预防住院患者窒息及误吸宣教指导同意书在脑卒中吞咽障碍患者中的应用效果

王建华 杨秀兰 张 宏 袁 莉 王丽英

唐山市工人医院神经内科，唐山 063000

脑卒中是由于脑部血液循环障碍导致的脑血管病变，具有发病率高、病死率高、致残率高和并发症高等特点。患者虽经过抢救度过了急性期，但75%的患者会遗留不同程度的运动或语言障碍，部分患者生活不能自理。吞咽障碍患者由于禁食或进食方法不当，直接影响患者的生活质量和康复[1-3]，因此，吞咽障碍患者应尽早进行评估、摄食训练，改善其吞咽功能，同时应取得患者及家属配合，加强其遵医行为，这对预后有重要作用，但对于年轻护士和患者家属而言，缺乏丰富的康复训练技能和饮食指导。本科于2012年4月针对脑卒中患者的疾病特点及临床要求，制订了预防住院患者窒息及误吸宣教指导同意书，临床应用效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2011年1月～2014年1月收治的120例脑卒中吞咽障碍患者作为研究对象，所有患者均符合第四届全国脑血管病会议通过的脑卒中诊断标准，经颅MRI或CT检查确诊，随机分为实验组和对照组，各60例。实验组中，男45例，女15例；年龄48～75 岁，平均（65.4±2.7）岁；昏迷 3 例，无意识障碍和智力障碍者57例；缺血性脑卒中47例，高血性脑卒中13例。对照组中，男43例，女17例；年龄44～76岁，平均（66±2）岁；昏迷4例，无意识障碍和智力障碍者56例；高血性脑卒中11例，缺血性脑卒中49例。所有患者均为首次出现吞咽功能障碍症状。两组的性别、年龄、意识状态、吞咽功能障碍程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组都通过饮水试验对吞咽功能进行评定，意识障碍者除外。对照组给予常规治疗和护理；实验组在对照组的基础上，按指导同意书进行个体化的饮食指导。出院时对两组的吞咽功能恢复情况和并发症发生率进行比较。

1.2.1 基础训练 语言训练是一个复杂的过程，需要各方面人员的共同努力，患者由于发音不清或不能发音，害怕被人嘲笑，无法与人沟通，所以拒绝与人交流，慢慢地会产生心理障碍，这更加不利于语言功能的恢复，因此首先要在心理上开导患者，对患者语言上的每一个进步给予鼓励，不允许嘲笑、讽刺患者，增强其信心。让患者从单词说起，指导其进行撅嘴、鼓腮、呲牙等口腔训练，每个动作5～10次/d，将舌尖尽量伸出口外，舔上下口唇、左右口角，每项运动重复5次，2～3次/d；嘱家属经常与患者交流，提问简单问题，还可以利用图片、报纸让患者大声朗读，以锻炼其语言及思维能力。吞咽障碍的危害较大，可造成吸入性肺炎、营养不良、脱水等并发症，因此对吞咽障碍的早期评估及康复训练十分重要。此外，进食时取坐位或半坐位，选择有一定口感的食物，以有黏度但不黏附口腔为宜。

1.2.2 指导同意书个体化的饮食指导 患者身体前倾，下颌向内收起，这样既有代偿作用又能保证进食的安全性。脑卒中后偏瘫患者不能采取坐位，可根据患者吞咽障碍分期以及病情的实际情况选择体位，一般认为驱干与地面形成45°以上角是最安全的体位，或者将躯干30°仰卧位，头向前倾，对于偏瘫患者，将偏瘫侧肩部垫起，护理人员位于对侧给予喂饭，这种体位有利于进食，不容易使食物从口中漏出，能够增进食团向舌根运达[4]。为试验轻中度患者的吞咽功能，进食前先喂冰淇淋，起到润滑口腔的作用。患者能咀嚼食物，但不能用舌将其送入咽部，可将1/4勺食物送至健侧舌根，并指导患者完全咽下，嘱其咳嗽以清洁口腔、咽部及气道。如果出现误吸，则停止喂食，必要时留置胃管。对于经口进食困难或食量太少的重度患者，宜及早实施鼻饲饮食以补充水分、营养。鼻饲前后将患者床头抬高30°C，将头偏向健侧，以减少食物返流及误吸。食物温度应在40～60℃，太低引起腹泻、腹胀，太高易引起黏膜烫伤。

1.3 吞咽功能评定

以日本洼田俊夫的饮水试验作为临床疗效评价标准，让患者喝下30 ml温开水，观察所需时间及呛咳等情况（意识障碍者除外）。治愈：饮水呛咳、吞咽困难消失，饮水试验评定为正常（Ⅰ级）。有效：吞咽障碍明显改善，但喝水、吃饭时间较正常延长，饮水试验评定为可疑（Ⅱ级）。无效：经治疗后，饮水呛咳，吞咽困难改善不显著，饮水试验评定为异常（Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组总有效率的比较

实验组的总有效率为54.4%，显著高于对照组的30.4%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组总有效率的比较[n（%）]

2.2 两组吸入性肺炎和营养不良发生率的比较

实验组的吸入性肺炎及营养不良发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组吸入性肺炎和营养不良发生率的比较[n（%）]

3 讨论

脑卒中后出现吞咽困难是由于双侧皮质延髓束或脑干受损所致[5-8]。脑卒中吞咽障碍的治疗目标是预防吸入性肺炎等并发症，并改善患者的摄食吞咽能力及营养状态。早期进行口面部、唇舌的运动功能训练，可以提高张颌及闭颌运动，有助于咀嚼动作的完成，提高咀嚼及吞咽的灵活性[9-11]。温度刺激可以兴奋细胞感觉神经纤维，使反射敏感性增高，进而激发吞咽反射，减少误吸的发生。面部肌肉麻痹，可通过吞咽肌群的相关训练使其功能恢复，从而改善食管、腭咽的相应功能[12]。相关研究显示，在脑卒中发病3 d内的急性期患者中，有50%会出现不同程度的吞咽障碍[13]。康复治疗方法有间接策略和直接策略，通过应用指导同意书，对吞咽肌群进行相关的功能训练和具体的饮食指导，能够产生明显疗效。本研究结果显示，实验组的总有效率显著高于对照组（P＜0.05）；实验组的吸入性肺炎和营养不良发生率显著低于对照组（P＜0.05），提示通过应用指导同意书减少了并发症的发生，对脑卒中患者的最终预后产生了积极影响，提高了生存质量。

通过应用指导同意书，督导护士加强宣教与指导工作，既把时间还给患者，也提高了护士对吞咽功能早期康复治疗和个体化饮食指导的掌握。将护士的工作重点放在为患者解决实际问题、传授康复技能和饮食指导等方面，增加了患者及家属的信任度，提高了满意度，特别是年轻护士可依据指导同意书逐项实施，进而增加了护士对护理工作的兴趣和成就感[14-16]。

通过应用指导同意书，能够提高患者及家属的遵医行为，避免家属过于急躁，见患者呼之能应，甚至可回答问题，误认为已完全清醒，而不听医务人员劝告，私自喂食，引起患者呛咳导致吸入性肺炎。

通过应用指导同意书，能够提高护理安全，避免护理纠纷发生[17-18]。口头宣教泛泛而谈，没有具体的理论依据，再加上护士的经验参差不齐，家属的知识水平有差别，因此不能取得较好的宣教效果，而指导同意书上有家属和护士的共同签字，避免了以上问题，起到了互相约束的作用，一方面督导护士认真履行同意书，另一方面，提高患者及家属对护理工作的认可。

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