胞溶解性肝损”一直是困扰苯溴马隆的不散阴魂。

虽然罕见，但后果极为严重，一旦发生，患者只能接受肝脏移植、甚至死亡。有鉴于此，法国药监部门曾于1997年和2002年两次发出警告，并最终在2003年宣布从法国退市。

退市之举，影响深远，对此学术界一直存在争议，不少医生坚持认为：苯溴马隆的退市并不符合痛风患者的最大利益，尤其是对那些使用别嘌呤醇疗效不佳者;而苯溴马隆的肝损风险也完全可以通过逐步增加药量、定期监测肝功等方法来予以避免。

包括这次，CFDA在发出风险提示的同时也表示：“苯溴马隆在我国治疗痛风或高尿酸血症的获益仍大于风险。”

因此可以肯定的是，虽然朝廷敕书发难、诏词严峻，但苯溴马隆作为武林至尊的江湖地位近期不会动摇。但对于CFDA的风险提示必须高度重视、提高警惕，在临床用药过程中注意以下几点：

1.苯溴马隆不能用于痛风急性发作期、中重度肾功能损害患者、妊娠及哺乳妇女等人群;

2. 使用苯溴马隆后，更多的尿酸会通过尿液排出，尿液中的尿酸浓度明显升高，在用药过程中必须大量饮水（全天不少于2升），并酌情碱化尿液，以避免尿酸结晶沉积，诱发泌尿系统结石，对已存在泌尿系统狭窄、梗阻、结石的患者则不宜使用;

3. 苯溴马隆应从低剂量起始，逐步加量，并定期复查肝功能，同时避免与其它可以加重肝脏负担的药物合用。

“武当”掌门——别嘌呤醇

说完“少林”，再说“武当”。

武当掌门——“别嘌呤醇”也是国内痛风预防治疗的一线药物，历史比苯溴马隆还要悠久，药物疗效也十分明确。有个例子很能说明问题：以严格、权威著称的美国食品与药品管理局（FDA）以安全为由，至今尚未批准苯溴马隆，却一直将别嘌呤醇作为首选主流药物。

墙外花开正盛，墙内不愠不火，造成这个差别的一个重要原因是东西方人种的不同。别嘌呤醇有个易发不良反应：严重药疹，这在包括汉族人在内的亚裔人群中发生率格外高。后来发现，其原因是亚裔人群中携带HLA-B*5801易感基因的比例较白种人明显偏高。

因此，为了降低别嘌呤醇药物风险，有必要对在用药前对患者实施相关基因检测，对于结果阳性者应禁止使用。由于基因检测技术普及不广、成本高昂，使得别嘌呤醇在国内的使用受到很大限制。

这里要特别提及一位后起之秀----非布司他。这位少侠同属武当一脉，2009年在FDA获批，目前也已进入中国。与他的前辈别嘌呤醇相比，非布司他的疗效更好、已知副作用更小。最大的缺憾是上市时间太短、临床应用经验不如经典老药。

没办法，药物市场和江湖武林并无二致，先贤耆宿总是更让人信赖。新生代想要爬到金字塔尖，光靠绝世武功并不够，必须付出大量时间、积累丰富经验，慢慢熬资格。

“少林”、“武当”之后，余者皆碌碌不足道也。

适度用药，莫走极端

至此，想对痛风患者加以提醒，用药不要走这两个极端：

其一：“坚决不吃药”型：

“是药三分毒，吃了都有害。看到了吧，又是肝损、又是皮疹，还有可能致死，太可怕了，幸亏我从来不吃药。”

药品不是零食，当然不能随便乱吃。但如果疾病进展到一定程度，就不宜粗暴拒绝服药。以痛风治疗为例，单纯的饮食控制只能使尿酸下降70～90μmol/L，无法使大部分痛风患者达标;而应用普通剂量的苯溴马隆，往往就能使尿酸水平降低一半，有效避免高尿酸造成的痛风、肾损伤等各种危害。

只要科学、规范地用药，发生罕见并发症的风险并不比出门遭遇车祸的可能性更高，谁会因为害怕车祸就成天宅在家里呢？

其二：“完全依赖药物”型：

“吃火锅、喝啤酒，没事没事，我已经吃上药了，再来碗羊肉，大不了我再多加片药。”

类似痛风这种慢性代谢性疾病，饮食管理是治疗的前提和基础。不在源头上减少“嘌呤”摄入、完全依赖药物的做法根本无法控制病情。而为了治疗达标，随意增加药物剂量，这更大大提高了药物不良反应的发生风险。

总之，用药与否，应当衡量利弊，目的都是最大程度保护健康、避免危险。能不用药，自然尽量不用;如需用药，更不应刻意排斥。