从叙事医学视角探索社区临终关怀护士培训新路径*

刘颖颜

（上海市浦东新区迎博社区卫生服务中心 上海 200125）

随着社会老龄化比例的持续提高，需要临终关怀服务的癌症末期患者群体数量不断扩大，临终关怀进入社区已是必然趋势[1]。临终关怀的照护理念体现了对患者的全方位照顾，面对临终患者及其家属产生的一系列心理、生理、精神和情感等方面的问题，需要一支经验丰富的多学科、多职业的工作组提供多样性、专业化的服务[2]。护士作为临终关怀的主要执行者，不仅要掌握专业的理论知识和技能，更需要具备丰富的心理知识和良好的沟通技巧[3]。

护患沟通不畅的主要因素是护士缺乏沟通技巧，缺乏对患者的情感关注。美国学者Charon[4]在2001年提出了叙事医学理论，把叙事医学定义为用叙事能力来实践的医学，即临床医生通过吸收、解释、回应患者的故事和困境，为其提供充满尊重、共情和生机的医疗照护。迎博社区卫生服务中心作为上海市舒缓疗护（临终关怀）实事工程是浦东新区惟一试点单位，2012年10月正式开始收治晚期肿瘤患者，在护理服务实践中学习借鉴叙事医学的相关理论，培养社区护士的叙事能力，使其能理解和回应患者的故事和困境，通过对具体个案的深入剖析，揭示出一般的规律和独特的意义[5]。藉此提高护士对患者的共情能力、职业精神、可信赖程度和对自己的工作情况反思，为晚期肿瘤患者及家属提供更为人性化的优质护理照护与心理支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择社区临终关怀科舒缓疗护病房护士11名，均为女性，年龄21~35岁，平均（27.64±4.63）岁；工作年限2~17年，平均（7.64±4.90）年；从事社区临终关怀工作时间2~24个月，平均（18.46±9.52）个月。11名护士中，本科4名，大专4名，中专3名；护师7名，护士4名。

1.2 方法

1.2.1 建立舒缓爱心家园

创建《舒缓爱心家园—亲善之家》护理团队，入住舒缓爱心家园的晚期肿瘤患者及家属都是爱心家园的成员。在爱心家园里，有温馨舒适、充满人文关爱的病房环境；有私密、温馨的谈心室让患者及家属可以尽情倾诉，缓解亲人离世后的哀伤。在宽敞舒适的关怀室里，家属有独立的空间与亲人告别。在病区一角打造“文萃轩”，放置有关生死教育、人文关怀、心理疏导等的文学书籍。播放的背景音乐舒缓放松，使病房温馨如家，心灵驿站的人生感悟、舒缓爱心家园的照片墙，使舒缓病房充满了人文情怀与关爱的氛围。

1.2.2 舒缓爱心家园个性化照顾计划

患者入院后由舒缓专职护士根据护理程序评估患者及其家庭情况，了解患者及其家庭的需求，内容包括患者自身对病情严重程度的了解、对治疗计划的需求、心中的遗愿、临终安排及对整个人生的总结。爱心家园个性化照顾计划不仅是让临终患者的生活质量得到保证，让人生更为圆满，更能让护士在与患者及家属的沟通中，从对方的角度和立场思考问题，了解患者真正的需求，并采用合理的方法协助解决问题。

1.2.3 倾听患者叙事与沟通

采用面对面沟通形式，护士深入病房观察、倾听患者叙事。聊天前，护士罗列谈话提纲，内容有入住舒缓病房后的生活体验、原因询问等，向患者说明个性化照顾计划的目的、内容和方法，承诺对所有个人资料保密，取得理解和同意，关心患者的饮食起居、身体状况，彼此之间建立信任关系。在聊天过程中，应用叙事医学的策略，认真倾听患者的故事、想象患者的境遇、理解他们的痛苦，并从故事中学习。每次谈话时间为30 min，同时记录当时的环境、气候、患者的非语言性表达（如语气、语调、神情、动作）等。从患者的故事中寻找生命的意义，提高护士对生死、疾苦的理解和认知。

1.2.4 护士日志

护士日志记录护理过程中患者的故事及护士的人文观察与反应，即护士通过为患者做治疗或护理，观察、倾听患者叙事，从中反思自己的行为及对患者的影响，当再次面对患者的时候，能想象患者的境遇、理解他们的痛苦、深入患者的内心世界，产生共情，彼此产生信任与关爱。

1.2.5 讲述心情故事

舒缓疗护病房的护士每天除了常规医疗交班，还有15 min进行小组讨论。护士把每天护理过程中观察到的细节、心理过程（包括家属的感受）进行互相交流，讨论如何针对不同个体与病情，合理应用语言、心理、情感、环境以及肢体语言等，达到沟通的最佳效果。同时还要从叙事的角度讲述自己的心情故事，表达自己的体会和感悟。

2 结果

2.1 护士的共情能力得到提高

通过倾听和观察患者疾苦，讲述患者故事，使护士学会换位思考，设身处地的为患者着想，并思考如何解除患者的苦痛，特别是面对伦理冲突时，能以患者为中心作出最佳的伦理选择。根据患者的个性化需求，满足患者的临终心愿，如晚期肝癌患者江某，一直被隐瞒病情，通过护士与患者及其妻子沟通后，了解了症结所在，最终妻子主动告知丈夫实情，患者释然后，心情变得开朗。

2.2 护士的沟通能力和综合能力有所提升

学会倾听与观察，让护士从情感上建立医者仁心的理念，进入患者的世界聆听、理解、感知患者的疾苦并引导患者主动倾诉，护患彼此产生信任与关爱。如1例肺癌晚期伴广泛转移的男性患者，脑内有多发缺血灶，记忆力严重退化，不能表达自己的想法和痛楚，但有时能清楚叫出护理他的护士的名字，因此在平时对他的护理中，护士会注意观察他的一举一动，多留意他的肢体语言及面部表情，给他最佳的照护。

1名护士在日志中写到：“作为1名舒缓护士，必须具备爱心、细心、耐心、用心、责任心”。爱心就是对护理工作的热爱；细心就是仔细观察每例患者的每个动作，它们会告诉我们很多患者的信息；耐心就是不厌其烦的倾听；用心就是竭尽全力去做每件事，关注每例患者的细节；责任心就是每名护士都必须具备的素质，即急患者之所急，想患者之所想。

3 讨论

临终关怀对协助患者回顾人生、完成心愿、找到生命的意义非常重要。面对死亡，怀有悲悯的心和善良、关爱、善解人意的人格，能给患者最大的帮助[7]。通过舒缓疗护个性化计划和护士日志可引起护士的反思，使临终患者能够安适、宁静离世，家属得到安慰和关怀，构建和谐社会。

提高护士的职业素养与综合能力是促进和谐护患关系良性循环的关键。叙事医学有助于让护士与患者交流时，能够思考患者的生命意义，理解他们的困难，使患者感受到护士的同情心，护士看到的不再是疾病，而是人。护士通过每日讲述心情故事，不断提升正能量，为临终患者提供优质的人性化照护。

以“患者为中心”的个性化整体护理渗透了人文精神的精髓，加强社区临终关怀护士的职业素养，提高沟通能力和技巧已是当务之急。将“叙事医学”的观念引入社区护士的叙事能力培养，将促进临终关怀事业的发展。

[1] 刘颖颜, 奚晓君, 蒋申贞, 等. 舒缓爱心家园提高社区晚期肿瘤患者家属的应对能力[J]. 解放军护理杂志, 2014,31(11): 22-24.

[2] 杨启红, 朱京慈. 姑息护理研究进展[J]. 护理学杂志,2002, 17(10): 793-795.

[3] 张君丽. 临终关怀对护士素质的要求[J]. 护理实践与研究,2006, 3(4): 47-49.

[4] Charon R. The patient-physician relationship. Narrative medicine: a model for empathy, reflection, profession, and trust[J]. JAMA, 2001, 286(15): 1897-1902.

[5] 张静, 张晓义, 何红. 叙事医学临床应用研究[J]. 护理研究, 2013, 27(8): 2439-2440.

[6] 王一芳. 整合循证医学与叙事医学的可能与不可能[J]. 医学与哲学, 2014, 35(1): 15-17.

[7] 罗斯. 生命之轮: 生与死的回忆录[M]. 重庆: 重庆出版社,2013: 94.