智能监控突破医保安全困局

文/本刊记者 张苗

智能监控突破医保安全困局

文/本刊记者 张苗

“今明两年，我们要以业务需求为导向、信息系统建设为基础，在全国所有统筹地区普遍开展智能监控工作，逐步实现对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控。具体时间表是，2015年全国50%的统筹地区开展智能监控工作，2016年全国所有统筹地区开展智能监控工作。”2015年9月8日，人社部社保中心在江苏徐州召开的基本医疗保险医疗服务智能监控座谈会传出的消息显示：针对基本医疗保险工作中显现的管理风险、基金支付风险，国家人社部已经吹响集结号，欲通过智能监控，破解安全困局、提升经办绩效。

“安全”形势严峻

如果追溯历史，医保安全其实不是新话题。我国城镇职工基本医疗保险制度实施不久，过度治疗、大处方、以及定点药店与患者合谋刷（医保）卡购物等问题就已经出现。而随着基本医疗保险覆盖面不断扩大，原来靠增加人力来管理基本医疗保险的做法也遭遇瓶颈。一方面人员编制不够，另一方面人员专业性不够（换言之，患者治疗或用药是否合理等，缺乏明确标准）。因此早在2001年，大连医保就已开启医疗保险智能监控模式，尔后上海、天津、山东聊城也相继加入依托信息技术探索智能监控的行列。队伍真正壮大，要从2012年算起。这一年，试点智能监控的医保统筹地区新增到11个，2013年新增20个，2014年新增29个，2015年上半年新增28个。 就目前人社部收到的20个省份（含239个统筹地区）报告的医保监控情况看，有93个统筹地区开展了智能监控，并且这93个统筹地区在2015年上半年共查实违规基金2.26亿元，追回或拒付基金2.08亿元。病人就诊行为和定点服务机构、医保协议医生的医疗服务行为得到一定规范。

人社部社保中心副主任黄华波指出，试点过程出现的问题不容忽视。首先，规划统筹缺乏长期性、系统性和整体性；其次，医保部门与定点医疗机构和零售药店的信息接口、诊疗项目编码等标准规范不够；再次，智能监控系统的功能覆盖面和数据挖掘分析还有待进一步开发；此外，系统开发和使用人员的安全意识不强，信息泄密风险大。国家发改委电子政务云计算国家工程实验室主任连樟文还谈到，除去基本医疗保险的风险，医保大数据建设还存在基础数据重复采集与采集缺漏并存、部门业务难以协同、信息资源难以共享等问题。医保信息资源的管理也存在数据质量、个人隐私保护和信息安全从静态可控转向动态复杂而难以控制的风险。中科院新西兰奥克兰理工大学博士生导师费璟昊则指出迫于医保工作压力大或医保基金收支失衡，一些统筹地区无暇深思，仓促上线系统，而传统思维模式下，一些关键岗位和监督职责又往往被忽略，比如网络管理员、系统操作员在系统控制和操作方面权限巨大，却常被忽视。

八个“注重”导航

为此，黄华波对下步工作提出了“八个注重”的要求，即注重质量、注重安全、注重协同、注重应用、注重交流培训、注重队伍建设、注重监督考核、注重因地制宜。

在黄华波看来，质量是智能监控的生命，其主要体现在于信息系统质量（包括反应速度、兼容性、挖掘能力等 ）、知识库的质量（即要求全面、完整、协调、有更新能力 ）、工作人员能力（包括数量，年龄、专业结构等）、监控实际效果（即发现能力、查实率等 ）、传输数据质量（包括规范标准、全面完整性、频率等）。可以佐证的是，徐州市人力资源和社会保障局从2012年开始实施定点药店“进销存”信息管理，要求药店将全部药品的采购、销售信息逐笔导入“进销存信息管理系统”，并对照原始发货单和发票实施全部盘库与药品抽查，确保每月对所有定点药店的进货凭证、销售记录和药品库存进行核查，并且每年对A类药店（可刷医保统筹基金的药店） 全部药品盘库不少于3次，B类药店（只能刷医保个人账户的药店）不少于1次。使得所有账目明明白白，“乱刷卡”现象彻底失去藏身之所，当年即节省医保基金4244万元，2013年同比节省8023万元，2014年同比节省425万元。2014年，针对滥检查、小病大治等浪费医保基金、增加患者负担的重点问题，徐州还结合实际，开发完成“网上监控和数据挖掘智能监控系统”，实现医保监管“事先提示、事中监控预警，事后责任追溯功能”。尤其是通过把医学知识库引入监管程序，收录医学规则279.32万条，有效提高了对大型医疗机构的智能化监管能力。目前，该系统已在徐州8家大型医疗机构投入使用（占全市医保费用发生额的70%），通过对系统监控平台反馈数据的筛选，2015年上半年发现疑点数据4.5万条，纳入稽核的门诊疑点数据1780条，病案4974份，查处违规医疗机构114家次，违规病案1808份，涉及违约费用共计63万元。

重庆市则在实现城乡统筹和市级统筹的基础上，坚持加强顶层设计，按照先居保后职工，住院为主兼顾门诊，充分利用医保三大目录信息、医药相关知识和物价政策等相关规定，逐步建立符合重庆实际的医保审核监控知识库，有序推进医保智能审核监控系统建设。值得一提的是，重庆还建立了多方联动机制，重庆市人社部门协调财政、公安、监察、卫计委、物价、食药监等部门，成立医保违法违规问题处理小组，医保监管政策实行多部门联合印发，对定点服务机构实行多部门联合开展监督检查，建立了多部门联合监管长效机制，通过明确各部门在医保监管方面的职责分工和相互协作，实现了多部门联合监管制度化、常态化。吉林省社保局、宁波市城镇医疗保险管理中心等多个统筹地区的医保管理部门也在预算管理、协议管理、分级管理、医保医师管理等医保大数据应用方面以及医保监管队伍建设方面收获了不菲的经验。

监控“规程”落地

而针对此前试点地区反映强烈的监控数据缺乏国家标准、监控流程不统一等问题，国家人社部酝酿两年之久的《基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》（以下简称“监控规程”）也在2015年9月2日下发，并于发布之日起施行。

由于“监控规程”系各地展开智能监控工作的指南性文件，人社部社保中心医管处处长段政明特意提示，“监控规程”共分7章56条。以总则为例，第一条是基础，第二条是概括，第三条是原则，其中原则包括16个字，即问题导向，突出重点，因地制宜，循序渐进（从单个视角开始，向复合式视角推进，从门诊大病开始，向整个门诊推进）。

关于“监控规程”中提到的数据规范问题，段政明解释：系统建设中有国家标准的要用国家标准，有行业标准的则用行业标准。目前药品编码有人社部的部发标准，就要求在系统建设中应用部发标准，今后人社部还将陆续颁布其他标准。对于还未颁布部发标准的项目，省一级政府部门应该承担相应责任。以江苏省为例，药品目录就全省统一、诊疗项目目录也全省统一，并且诊疗项目目录是跟卫计部门、价格部门共同制定的。

而“监控规程”的核心，则是规则的制定、指标阈值的确定以及监控的流程。记者注意到，连同“监控规程”下发的，还有两个名为“监控规则（指标与阈值）制定流程图”和“医疗保险医疗服务智能监控流程图”的附件。

在监控规则（指标与阈值）制定流程图中，第一步是确定需要监控的问题，即以问题为导向。第二步，经专家研讨后确定监控指标，并且在专家讨论过程中要征求定点医疗机构的意见（在这一点上，徐州、宁波、杭州都有实践中产生的重要依据），征求医院意见之后要确定指标。“我们把它分为直接指标和间接指标，指标厘清楚之后，确定监控的阈值，然后试运行、修正调整，再向定点医疗机构进行公布，最后才正式运行。实行之后还要进行评估，评估过程中有一些直接指标运用非常好，就可以往事前提醒、事中控制转换。如果间接指标运用得非常好，则可以转变为直接指标。”段政明说。

“医疗保险医疗服务智能监控流程图”则显示，首先是建立系统，即搭建监控基础数据库、统一数据标准和数据的采集传输，同时制定监控的规则，包括指标和阈值，根据规则制定政策规则、管理规则和医学规则；然后启动数据对比、违规筛查、明细审核；发现疑似问题要进行调查核实和告知反馈，如果医疗机构有疑义的，还要进行异议处理。如果确有违规要对违规进行处理，如果违规情节比较恶劣，要提交行政部门审议，甚至移交公检法。关于这一点，值得一提的是，天津、上海实践中已经跟公安部门建立了良好的反欺诈机制。这一点也体现在黄华波对下一步工作的“注重协同”要求中。