阴茎延长术后阴茎勃起角度异常的修复

赵相宜, 吴小蔚, 刘迎迎, 张黎明, 宋海臣

阴茎延长术后阴茎勃起角度异常的修复

赵相宜, 吴小蔚, 刘迎迎, 张黎明, 宋海臣

目的 探讨阴茎延长术后阴茎勃起角度异常的修复方法及疗效。方法 针对阴茎延长术后阴茎勃起角度异常的17例患者，根据磁共振成像(MRI)检查阴茎悬韧带残端情况，采用不同的手术方法进行治疗。结果 所有患者均获随访6个月至9年。其中，10例阴茎延长术后阴茎悬韧带残端明显可见者，采用阴茎悬韧带直接缝合法；7例阴茎延长术后阴茎悬韧带残端粘连或纤维化者，采用脱细胞异体真皮基质补片悬吊法。两组患者术后阴茎勃起角度均明显增大，常态及勃起状态下阴茎长度无明显变化。随访发现1例阴茎悬韧带残端不明显患者于术后3年复发，经再次手术后得到改善。本组无一例发生补片外漏或移位。随访患者及其伴侣的性生活质量有明显改善。结论 根据患者阴茎延长术后勃起角度异常病史及相关检查，选择不同术式进行治疗，可获得较为满意的效果。

阴茎延长术； 勃起角度； 脱细胞真皮基质； 修复

阴茎悬韧带松解术即阴茎延长术,是目前矫正先天性或后天性阴茎短小最常用的术式。目前，对该术式的争议主要围绕阴茎深悬韧带离断的程度[1]。据文献报道[2-4]，不同离断程度对阴茎延长术后阴茎勃起稳定性的影响均不显著。然而，我们在临床工作中遇到许多阴茎延长术后阴茎勃起角度下降，导致阴茎干“上举”困难的患者。自2005年1月开始，我们对收治的17例患者采用不同的治疗方法，取得了较为满意的疗效。现报道如下。

1 临床资料

本组共17例患者。年龄25～42岁；未婚2例，已婚15例。均因阴茎短小曾于我科行阴茎延长术，其中阴茎悬韧带残端明显可见者10例，勃起角度(65±10)°，阴茎长度常态下为6.3～9.1 cm，勃起时为9.0～11.3 cm。阴茎悬韧带残端粘连或纤维化患者7例，勃起角度(68±10)°，阴茎长度在常态下为6.1～8.7 cm，勃起时为8.8～12.1 cm。两组间无明显差异，患者均述性交困难或性交痛。

2 手术方法

测量术前患者的勃起角度，给予患者视听刺激，待患者自觉勃起状态最佳时嘱咐患者保持直立，采用阴茎勃起测量器测量勃起角度，该角度指阴茎腹侧与地面垂直线的夹角。行磁共振成像(MRI)检查，明确患者阴茎悬韧带残端的解剖位置、走行及形态。根据检查结果，确定手术方式。

2.1 阴茎悬韧带残端的修复 采用阴茎悬韧带直接缝合法。全身麻醉后，给予患者阴茎海绵体内注射罂粟碱30 mg，以维持患者阴茎勃起状态。用亚甲蓝于原阴茎延长术切口处设计一倒“U”形切口；沿设计线切开皮肤、皮下脂肪及阴茎浅筋膜后，结合MRI检查结果，找到阴茎悬韧带的残端，用4-0尼龙线将两侧残端缝合。若只可见阴茎侧的悬韧带残端，则将其与耻骨联合上缘骨膜缝合。倒“Y”形缝合皮肤切口。术后放置引流管,并适当用纱布加压包扎。

2.2 阴茎深悬韧带残端粘连或纤维化的修复 采用脱细胞异体真皮基质(ADM,北京清源伟业生物制品有限公司生产)补片悬吊法。ADM大小一般选用4.0 cm×6.0 cm。将两块补片修剪为4.0 cm×3.0 cm的矩形。全身麻醉后，给予患者阴茎海绵体内注射罂粟碱30 mg，以维持患者阴茎勃起的状态。沿原阴茎延长术切口线，于耻骨联合处依次切开皮肤、皮下脂肪、阴茎浅筋膜及阴茎深筋膜，显露阴茎海绵体白膜。将两块补片1/2段重叠缝合在一起，形成“Y”形，“Y”形上端分别缝合固定于两侧阴茎海绵体白膜上，下端用6-0尼龙线缝合于耻骨联合上缘骨膜上，形成“吊桥样”结构;缝合皮肤切口，术后放置引流管,并适当加压包扎。

2.3 术后处理 应用抗生素2～3 d，预防感染；术后2 d，拔除引流管并更换敷料；留置导尿管3 d，3个月内避免性生活。

3 结果

本组共17例患者，均获随访6个月至9年。其中，10例阴茎悬韧带残端明显可见的患者，术后阴茎勃起角度为(100±15)°，阴茎长度未发生明显变化，常态下6.4～9.0 cm,勃起时8.5～11.7 cm；7例阴茎深悬韧带残端粘连或纤维化患者，术后阴茎勃起角度为(109±15)°，阴茎长度未发生明显变化，常态下6.3～8.7 cm,勃起时9.0～12.2 cm。随访早期，无阴茎勃起角度异常复发患者。远期随访，1例于3年后阴茎勃起角度异常，经再次手术后得到改善。本组无一例发生补片外漏或移位。随访患者及其伴侣，性生活质量明显改善。

4 典型病例

患者男性，27岁。2006年1月,因阴茎短小，曾在我科行阴茎海绵体延长术，术中离断全部阴茎浅悬韧带及3/4阴茎深悬韧带。术前阴茎长度常态下4.3 cm,勃起时7.8 cm。术后阴茎常态下6.7 cm,勃起时10.4 cm。自2008年2月，因阴茎勃起角度异常，在我科行阴茎勃起角度异常矫正术，术前阴茎勃起角度为68°，阴茎长度常态下4.5 cm,勃起时10.4 cm。术前行MRI检查，可见患者阴茎悬韧带残端，故行阴茎悬韧带直接缝合法。术后1个月,患者勃起角度为92°，阴茎长度无明显变化。见图1。

图1 阴茎勃起角度异常矫正手术前后对比 a.术前 b.MRI示阴茎悬韧带残端情况 c.术中可见阴茎悬韧带残端 d.术后即刻 e.术后1个月

Fig 1 Comparison between the preview and the postview of abnormal erectile angle. a. preview. b. the condition of penile suspensory ligament stump based on MRI. c. intraoperative view of penile suspensory ligament stump. d. postview at once. e. postview at 1 month.

5 讨论

目前，关于阴茎延长术后手术效果的指标，大多局限于阴茎延长的长度，而对于阴茎勃起的“稳定性”均述为影响不明显，但大多缺乏实验或随访证据。阴茎勃起的“稳定性”包括血流动力学的稳定性及结构的稳定性，而结构的稳定性指阴茎勃起后是否有明显的下垂或者摆动，因此，阴茎勃起角度可作为反应阴茎稳定的指标[5]。以往曾有对阴茎延长术后阴茎勃起角度异常的报道[6]，但关于如何修复，鲜有报道。有调查表明,正常男性的勃起角度应≥90°[7]，该值可作为勃起角度是否正常的一个参考。对于症状明显及有需求的患者，可进行手术治疗。

5.1 手术适应证及手术方式的选择 阴茎延长术后阴茎勃起角度<90°，且自觉有性交困难或影响性生活质量者。术前行MRI检查，明确阴茎悬韧带残端位置，对于残端明显可见者，采取阴茎悬韧带直接缝合法；对于残端明显粘连或纤维化者，采取脱细胞异体真皮基质补片法。

5.2 阴茎延长术后阴茎勃起角度异常的病因分析 阴茎由外向内依次为皮肤、阴茎浅筋膜(Dartos筋膜)、阴茎深筋膜(Buck筋膜)及白膜。阴茎悬韧带分为阴茎浅悬韧带及阴茎深悬韧带。阴茎浅悬韧带为腹前壁浅筋膜深层(Scarpa筋膜)的延续，由下腹部皮下浅筋膜深层向下延续至阴茎转折处的Buck筋膜。阴茎深悬韧带呈三角形，一端附着在耻骨联合前面下半部，一端移行于Buck筋膜及白膜[8]。阴茎勃起的机制十分复杂，包括阴茎增粗、增长及角度增大等变化。关于阴茎勃起角度的形成机制，目前尚缺乏认识。据文献报道,阴茎勃起角度主要由游离段阴茎干尺寸、阴茎海绵体内压力、阴茎固定段海绵体角度以及海绵体白膜的纤维分布共同决定[9]。阴茎延长术的原理为离断阴茎悬韧带，即破坏阴茎背根部的结构，将固定的阴茎海绵体段变为游离的海绵体段。游离海绵体段增加及阴茎背根部悬吊系统的破坏，是导致阴茎勃起角度降低的最主要原因。Hoznek等[10]通过尸体解剖及形态学研究发现,阴茎深悬韧带是参与阴茎勃起过程中最主要的支撑物。刘彦龙等[11]通过MRI及相关软件，对阴茎短小患者进行了阴茎深悬韧带的三维重建。结果发现，阴茎深悬韧带具有悬吊阴茎海绵体和防止阴茎勃起后摆动及下垂的功能。目前，对阴茎勃起角度异常的修复大多围绕阴茎悬韧带进行，这也说明了阴茎悬韧带对阴茎有牵拉的作用[12]。因此,矫正阴茎勃起角度异常的关键在于恢复阴茎悬韧带的悬吊功能。

5.3 ADM补片在矫正阴茎勃起角度异常中的应用 在矫正阴茎悬韧带残端不明显的阴茎勃起角度异常的患者时，应用合适的材料替代阴茎悬韧带的悬吊作用是手术成功的关键。ADM补片是一种经过组织工程技术处理后可避免排斥反应的同种异体皮肤支架材料。ADM补片具有来源广泛、生物组织相容性好等优点[13]。抗张力实验表明[14]，ADM补片具有较高的抗张力性及良好的柔韧性，因此可以满足悬吊的张力要求，并且易于塑形及固定。我们首次将ADM补片应用于阴茎勃起角度异常的修复，得到了较为满意的效果。笔者认为：⑴不同于其他自体移植材料，ADM补片柔软，易于塑性及固定。⑵移植后的吸收率较低，一般在10%～15%，维持效果较为稳定持久。⑶抗张力性好，能够替代阴茎悬韧带的悬吊作用。但对于ADM补片的远期转归，尚无完整的随访资料及基础实验研究，因此，需要进行进一步地研究。5.4 手术注意事项 ⑴术前应在患者阴茎完全勃起的状态下，测量患者阴茎的勃起角度，并做MRI检查，以明确患者阴茎悬韧带残端的位置，为选择术式提供依据。⑵由于阴茎延长术时离断了阴茎悬韧带，因此，阴茎悬韧带残端易粘连、纤维化或者回缩，一般难以找到。我们在术中发现，阴茎延长术后1年以内的患者，其阴茎悬韧带残端较容易找到，在选择术式时亦可将手术后时间与MRI结果结合起来作为依据。⑶该手术要在患者阴茎完全勃起状态下进行，以便使阴茎勃起时的角度达到正常，否则易造成阴茎勃起后角度过大，患者出现性交疼痛等症状。⑷手术切口选择原阴茎延长术切口，以尽量减少瘢痕的产生。

目前，关于阴茎延长术后阴茎勃起角度异常的报道较缺乏，且鲜有文献报道如何矫正。我们总结了临床工作中经验，根据不同患者的阴茎悬韧带残端情况，为如何矫正阴茎勃起角度异常提供了新的术式及思路，并达到了较好的治疗效果，具有较好的临床指导意义，值得推广应用。

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Repair of abnormal penile erection angel after penile elongation

ZHAOXiang-yi,WUXiao-wei,LIUYing-ying,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Objective To discuss the repair method and clinical curative efficacy of abnormal penile erection angel after penile elongation. Methods Seventeen cases repaired by different methods according to the condition of penile suspensory ligament stump based on the magnetic resonance imaging (MRI) examination. Results Follow-up was performed for 6 months to 9 years on 17 cases. Based on MRI, 10 patients′ penile suspensory ligament stump was visible, so we directly sutured penile suspensory ligament stump; 7patients′ penile suspensory ligament stump was adhesion or fibrotic, we used acellular dermal matrix suspension method. The penile erection angels of patients in two groups were increased and the length in flaccid or erection state remained constant. During the following up, one patient recurred after three years, and was improved after reoperation. There was no displacement or exposure of ADM. All the patients and their spouses were satisfied or quite satisfied with sexual intercourse activity. Conclusion By choosing different repair methods based on the operation history and MRI, we get satisfied results.

Penile elongation; Erection angel; Acellular dermal matrix; Repair

430060 湖北 武汉，武汉大学人民医院 整形外科 第一作者：赵相宜(1991-)，女，湖北荆州人，医师，硕士. 通信作者：吴小蔚，430060，武汉大学人民医院 整形外科，电子信箱: 904949860@qq.com

会阴成形

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.09.005

R713.2

A

1673-7040(2015)09-0527-04

2015-07-08)