性敏感单元及临床应用

周 宇， 周传德， 唐 勇， 李 强， 李峰永， 李森恺

性敏感单元及临床应用

周 宇， 周传德， 唐 勇， 李 强， 李峰永， 李森恺

目的 探讨既往“无用或多余”的“性敏感单元”在外生殖器整形重建术中的应用效果。方法 对先天性小阴茎需行阴茎再造者(8例)和因阴道松弛导致性功能障碍者(12例)，分别应用发育不良阴茎、包皮及小阴唇瓣的高敏感性刺激感受器行带蒂转移至再造阴茎周围及阴道侧壁等乏感觉区，人为植入一性敏感点，以激发性冲动反射弧。结果 术后20例患者均获随访6～38个月，所有转移的“性敏感单元”组织瓣均成活，术后性功能明显提升，无并发症发生。结论 应用“性敏感单元”转移至乏感觉区，在获得理想外生殖器外观的同时获得性感觉。此方法简单、安全、可靠，是改善其性功能的一种良好选择。

性敏感单元； 小阴茎； 小阴唇瓣； 性功能

皮瓣是包含血供且可供转移的人体组织。不同位置、体积、层次血供的皮瓣均有其不可替代的作用，是整形外科最常用的修复重建材料。不可否认，人体中有些微小的，起着重要作用且包含神经的皮瓣组织，诸如小阴唇瓣、带神经血管束的阴蒂瓣或阴茎头瓣，以及发育不良的小阴茎等。它们不仅存在接收性刺激的性感受器，还可作为效应器参与整个性反射过程，是患者先天拥有的“性敏感原态组织”，称为“性敏感单元”。自2007年10月至2013年12月，我们经过显微解剖研究，应用整形外科技术及原理，分别在保留小阴茎的阴茎再造术及小阴唇瓣阴道转移术中应用此技术，取得了满意的手术效果。

1 临床资料

男性组8例患者，为先天性小阴茎。年龄18～28岁，平均23岁。2例伴发阴茎阴囊型尿道下裂；4例为阴囊型尿道下裂；2例为会阴型尿道下裂，其中1例并发右侧隐睾。见表1。女性组12例患者，均为阴道松弛而导致性功能障碍，小阴唇宽度>1 cm；年龄31～44岁，平均37岁。见表2。术前均行女性性功能量表(the Chinese version of the female sexual function index，CVFSFI)评估，若评分<23分，可诊断为女性性功能障碍[1-2]。

表1 男性组患者基本情况

表2 女性组患者基本情况

注：R=Right； L=Left

2 手术方法

2.1 男性组 患者取平卧位，常规消毒下腹、下肢及会阴区。所有患者均采用旋髂血管岛状皮瓣阴茎再造术。手术分两组人员同时进行：⑴会阴组。于阴茎深筋膜浅层实施阴茎皮肤脱套，将发育不良的小阴茎固定于再造阴茎受区一侧(上、下、左、右均可)，阴茎头外露；处理近端尿道，备与再造阴茎尿道吻接(或Ⅱ期吻接)。⑵皮瓣组。于皮瓣远端深筋膜掀起皮瓣，同时形成皮下隧道并掀起皮下蒂(图1a)；将皮瓣经皮下隧道转移至受区，分别反转皮瓣缝合，形成尿道及包绕尿道的阴茎体，并将阴茎体固定于耻骨区域(图1b)；多余包皮瓣可转移至再造阴茎背侧，最大程度地减少皮瓣供区的皮肤缺损。

2.2 女性组 患者取膀胱截石位，常规消毒会阴及阴道后，设计下蒂小阴唇瓣，同时设计对侧小阴唇的缩小范围(8例行单侧小阴唇瓣转移，4例行双侧小阴唇瓣转移)；在阴道前庭处女膜痕外缘设计后壁半弧形阴道紧缩术切口，于阴道黏膜下层剥离致肛提肌后缘，逐层缝合松弛的肌层，重建会阴体，尽可能保留阴道黏膜，完成阴道后壁黏膜下阴道紧缩术。按设计线切开一侧小阴唇，形成上下蒂2个小阴唇瓣。以双极电凝止血后，于下蒂小阴唇瓣外侧面基部轻轻切开皮肤，保证小阴唇瓣的血供及神经分布(图2a)，同时切除小阴唇瓣内侧面的皮肤(图2b)；于同侧阴道侧壁设计逆时针旋转90°“T”形切口，将小阴唇瓣经阴道侧壁转移至阴道内侧(图2c)。然后将上蒂小阴唇瓣创缘与下蒂瓣遗留创缘缝合，完成一侧小阴唇缩小成形术。对侧同法处理或仅行上蒂瓣小阴唇缩小成形术，将多余小阴唇组织弃去，以保证双侧小阴唇对称(图2d)。阴道内置入纱布填充，24 h后取出，术后10 d拆除缝线，愈合良好，小阴唇瓣成活良好。嘱患者术后2个月内不能进行性生活。

3 结果

男性组共8例患者。其中7例皮瓣全部成活，1例患者因静脉回流不畅致阴茎远端1/4部分皮瓣坏死，经清创术、局部皮瓣转移修复术及尿道外口开大术治疗后痊愈出院。8例患者随访6～38个月，均可站立排尿(图1c)，无尿瘘、尿道狭窄等并发症发生，并通过触摸刺激外露的阴茎头，2例可以完成性生活及射精全过程，余6例可以通过手淫达到自我性快感。为了美观考虑，将其中1例患者原小阴茎置于再造阴茎腹侧(6点位)，术后该患者诉用手触摸不方便。另一患者愉快地告知我们，再造的阴茎会动。上述信息都是积极的信号。笔者认为，在最好的方法出现之前，患者对于功能的渴求，即自我性功能的体验需求较手术所能达到的其他效果更强烈。

女性组共12例患者。均于术后6个月随访，复查内容包括外观及性功能评估。双侧小阴唇基本对称，转移的16个小阴唇瓣全部成活，其性敏感度低于小阴唇，高于阴道口周黏膜，外阴无明显的瘢痕遗留。术后采用CVFSFI对患者进行性功能评价，评分均大于23分，明显优于术前评估。尤其是性欲、性兴奋和性高潮3项评分较高(表3)。

表3 术前、术后6个月对女性患者性功能量表评估

项目术前术后6个月P值*性欲2.95±0.464.80±0.92≤0.001性兴奋2.80±0.994.83±0.70≤0.001润滑度3.38±1.354.95±0.67≤0.001性高潮2.90±0.994.83±0.72≤0.001性舒适度2.73±0.984.83±0.58≤0.001疼痛2.57±1.103.93±1.06≤0.001总分18.26±5.8728.18±4.72≤0.001

注：*差异均有显著的统计学意义

4 讨论

4.1 外生殖器功能重建现状 外生殖器因先天性畸形、创伤、肿瘤、易性病等原因，常需要行外生殖器重建。由于其特有的解剖结构与生理功能，使重建过程异常困难。从男性角度来说，阴茎再造属复杂器官再造，包括阴茎体再造、尿道再造及感觉与性功能重建三大方面的内容。纵观国内外相关报道，自1936年，NA Bargoras首创腹部皮管法阴茎再造术以来，相继有数十种术式应用于临床。虽术式繁多，但研究局限于：⑴应用各种组织瓣行逼真的外形再造，可满足站立排尿功能；⑵置入勃起装置可满足伴侣的性生活；⑶吻合阴茎背神经，恢复再造阴茎感觉。但是，其共同的严重缺陷是患者性冲动反射弧不完整，再造阴茎缺乏自我性感觉与勃起功能。对于女性患者，女性性功能障碍的发病率逐年增高[3-5]，大大降低了女性患者的生活质量。近年来，诸如小阴唇缩小整形术、阴道紧缩术等女性会阴整形手术逐渐被广大女性患者所接受。此类手术不仅能很大程度地恢复产前会阴区的解剖结构，改善外阴形态，还能缓解患者尴尬的生活状态，恢复自信，但在提升性功能方面，效果尚不确定。

4.2 “性敏感单元”定义 发育不良阴茎、小阴唇组织、生殖器包皮是人体性敏感组织、器官，我们称之为“性敏感单元”。在目前的外生殖器重建术及整形手术中，其功能及其对患者的意义多被忽视,常被切除丢弃[6-14]。成人的皮肤总面积约达2 m2，是人体最大的感受器官，上面满布着神经末梢，能够传递痛、痒、热、冷、粗、腻、滑湿、软硬等感觉。性行为也是一种触觉，而传递触觉的神经末梢在生殖器官和身体各部的分布是不同的[15]。另外，以男性为例，性感觉通路起始于包皮、阴茎头、尿道及阴茎海绵体内的感受器，随后发出神经纤维融合成阴茎背神经束，加入其他神经纤维而形成阴部内神经，此后经骶神经的背根上升到脊髓，进而完成性刺激的传入。女性亦然，小阴唇是重要的性刺激感受器。由此可见，感受器的激活是完成性冲动反射弧的先决条件。本术式中将发育不良的小阴茎完全保留，其阴茎头所含丰富的感受器可完成性刺激传入工作；而包皮瓣及小阴唇瓣的转移，虽然相较于原位时损失了部分性感觉，但仍高于相对低敏感的受区，是临床可利用的发生性反射冲动的感受器，因此，保留上述“性敏感单元”至关重要。

图1 先天性小阴茎、阴茎阴囊型尿道下裂手术前后对比 a.术前 b.旋髂血管岛状皮瓣于阴阜皮下隧道穿出转移至耻骨上，将皮瓣包绕尿道再造阴茎体,性敏感单元固定于再造阴茎右侧 c.术后6个月站立位排尿 图2 左侧小阴唇肥大、阴道松弛手术前后对比 a.切开左侧小阴唇，形成上下蒂两个小阴唇瓣 b.切除小阴唇瓣内侧面皮肤 c.小阴唇瓣通过皮下隧道转移至同侧阴道侧壁 d.术后即刻Fig 1 Comparison between the preview and the postview of famale patient with congenital microcaulia and penoscrotal hypospadias. a. preview.b. reconstruction of phallosome by wrapping the urethra with the island flap pedicled circumflex iliac blood vessels which was transfered to the pubis through a monsveneris subcutaneous tunnel. c. postview of urination in standing position at 6 months. Fig 2 Comparison between the preview and the postview of a female patient with and vaginal relaxation. a. incision of left labia minora to form two nympha flaps.b. incision of the skin in the inner side of labial flap. c. transfer of the labia minora flap to the ipsilateral lateral wall of vagina. d. postview immediately.

4.3 性功能评价 女性性功能量表是2000年由R Rosen首先报道的，并广泛应用于对女性性功能的评估，是评价女性性功能障碍患者的金标准。该量表共计19个问题，问题围绕近1个月内的性功能情况进行调查，包括对性欲(1～2)、性兴奋(3～6)、润滑度(7～10)、性高潮(11～13)、性舒适度(14～16)及疼痛(17～19)6个方面进行系统性评估，是多维的自评式标准化量表。评分最高为36分，良好的评分范围为30～36；较好的评分范围为23～29；<23分被认为是性功能不良。女性组中所有患者术后性功能评分均>23分[(28.18±4.72)分]，明显优于术前评估，说明“性敏感单元”的植入明确提升了患者的性功能。

男性组中，2例患者通过再造阴茎完成了性生活的同时，借助刺激转移的“性敏感单元”(小阴茎)，通过再造尿道排出精液，表明我们已最大程度地重建了阴茎的泌尿、生殖及性功能。从外形上看，是将外生殖器功能拆分，即感受器和效应器分开重建；从整体上看，通过刺激“性敏感单元”，经完整性冲动反射，使再造阴茎最终完成射精，宏观上模拟了正常男性性生活全过程。相较于传统外生殖器重建术，新术式在手术理念上有质的飞跃，是对外生殖器功能重建的全新诠释。4.4 “性敏感单元”的临床意义 本研究拟借发育不良阴茎、小阴唇举例说明，将既往认为“无用或多余”的“性敏感单元”，科学、合理、微创地再应用至乏感觉区，人为植入一性敏感点，激发性冲动反射弧，使患者在获得理想外生殖器外观的同时获得性感觉。而且，“性敏感单元”在带蒂转移过程中，完整地保留了血供及神经支配，手术操作简单、安全、可靠，优势明显。“性敏感单元”的加入，在阴茎再造、阴道再造、阴道紧缩术等外生殖器修复重建术中增添了浓墨重彩的一笔，是改善患者性功能的一种良好选择。但“性敏感单元”所取组织瓣的最大和最小体积及转移最远距离等细节，有待进一步研究。

[1] Sun X, Li C, Jin L, et al. Development and validation of Chinese version of female sexual function index in a Chinese population-a pilot study[J]. J Sex Med, 2011,8(4):1101-1111.

[2] Ma J, Pan L, Lei Y, et al. Prevalence of female sexual dysfunction in urban chinese women based on cutoff scores of the Chinese version of the female sexual function index: a preliminary study[J]. J Sex Med, 2014,11(4):909-919.

[3] Stephenson KR, Meston CM. Why Is Impaired Sexual Function Distressing to Women? The Primacy of Pleasure in Female Sexual Dysfunction[J]. J Sex Med, 2014,Dec 29.

[4] Kammerer-Doak D, Rogers RG. Female sexual function and dysfunction[J]. ObstetGynecolClin North Am, 2008,35(2):169-183.

[5] Nowosielski K, Wróbel B, Sioma-Markowska U, et al. Development and validation of the Polish version of the Female Sexual Function Index in the Polish population of females[J]. J Sex Med, 2013,10(2):386-395.

[6] Ye X, Wang C, Yu Y, et al. Pedicled deep inferior epigastric perforator flap for total phallic reconstruction[J]. Ann Plast Surg, 2012,69(1):64-46.

[7] Callens N, De Cuypere G, T′Sjoen G, et al. Sexual quality of life after total phalloplasty in men with penile deficiency: an exploratory study[J]. World J Urol, 2015,33(1):137-143.

[8] 冯 隽, 李养群, 唐 勇, 等. 三种阴茎再造术的比较[J]. 中华整形外科杂志, 2014,30(3):179-182.

[9] Cao Y, Li Q, Li F, et al. Aesthetic labia minora reduction with combined wedge-edge resection: a modified approach of labiaplasty[J]. Aesthetic Plast Surg, 2014 Dec 6.

[10] Gress S. Composite reduction labiaplasty[J]. Aesthetic Plast Surg, 2013,37(4):674-83.

[11] Kelishadi SS, Elston JB, Rao AJ, et al. Posterior wedge resection: a more aesthetic labiaplasty[J]. Aesthet Surg J, 2013,33(6):847-53.

[12] Hamori CA. Aesthetic surgery of the female genitalia: labiaplasty and beyond[J]. Plast Reconstr Surg, 2014,134(4):661-673.

[13] 曹玉娇, 李峰永, 李 强, 等. 楔形切除法联合弧形切除法小阴唇肥大整形术[J]. 中国美容整形外科杂志, 2013,24(8):489-491.

[14] Solanki NS, Tejero-Trujeque R, Stevens-King A, et al. Aesthetic and functional reduction of the labia minora using the Maas and Hagetechnique[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2010,63(7):1181-1185.

[15] 郭应禄, 胡礼泉. 男科学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2004:560-564.

Sexually sensitive unit and clinical application

ZHOUYu,ZHOUChuan-de,TANGYong,etal.

(The10thDepartmentofPlasticSurgery,PlasticSurgeryHospitalofChineseAcademyofMedicalScience,Beijing100144,China)

Objective To investigate a applied effect of “useless/spare sexually sensitive unit (SSU)” on externalia reconstruction. Methods Eight patients with congenital micro penis and 12 patients with sexual dysfunction (FSD) owing to vaginal relaxation were treated by transferring the high-sensitive receptors of sexual stimulus, like dysplastic penis, prepuce and labia minora to the less sensitive areas, like surrounding of reconstructed penis and lateral wall of vagina. Sexually Unit as a pedicel flap, such as micro penis, prepuce for stimulating sexual reflex. Results All the patients were followed up for 6 to 38 months on 20 cases. All the SSU survived without any complications postoperatively. All the patients were satisfied with the appearance and an improved sexual function. Conclusion The application of transferring the SSU to the less sensitive areas could make the patients satisfied with the appearance and an improved sexual function. It is a good, simple and safe method for the patients to improve the sexual function.

Sexually sensitive unit; Micro penis; Labia minora flap; Sexual function

首都临床特色应用研究基金资助(Z131107002213078) 作者单位：100144 北京，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形十科 第一作者：周 宇(1983-)，女，北京人，住院医师，硕士. 通信作者：周传德，100144，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形十科，电子信箱：zhouchuande@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.09.004

R713.2

A

1673-7040(2015)09-0523-04

2015-04-10)

会阴成形