你的“卫生观”该升级了

黄祺

听医生演讲，常有“脑洞大开”的瞬间。复旦大学附属中山医院感染病科/医院感染管理科胡必杰教授的背后，投影仪将一个大大的题目投射在白幕上：“肺癌排除是值得庆幸的事吗？”难道不是吗？

随着中国进入老龄化社会，癌症成为对人们健康威胁最大的一种疾病，公众关注癌症也最怕癌症。与大家印象相左的是，在全球前十位死亡原因中，细菌病毒引起的感染性疾病所占种类，比癌症更多。就像胡必杰教授给出的题目一样：如果一名患者肺部病情排除癌症，是不是就可以高枕无忧？答案恐怕是否定的，一些耐药性的肺部感染，比肺癌更加凶险，可以在很短时间内威胁患者的生命。

抗生素和疫苗是人类最伟大的发明，它们控制了很多常见的细菌性疾病和病毒性传染病，比如霍乱、伤寒、痢疾、甲肝、天花、白喉、乙脑、麻疹等。但是，细菌病毒不会就此低头，近年来，耐药性感染带来的问题越来越严重，超级细菌和致命性的病毒层出不穷，感染病再次显现出它凶恶的真实面目。

感染病变了模样，我们的“卫生观”也该升级了。

好不了的感染

感冒发烧、伤口发炎，吃点药涂点药就会好，这是抗生素的作用。对于类似的感染，我们习惯了藐视它的存在，但从5年前开始，我们不得不更新这种态度——超级细菌引发的死亡事件闯入我们的视野，感染也可能变成“绝症”。

感染也可能变“绝症”。

2010年，媒体相继报道了几起超级细菌事件。

当年9月，有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间，感染了多重耐药鲍曼不动杆菌，这是一种几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌。其中9名患者因此死亡。

差不多的时间，世界各国媒体都在关注一种叫做NDM-1的超级细菌，感染这种细菌的患者遍布美国、澳大利亚、加拿大、法国、荷兰，亚洲的印度和巴基斯坦也有人感染，并已经出现患者死亡。专家研究的结果认为，NDM-1细菌感染者中，多数人有前往南亚旅行或去印度整容的经历，因此认为这次超级细菌感染的源头是印度。一些西方学者公开呼吁谨慎对待西方人去印度“医疗旅游”的行为，当然，印度对这种说法非常反感。

还是在2010年，贵州省一家县级医院里，陆续出现产妇剖宫产以后，伤口久治不愈的现象。至少有14名剖腹产产妇出现类似症状：她们肚子上的伤口看起来快要愈合了，但实际上表皮下已经感染化脓。这起感染事件后来没有进一步的调查结果发布，在中国基层医院，要搞清楚一起感染事件的原委，并不是那么容易。

抗生素发明不到一百年时间，广泛的应用只有几十年，但抗生素的出现大大改变了疾病谱，过去常见的感染得到控制，剩下的，则是难治的各种感染。

胡必杰教授回忆，在他刚刚成为医生的上世纪80年代，每到夏天，其他科室的医生就要去支援肠道门诊，各种肠道感染的患者特别多。那个时候，霍乱、甲肝这样的传染病，即使是在上海这样相对发达的大城市，也时有暴发。

后来，随着卫生条件的改善、抗生素的使用和疫苗的普遍接种，一些传染性疾病已经基本绝迹，还有一些则只是在偏远落后的地方偶有发现，全国大多数地区基本得到控制。不过，这并不是说感染性疾病已经不再可怕，世界卫生组织统计的全球前十大死亡原因中，有4个原因与细菌和病毒感染有关。

洗手是最有效的防病方法，医生也要学洗手。

更何况，还有耐药菌的存在。就如魔道之争一样，一些细菌在与抗生素的搏斗中胜出，升级为耐药菌，耐药菌引发的感染就成了目前难治的感染性疾病。胡必杰教授介绍，最典型的例子是大肠杆菌感染，早期只需要简单的第一代头孢菌素、氨苄青霉素就能控制大肠杆菌感染。到了上世纪90年代初，对付它的武器是二代头孢，几年后，必须用三代头孢，而现在，医生普遍使用三代头孢，但就算是三代头孢，还是对一半的大肠杆菌感染无效。

抗生素的升级周期长达数年或者数十年，而细菌的升级看起来却更加容易和迅速。胡必杰教授说，不列入传染病的其他感染性疾病，尤其是对常用抗菌药物耐药的病原菌引起的感染，如耐甲氧西林金葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐三代头孢菌素的大肠杆菌、耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌、多重耐药的铜绿假单胞菌、泛耐药的鲍曼不动杆菌、条件致病性真菌如曲霉菌、念珠菌、毛霉菌等，在临床上越来越成为难治性疾病，成为内科临床诊疗工作的巨大挑战，不但显著增加医疗花费，而且对患者的健康和生命构成严重威胁。

中国是抗生素滥用最严重的国家，为了规范临床抗生素的使用，一些医院已经开始让感染科、药剂科的专业人员走进病房，指导临床医生的用药。

近期国家卫计委与健康报主办的“医改与抗菌药物管理”论坛上，上海市第一人民医院负责人介绍，医院共有17位临床药师进入15个临床科室及门诊，全天候在病区工作、参与临床科室轮转、排班，并与临床科室床位医生一起参与患者日常管理。职责包括履行医嘱审核、药学查房、抗菌药物管理、不良反应监测报告及患者宣教等工作。

从这家医院的统计看，临床药师制度对于抗菌药物管理的提升效果显著，以呼吸科为例，实施临床药师制度四个月，住院抗菌药物使用率从74.60%下降到65.57%，DDD值（药品限定日剂量）从100.72下降到81.04，患者满意度也大大提高。

不会洗手的医生不是好医生

医院，自然是治疗疾病的机构，但这些年很多传染病事件的发生，却是从医院开始的。

去年困扰韩国的传染病MERS，是一种病毒引起的呼吸道传染病，据WHO报道，2014年4月～5月发生的MERS病例中由病人传播二代感染病例的情况明显增加，且60%以上发生在医疗机构，25%～30%的感染者是医务人员。MERS病毒本来在动物中流行，医院里集中了免疫力低下的病人和老人，如果医院中预防和控制传染的措施不力，病毒很容易在封闭的医院中传播。

这与12年前在中国暴发的SARS疫情类似。2003年SARS出现的早期，北京大学人民医院接诊第一名非典患者后，不到20天，全院共93名医护人员被感染，最后，整家医院被隔离。更早的1976年，非洲埃博拉出血热暴发，249名患者中有80多人因在医院使用了未经消毒的注射器而被感染。美国对2002年～2007年间实验室确诊的246例诺如病毒感染的流行病学调查发现，其中48%的患者在医院中被感染。

公共场所饮水机出水口细菌数量惊人。

上面提到的两起超级细菌感染，也是院内感染的例子。

胡必杰教授介绍说，医院中除了疾病通过人与人的接触传染以外，由于介入性的检查和治疗方式增多，还有更多环节可以造成院内感染。

这些年，胃镜、肠镜、穿刺等介入性的检查方式普遍应用，这些技术大大提高了疾病检查的准确性，但也增加了细菌病毒传播的机会。2015年，美国加州一家医院发生一起由逆行胰胆管造影术（ERCP）操作引发多重耐药菌CRE感染，有2名患者死亡，之前的2013年，另一家美国医院也发生了类似的感染。

尽管医生们早就知道预防院内感染非常重要，但要做到却十分不易。2010年发生院内感染事件的日本帝京大学医学部附属医院，是一所拥有1154张床位的大医院，而负责控制感染的专职医生和护士却各只有1名。日本厚生劳动省官员说，像帝京大学医学部附属医院这样的规模，两人明显偏少。

中国自SARS疫情以后，开始重视院内感染的控制，卫生主管部门要求所有二级以上医院都要设立感染性疾病科（简称感染病科或感染科），不过，在很多医院这个科室还没有发挥出应有的作用。“由于中国曾经肝炎发病率很高，过去提到感染病科，大家都认为是收治肝炎病人的科室，现在很多医院的感染病科也是这样。但我们中山医院的医院感染病科，出于多种原因的考虑，借鉴美国医院的科室建设模式，不收肝炎患者，主攻细菌真菌感染，抗菌药物应用会诊以及发热待查。”在胡必杰教授的病房里，有疑难的各种肺炎病人，复杂性腹腔感染病人，真菌感染病人，还有很多会诊病人分散在医院的各个科室。“感染性疾病涉及庞杂的知识系统，非感染病科的临床医生很难全面地掌握这些知识，需要我们去指导感染的控制、临床诊断和抗感染用药。”

在上海市第一人民医院，院内感染的教育从新员工招聘就开始了。呼吸科主任李强教授介绍，医院招聘新员工时，有一道题是考洗手，所谓“不会洗手的医生不是好医生”，医院已经把院内感染防控意识与技能作为考核员工的重要指标。

世界卫生组织统计的全球前十大死亡原因中，有4个原因与细菌和病毒感染有关。

什么叫干净什么叫脏

面对日益“强壮”的细菌，我们的卫生观念却显得落后。

胡必杰教授举了一个小例子。生活中，我们常常能看到屋顶上、墙角边的霉菌斑，很多人会好奇地看看摸摸，其实很危险。公共场所的饮水机，出水口有多脏？曾有检测发现，饮水机出水口细菌数量惊人，而且冷水口细菌数比热水口更多。另外，打喷嚏时用手捂嘴很可能不是一个好习惯，如果你刚刚被喷嚏污染的手去扶了公交车把手，那么病菌会很快达到第二个人的手上，再通过触摸眼鼻等部位传染。

另一面，通常我们自认为非常重视的传染病防范措施，也许并不必要。比如乙型肝炎是一种血液传播疾病，艾滋病也是，它们并不会通过一同用餐、交谈等方式传染。

事实上，人本身就生活在各种病菌和无害细菌的环境中，人体自身也携带着各种细菌，过度的清洁也并非一件好事。总之，要想“卫生”，先得搞清楚什么叫“卫生”。

我国近年出现的医院感染事件

2005年安徽宿州市立医院眼科因手术设备消毒不严，造成1天10位患者眼部感染，9位被摘除眼球。

2009年天津蓟县妇幼保健院因暖箱消毒不严格造成至少6名新生儿阴沟肠杆菌感染，5名死亡。

2009年12月，安徽霍山县医院透析室50多名患者中发现了30例丙型肝炎，有19人被确定为透析期间感染。

2011年西安某医院ICU病房因护理人员不注意手的卫生，造成10例患者发生多重耐药鲍曼不动杆菌感染。

颠覆你的卫生观

你以为

感冒发烧，强烈要求医生开输液处方，门诊吊水，方便见效快。

其实 国内大多数医院的门诊补液室，是一个封闭的公共空间，各种病人聚集在补液室里，加上都是体质虚弱的病人，给传染性疾病的散播制造了条件。感冒病人的一个喷嚏，可以将病菌传给其他人，腹泻病人接触过的物品，很容易成为病菌的“公交车”，让非腹泻病人受到感染。发达国家一些医院将补液视为非常规的治疗方法，病人补液必须住院，减少交叉感染的风险。

你以为

抗菌药物是“有备无患”的好东西，手术前用上，就能预防术后感染。

其实 上海市院内感染质控中心对58家医疗机构共计9565例乳腺手术围术期抗菌药物预防性使用率进行调研，结果显示，抗菌药物围术期预防性使用率由2010年的64%下降到2012年的17%，而同期手术部位感染率基本没有改变，这说明，原先有相当部分预防性抗菌药物的使用是没有必要的。

你以为

洗手？那是幼儿园小朋友要学习的事。

其实 医院感染90%为接触传播，90%的接触传播为经手传播，ICU患者中经手传播的医院感染高达30%以上。洗手是最有效的防治细菌病毒传播的方式，严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20%～30%。但这个环节常常被忽视。过去医院里医护人员用公共的肥皂洗手，肥皂成了最大的细菌传播媒介。大多数人不会洗手，就连医院里的医护人员，也不一定掌握正确的洗手方法，学会六步洗手法，现在学也不晚。

你以为

牙刷、剃须刀互相借借没关系。

其实 刷牙、剃须的过程，有可能造成皮肤的损伤，一些通过血液传播的疾病，可以通过牙刷和剃须刀传染给他人。所以，钱可以借人，牙刷和剃须刀还是算了吧。

你以为

家有高龄卧床病人，平卧着不动是最安全的。

其实 高龄卧床病人免疫力非常差，容易发生肺部感染。应该经常将床头抬高，避免口水流入肺部。家人要经常帮助病人清洁口腔，对病人口腔的护理可以大大减少感染的机会。即便是健康的老年人，能够早晚正确刷牙，餐后及时漱口，做好口腔卫生，可减少30%～50%的肺炎发生。