神经电生理监测在面神经微血管减压术中的应用

王　斌，宋红梅，于明鑫,李蕴潜

(吉林大学第一医院神经肿瘤外科，吉林 长春 130021)

神经电生理监测在面神经微血管减压术中的应用

王斌，宋红梅，于明鑫,李蕴潜

(吉林大学第一医院神经肿瘤外科，吉林 长春 130021)

目的：探讨神经电生理监测在原发性面肌痉挛(HFS)微血管减压术(MVD)中的应用，阐明MVD在提高手术疗效及减少术后并发症发生中的作用。方法： 选取2010年12月—2014年12月接受MVD治疗的HFS患者163例，其中2010年12月-2012年12月收治的73例HFS患者作为对照组，术中无电生理监测；2013年1月-2014年12月收治的90例HFS患者作为监测组，术中行脑干听觉诱发电位/侧方扩散效应/面神经运动诱发电位(BAEP/LSR/FN MEP)监测。对比分析2组减压手术患者术后有效率及听力下降、眩晕和面瘫等并发症发生情况。结果：监测组患者即刻显效率为 52.55%(47 例)，轻微面瘫1.11%(1 例)，听力下降、眩晕5.56%(5 例)；术后随访6～12个月，平均9.6个月，面瘫、听力下降及眩晕均明显改善，手术显效率为65.56% (59 例)。对照组患者即刻显效率为 30.14%(22 例)，轻微面瘫13.69%(10 例)，听力下降、眩晕23.29%(17 例)；术后随访6～12个月，平均9.6个月，面瘫、听力下降及眩晕均明显改善，手术显效率为64.38 % (47 例)，2组患者即刻手术显效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，监测组明显优于对照组;远期疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者面瘫、听力下降和眩晕等并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，监测组优于对照组。结论：LSR 监测能够提高面神经MVD近期疗效，对于远期疗效意义不明显，但术中行BAEP、LSR及FN MEP监测对于责任血管的识别、减压效果和面、听神经的保护具有重要意义。

神经电生理监测；面肌痉挛；微血管减压术；脑干听觉诱发电位；侧方扩散效应

面肌痉挛(hemifacial spasm,HFS)是临床上较为常见的一种由面神经病变引起的疾病类型，主要表现为一侧的面部出现不同程度的不自主抽搐现象，而抽搐的发作程度不一，发作时间不规则。该病在发病过程中，初始部位常见于眼轮匝肌，随着患者病情的不断发展，逐渐涉及患者的整个面部[1-2]。HFS通常药物治疗无效。微血管减压术(microvascular decompression，MVD)是目前公认治疗HFS最有效的方法，并已成为HFS首选治疗方法。临床实践已证明：电生理监测在提高HFS MVD的手术疗效及减少术后并发症方面具有十分重要的作用。在临床上常用监测指标包括侧方扩散效应(lateral spread response,LSR)监测、脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potentials，BAEP)等。但近年来关于LSR监测对于减压术后近、远期疗效评价尚存在部分争议[3]。本研究回顾性分析神经电生理监测对面神经微血管减压手术近、远期疗效以及术后并发症发生率的影响，同时观察术中监测对于面神经功能的保护作用。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2010年12月—2014年12月在本院接受MVD治疗的163例原发性HFS患者，其中2010年12月-2012年12月收治的73例HFS患者术中无电生理监测，设为对照组，2013年1月-2014年12月收治的90例HFS患者术中行BAEP/LSR/FN MEP监测，归为监测组，对比分析2组减压手术的术后有效率及听力下降、眩晕、面瘫等并发症发生情况。监测组中男性41例，女性49例，年龄28～65岁，平均年龄为(39.0±13.7)岁，病程为0.3～1.3年，平均病程为(0.9±0.5)年。对照组中男性34例，女性39例，年龄21～64岁，平均年龄为(36.0±17.5)岁，病程为0.4～1.3年，平均病程为(0.8±0.4)年；2组患者均确诊为原发性HFS，2组患者的年龄、性别和病程等构成一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法 对照组患者在未给予神经电生理监测情况下行面神经MVD，具体方法：①对患者全身麻醉，在患者患病部位的同侧耳后、发际处行一个纵行切口；②在该处颅骨钻一直径2 cm的圆孔，经该孔对患者的颅内压迫面神经的血管进行疏散、松解等，即将引起面神经兴奋的受压迫血管与面神经隔离开，以阻碍面神经的过度兴奋，从而达到治疗患者的目的。 监测组患者在给予神经电生理监测情况下行面神经MVD。神经电生理监测方法：手术开始前,在颏肌和眼轮匝肌各放置一对皮下针电极作为记录电极(图1，见插页四),面神经下颌缘支放置一对针电极作为刺激电极。麻醉时不使用肌松剂，以免干扰监测。分别在手术开始前、打开骨瓣前、硬膜切开前、切开硬膜引流脑脊液后、蛛网膜松解前与后和分离血管前与后、垫Teflon垫片后电刺激面神经下颌缘支，记录颏肌与眼轮匝肌的肌电图。采用32导术中神经电生理监测仪(XLTEK型号，美国Natus公司) 进行监测。刺激参数:方波刺激，波宽0.2 ms，频率1 Hz，强度1～10 mA，平均刺激强度2～4 mA，刺激面神经下颌缘支，可以在面神经颞支支配肌肉即眼轮匝肌记录到延迟的反射电位，这种反应被称之为LSR。对照组所有患者均常规进行BAEP及面神经运动诱发电位监测(evoked potential monitoring of facial nerve，FN MEP)，实时监测面、听神经及脑干功能。手术采用枕下乙状窦后入路，硬膜切开后，向前上方小心牵拉小脑，暴露前庭蜗神经和面神经。在面神经出脑干的根部附近，寻找责任血管并根据LSR是否消失予以确认。锐性解剖分离血管附近的蛛网膜粘连，解除血管对面神经的压迫。在血管和神经之间放置Teflon垫片后，观察LSR波消失情况，调整垫片位置，逐层关颅。分别对2组患者的疗效进行统计学处理及分析。

1.3疗效评定标准[4]显效：患者的面部抽搐等症状有显著的改善；有效：患者的面部抽搐等症状部分改善；无效：患者的面部抽搐等没有明显的改善，甚至出现加重。总有效率(%)=(显效+有效)/总病例×100。同时对2组患者治疗后的面瘫、眩晕以及不同程度听力下降等情况进行观察，并且记录分析。

1.4统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。手术后即刻有效率比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2　结　果

2.12组患者术后有效率比较 监测组患者的即刻显效率(52.22%)明显高于对照组患者的即刻显效率(30.14%)，差异有统计学意义(P<0.05)。监测组患者的即刻总有效率(95.55%)明显高于对照组患者的即刻总有效率(64.38%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1和2。

2.22组患者术后并发症发生率监测组患者不良反应发生率(6.67%)明显低于对照组患者的不良反应发生率(36.98%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1　2组HFS患者手术后即刻有效率

*P<0.05,**P<0.01vscontrol group.

表2　2组HFS患者术后6～12个月疗效

表3　 2组HFS患者术后并发症发生率

*P<0.05vscontrol group.

2.3神经电生理监测本研究结果显示：①BAEP：90例监测患者中，其中86例BAEP在减压手术前后无明显变化，4例V波波幅轻微下降(>50%)，及时提示手术医生暂停操作，寻找原因并纠正，待V波恢复正常后再继续操作。术后随访该4例患者中1例出现短暂性眩晕，出院时缓解；②LSR：刺激面神经下颌缘支，90例患者均记录到明确的LSR，平均刺激强度(3.60±0.35)mA。在眼轮匝肌上记录到的LSR平均潜伏期为(9.53±0.24) ms。15例骨瓣打开后LSR波幅明显减低，23例在硬膜打开释放部分脑脊液后LSR波幅明显降低，27例经面神经周围蛛网膜充分松解后LSR波幅明显降低，25例于垫Teflon垫片前LSR波形无明显变化。86例均在责任血管与面神经分离垫Teflon垫片后LSR完全消失，其中1例垫Teflon垫片后原有LSR波形短暂消失后，出现新的恒定的LSR波形，潜伏期较垫Teflon垫片前提前0.1 ms，经调整垫片位置后波形再次消失。3例LSR波幅于减压术后明显降低。术中所有患者均见到确切责任血管，均为动脉压迫。见图2和3及图4和5(插页四)。术后86例症状立即完全缓解，4例明显减轻，1例遗留轻微面瘫。随访10个月，患者无眩晕、听力下降及耳鸣发生，面瘫症状缓解，面肌痉挛无复发。

3　讨　论

目前我国面肌痉挛的发病率不断升高，不仅使患者的形象受到严重影响，同时还使患者面部表情的表达产生一定的障碍，威胁着患者的身心健康[5]。临床上对该病的治疗方法多采用面神经MVD治疗，但由于颅内神经血管丰富，且细小血

图2　MVD术中显示LSR波形

Fig.2LSR waveforms of MVD displayed in operation

图3　MVD 术中暴露神经及责任血管

管组织和神经组织较多，在实施手术的过程中极易损伤这些血管和神经组织，因此容易对患者的颅内神经和血管等造成不必要的损伤，影响该病的临床治疗效果[6-7]。神经电生理监测系统是临床上新兴的一种用于监测面神经MVD实施过程的一种监测手段，其主要的作用原理是对患者的颅内神经和血管的传导反应及神经的电位变化进行监测，在实施手术时，若患者神经传导反应神经电位发生变化时，由监护仪器发出报警信号以提示手术人员，手术人员则在监测仪器的监测下避开细小神经及血管组织，从而降低对颅内神经和血管的损伤；同时在精准的监测下有利于手术人员找出病变部位并准确地给予疏散和松解，以提高治疗效果[8-10]。本研究结果显示：在神经电生理监测下行面神经MVD，患者的总有效率(95.55%)明显高于无神经电生理监护情况下行面神经MVD患者的总有效率(64.38%)；监测组与对照组手术后即刻有效率是有明显差异的，但术后6～12个月的远期疗效差异无统计学意义，本文作者分析其可能的原因：MVD 后虽解除血管压迫但面神经根脱髓鞘病变的再生修复和神经元核内兴奋性趋于平稳需要一段时间恢复，术中LSR未消失并不一定提示不良预后，取决于HFS发生机制不同。本研究结果表明：在应用神经电生理监测下对患者进行MVD治疗，其近期临床疗效与无监测的情况下实施手术的近期疗效相比有明显的提高。在神经电生理监测的过程中实施手术有明显的优势[11]，但就远期疗效而言，应用神经电生理监测并不能提高MVD的有效率[12-14]。术中监测对手术最终结果预测的价值有限，但可帮助找寻责任血管以及判断责任血管是否减压充分，这对经验不足的年轻神经外科医生或者刚刚开展此类手术的神经外科具有重要意义。神经电生理监测能够帮助主刀医生判断减压是否充分，当存在多根责任血管时，可防止发生遗漏。

本研究结果显示：监测组患者常规BAEP及FN MEP监测下行MVD不良反应发生率(6.85%)明显低于无神经电生理监测行MVD不良反应发生率(36.98%)。因此神经电生理监测更注重于面神经的功能保护， BAEP、FN MEP监测能够保护面、听神经功能，而LSR监测能够减少寻找责任血管的时间。在神经电生理监测下，手术人员更精确地对神经及血管进行分离、梳理，减小了对细小组织的损伤，保证了手术的安全性[15]。监测过程中能够清晰精准地提示神经电位及传导反应，并且能够准确地判断微血管减压术的术后疗效，降低患者手术过程中不良反应的发生，有利于手术后患者的康复，缩短了患者恢复的时间，提高患者术后的生活质量[16]。在应用神经电生理监测情况下对面肌痉挛患者进行MVD的治疗时，保留了面部的正常活动能力，不影响正常的生活，使患者对手术的效果更为满意，提高了患者的手术依从性[17]。

综上所述，临床上在采用MVD对HFS患者进行治疗的过程中联合应用BAEP、LSR实时跟踪手术进程，对于责任血管的识别与判断、小脑及脑干功能的保护以及Teflon垫片的正确放置具有重要意义，对于提高手术治愈率及减少术后并发症具有较高的实用价值。避免了不良反应发生，安全可靠，值得广泛推广应用[18-21]。

[1]姜磊，邵华，郝玉军,等.神经电生理监测在面神经微血管减压术中的应用[J].新疆医科大学学报，2012,35(8):1078-1081.

[2]Ekula BF Jr,Bhatia S,Frederlckson AM,et a1.Application of abnormal muscle response monitoring,during nierovascular decompression for hemifadal spasm[J].Chin J Neurosurg Dis Res,2011,10(2):113-115.

[3]Thirumala PD,Habeych ME,Crammond DJ,et al.Neurophysiologic intraoperative monitoring of olfactory and optic nerves[J].Clin Neurophysiol,2011,28(6):538-542.

[4]张恒,方媛,雷町,等.肌电监测在面神经微血管减压术中的应用[J].四川大学学报:医学版，2011，42(5):725-726.

[5]黄辉，胡志强，朱广通，等.神经内镜在面神经显微血管减压术中的应用[J].中华神经外科杂志，2012,28(8)：810-811.

[6]高竹风，赵春生.电生理监测在原发性面肌痉挛微血管减压术中的应用价值[J].江苏医药，2013,39(16):1904-1905.

[7]应婷婷，李心远，李世亭，等.异常肌反应在面神经显微血管减压术中的应用[J].中华神经外科杂志，2011,27(5):444-448.

[8]张岚，贾靖，周同亮，等.面肌痉挛显微血管减压术中脑干听觉诱发电位监测的应用[J].中华神经外科杂志，2010,26(12):1078-1081.

[9]从小卫，赵春生，曹胜武，等.术中电生理监测在原发性面肌痉挛微血管减压术中的临床应用[J].江苏医药，2012,38(21):3608-3609.

[10]张楠，程庆好，帅克刚，等.不同快通道外科技术在面神经显微血管减压术中的应用[J].中国医药导刊，2011,13(3)：422-424.

[11]Barbosa RA，da Silva CD，Torniziello MY，et al.A comparative study among three techniques of general anesthesia for ultrasound-guided transrectal prostate biopsy[J].Rev Bras Anestesiol,2010，60(5):457-465.

[12]Tobishima H，Hatayama T，Ohkuma H.Relation between the persistence of an abnormal muscle response and the long-term clinical course after microvascular decompression for hemifacial spasm[J].Neurol Med Chir (Tokyo),2014，54(6):474-482.

[13]Ying TT,Li ST,Zhong J,et al.The value of abnormal muscle response monitoring during microvascular decompression surgery for hemifacial spasm[J].Int J Surg,2011,9(4):347-351.

[14]卢光,朱宏伟,张宇清，等.面肌痉挛显微血管减压术后远期疗效及影响因素分析[J].中国微侵袭神经外科杂志,2014,19(4)：160-163.

[15]张玉清，马云富，王静，等.术中监测在面神经显微血管减压术中的意义[J].中国实用神经疾病杂志，2012,15(4):64-65.

[16]王海旭，宋来君，孙红卫，等.术中面神经监测在听神经瘤术中对面神经的保护意义[J].中国实用神经疾病杂志，2011,14(7):20-21.

[17]宋启民，程彦，昊戴超，等.旁路传导通路术中监测在原发性面肌痉挛微血管减压术中的应用(附28例报道及文献复习)[J].中华神经医学杂志，2014,13(2)：169-171.

[18]陈剑，孙彦春，胡庆雷，等.神经内镜在面肌痉挛微血管减压术中的应用研究[J].中华神经医学杂志，2011，10(1)：59-62．

[19]陈丽.神经系统副肿瘤综合征的临床表现[J].中国实验诊断学，2014，18(8):1377-1380.

[20]朱明伟.脑老化相关神经变性疾病临床和病理进展[J].中国实用内科杂志，2014，34(5)：475-479

[21]高洁，康健毅，王丽丽，等.密闭舱室内爆炸致大鼠失能性脑损伤的神经电生理机制研究[J].解放军医学杂志，2015，40(8)：666-670.

Application of neural electrophysiological monitoring in facial nerve microvascular decompression

WANG Bin，SONG Hongmei，YU Mingxin，LI Yunqian

(Department of Nerve Tumor Surgery, First Hospital,Jilin University，Changchun 130021，China)

ObjectiveTo expore the application of intraoperative neural electrophysiological monitoring in microvascular decompression (MVD) of idiopathic facial spasm(HFS),and to clarify the effect of MVD in increasing the operative efficacy of MVD and decreasing the postoperative complications.MethodsFrom December 2010 to December 2014, 163 patients with HFS received MVD were selected;from December 2010 to December 2010,73 patients with facial spasm without electrophysiological monitoring in the operation were used as control group; from January 2013 to December 2014,90 patients with facial spasm with BAEP/LSR/FN MEP monitoring in the operation were used as monitoring group.The postoperative efficiency of MVD and the occurrence of hearing loss,dizziness,facial paralysis and other complications after operation were compared between two groups.ResultsThe immediate efficiency in monitoring group was 52.55% (47 cases),minor facial paralysis 1.11% (1 case),hearing loss and dizziness 5.56% (5 cases).The postoperative follow-up time was 6 to 12 months,an average of 9.6 months;the facial paralysis,hearing loss,and dizziness were significantly improved and the operation efficiency was 65.56% (59 cases).The Immediate efficiency in control group was 30.14%(22 cases),minor facial paralysis 13.69% (10 cases),hearing loss and dizziness 23.29% (17 cases); the postoperative follow-up time was 6 to 12 months,an average of 9.6 months; the facial paralysis,hearing loss,and dizziness were significantly improved,and the operation efficiency was 64.38% (47 cases).The immediate surgery had statistically significant difference between two groups(P<0.05),and monitoring group was better than control group; the long-term curative effect had no significant difference between two groups (P>0.05).The incidence of facial paralysis,hearing loss and the incidence of complications such as dizziness had statistically significant differences between two groups (P<0.05),and monitoring group was better than control group. ConclusionLSR monitoring can improve the short-term curative efficiency of facial nerve MVD,but the significance for the long-term curative efficiency is not obvious;BAEP,LSR and FN MEP monitoring have great significance in identification of responsibility vessel,judgement of decompression effect and surface and auditory nerves protection.

neural electrophysiological monitoring;hemifacial spasm; microvascular decompression; brainstem auditory evoked potential; lateral diffusion effect

1671-587Ⅹ(2015)06-1264-06

10.13481/j.1671-587x.20150632

2015-01-16

吉林省科技厅重点项目资助课题(20140414060GM)

王斌(1986-)，男，吉林省辉南县人，主治医师，医学硕士，主要从事功能神经外科方面的研究。

李蕴潜，副主任医师，副教授，硕士研究生导师(Tel：0431-81875701，E-mail：13943188080@163.com)

R651.11

B