社区脑卒中康复单元的建立及运行效果评估*

张晓琼 王琛 毕真真 顾祎敏 靳令经 金荣祥 陈林波 刘轶蕾

（1.上海市普陀区宜川街道社区卫生服务中心 上海 200065；2.上海市同济大学附属同济医院 上海 200065）

脑卒中诊治的国际理念是推行社区脑卒中康复单元，综合性医院急性期治疗后稳定期出院的脑卒中患者，可在社区进行康复， 6个月后可达功能最大康复，降低致残率[1-3]。为此，我们建立了融社区康复病房、门诊康复和依托家庭医生的居家康复为一体的连续服务模式的社区脑卒中康复单元，由全科医师、康复治疗师、公共卫生医师、社区护士组成最基本的队伍。当接到患者在二、三级医院治疗达到稳定期出院时，社区卫生服务中心及时与患者及家属沟通，对愿意进行社区康复的患者，派出社区脑卒中康复单元团队亲临患者家中，采集患者饮食、生命体征、日常生活能力及家庭照顾能力等基本信息，进行患者生活能力、肢体功能评分，并初步评估患者及家属的康复知识掌握情况。制订患者程序化、标准化的康复方案。方案实施以入户干预为主体，上门随访者反馈康复训练效果及实施情况，根据需要调整、修改，形成个体化的康复训练方案。

现将脑卒中患者社区康复结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月-2014年1月上海市同济医院神经内科住院治疗后稳定期、且留有肢体残疾的新发脑卒中患者86例，其中男性51例，女性35例，年龄49～78岁，平均（55.75±4.95）岁；病程1～2个月，平均(25.25±5.7)d。86例中，脑梗死84例，脑出血52例。纳入标准：①宜川街道常住居民；②存在肢体功能障碍；③发病后2个月内；④入组时格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分>8分，简易精神评定量表(MMSE)评定为正常；⑤首次发病，或虽非首次发病，但只有本次发病才引起肢体功能障碍；⑥知情同意，自愿入组。排除标准：①脑卒中合并失语、意识障碍；②有精神障碍家族史；③入院前即存在精神障碍的患者。

将患者按随机数字表法分入A组或B组，各43例。A组患者在社区卫生服务中心与同济医院签约后，零间隔进入社区脑卒中康复单元系统进行连续康复模式干预。B组以随访宣教为主，定期予以康复评定、监测生命体征变化，鼓励患者自行锻炼，进行针灸、推拿等传统治疗，允许患者根据医嘱自行活动或根据个人认知进行康复训练。两组患者的性别、年龄和病程具可比性。

1.2 研究方法

对日常生活活动能力评分（Barthel指数）为21～45分的初发脑卒中患者先进行住院康复；>45分者，直接进入居家康复。第1天由社区脑卒中康复单元集体干预，之后住院患者每日由中心医生进行康复指导操作。居家康复每3 d由社区护士上门1次，同时由家属陪护隔日来中心进行康复治疗。第2～4周时，由社区医生、护士每周1次轮流上门，指导日常康复锻炼事宜，解答患者及照料者疑问，同时患者由家属陪护隔日来中心进行康复治疗。此后进入常规康复训练，社区脑卒中康复单元长期开展电话咨询服务。

1.2.1 康复单元干预内容

社区脑卒中康复单元干预的内容主要是：①居住环境改进：家庭地面防滑和平坦的处理，方便轮椅通行；合理家具摆放位置，去除门槛；床和沙发高度的处理，方便患者坐位时双脚触地；开关、门把手、洗脸池、水龙头高度的设置低于常规高度，方便患者坐轮椅使用。②康复训练：主要包括进食、坐起、床上翻身、大小便、梳洗等日常生活能力的训练。③文体疗法：适当安排打牌、下跳棋等文体活动，在愉悦患者心情的同时，改善其上肢的协调功能。④心理支持：脑卒中患者抑郁发病率较高，严重影响患者的生活质量和神经功能的恢复[4]，因此应及时疏导患者负面情绪。鼓励患者家属给予患者更多的关怀和帮助，激发患者生活的向往，增强其心理承受能力[5]。⑤康复指导：发放康复指导小册子；康复治疗师和社区护士上门指导，示范康复手法和定位。评价康复效果，提问题考核患者及陪护的康复手法和力度的掌握情况。

1.3 疗效观察指标

采用Barthel指数量表进行日常生活活动能力评分。自制调查表进行患者及家属满意度调查，调查表包括关爱与沟通（关心安慰家属、及时服务、保护隐私）、工作能力（示教水平、有序安排、技术熟练）、健康教育（生活方式指导、传授康复知识、操作前告知、康复指导）3个维度10个条目，非常满意为5分；比较满意为4分；既不是满意也不是不满意为3分；不太满意为2分；非常不满意为1分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者日常生活活动能力

两组患者入组时日常生活活动能力评分无统计学差异（P＞0.05），干预3、6个月后A组患者日常生活活动能力评分明显高于B组，且A组患者在前3个月进展尤为明显。其中3个月后,进食、如厕、床椅转移能力提高明显。6个月后大部分患者可实现自主平地行走。但洗澡方面改善始终不明显，这可能与看护者的观念有一定的相关性。在上下楼梯方面，居住条件的优劣与患者改善情况直接相关（表1）。

表1 两组患者干预前后MBI值比较 ()

表1 两组患者干预前后MBI值比较 ()

注t1：干预3个月后与干预前比较；t2：干预6个月后与干预3个月后比较；t3：干预6个月后与干预前比较；t4：同一时期组间比较

组别 例数 入组时 3个月 6个月 t(P)1值 t(P)2值 t(P)3值A 组 43 24.18±3.89 46.79±8.63 58.47±11.29 9.17(<0.05) 8.30(<0.05) 11.54(<0.05)B 组 43 25.71±4.84 35.24±6.45 46.61±9.41 5.51(<0.05) 6.61(<0.05) 8.02(<0.05)t (P) 4值 0.16（>0.05） 3.42(<0.05) 5.64(<0.05)

2.2 患者及家属满意度比较

A组患者工作能力、关爱与沟通、健康教育及满意度总得分均明显高于B组，有统计学差异（P＜0.05，表 2）。

表2 患者及家属满意度调查结果 (，分)

表2 患者及家属满意度调查结果 (，分)

组别 例数 工作能力 关爱与沟通 健康教育 总得分A 组 43 29.98±1.07 28.72±0.94 39.53±0.75 97.45±0.96 B 组 43 23.56±1.43 19.81±0.98 30.53±0.89 73.11±1.02 χ2值 4.56 5.77 6.98 7.44 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 讨论

社区脑卒中康复单元并不是二、三级医院脑卒中单元简单的延伸，其主要区别在于：①人员构成 社区脑卒中康复单元不单纯的强调全科医师、公共卫生医师、康复治疗师、社区护士的作用，而且强调患者本人及家属在社区家庭康复护理中的作用，并尽可能利用社区相关资源；②管理对象 服务的主要对象并非是脑卒中急性期患者，而是病情趋于稳定于家庭进行康复治疗的患者；③患者的角色转换 在社区脑卒中康复单元中，脑卒中患者不再被动的接受社区卫生服务，而是主动的参与到康复治疗中去[6]；④患者家属及陪护角色的转换 在社区脑卒中康复单元中，患者家属及陪护不仅仅照料患者的日常生活，而且还承担协助康复工作；⑤康复治疗目标转变 社区脑卒中康复单元治疗的目标由挽救患者生命转换至恢复患者日常生活能力、提升回归社会的能力[7]。

本项研究中，社区脑卒中康复单元对患者和陪护进行了规范、科学的康复实践和指导，且康复方案简便、规范、实用、易于掌握。由表2可知，A组患者3个月、6个月的日常生活活动能力评分明显高于B组（P＜0.05），且在6个月的康复过程中持续升高。因此社区脑卒中康复单元可明显提高患者的日常生活活动能力[8-9]。社区脑卒中康复单元需具有沟通技巧、人文知识、康复知识、健康教育、心理学等多种技能，并能利用相关社区资源，因此社区脑卒中康复单元的介入可明显提升患者及家属满意度。建立社区脑卒中康复单元可明显提升脑卒中患者日常生活活动能力评分、社会支持评分、患者及家属满意度，有利于患者回归社会。

[1] 黄银娟, 邓秋兰, 潘素兰, 等. 社区脑卒中单元模式对社区脑卒中患者康复的影响[J]. 护理实践与研究, 2012, 9(19):22-24.

[2] 冯正仪, 贾守梅, 张华, 等. 社区护理[M]. 上海: 复旦大学出版社, 2010: 266-228.

[3] 韦明兰. 基层医院开展脑卒中康复训练的难点及对策[J].基层医学论坛, 2011(15): 556-557.

[4] 邓秋兰, 庞玲玲, 农丽月. 社区家庭康复护理干预对脑卒中患者康复的影响[J]. 内科, 2010, 5(3): 250-252.

[5] 余生源, 浦创, 温国军, 等. 基层医院脑卒中早期康复介入疗效观察[J]. 中国煤炭工业医学杂志, 2013, 16(11): 1765-1768.

[6] 李英, 彭爱华, 董艳丽. 社区脑卒中康复单元的建立对提高脑卒中患者社区家庭康复护理效果的影响[J]. 齐鲁护理杂志: 上旬刊, 2011, 17(5): 1-4.

[7] 王芳静. 脑卒中患者康复训练在基层医院的效果评价[J].中国医药指南, 2011, 9(17): 82-83.

[8] 邱峰源. 早期康复治疗对基层医院脑卒中患者日常生活能力的影响[J]. 中国社区医师: 医学专业, 2012, 14(5): 363.

[9] Wen H, Dou Z, Finni T, et al. Thigh muscle function in stroke patients revealed by velocity-encoded cine phase-contrast magnetic resonance imaging [J]. Muscle Nerve, 2008, 37(6):736-744.