剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的研究进展

[摘要]剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是剖宫产术后较罕见的并发症之一，若未进行及时有效的处理，可能会发生子宫破裂等严重并发症，甚至危及生命。因此探讨GSP有效的诊断方式及治疗方法已较为迫切。该研究探讨GSP有效的治疗方法，降低病死率，现对GSP的发病机制、诊断方式、治疗方法进行综述。

[作者简介]纪颖（1974.13-），女，河北张家口人，本科，主治医师，主要从事妇产科超声的研究工作。

Research Progress of CSP after C Section

JI Ying

Department of Obstetrics and Gynecolog, PLA 153 Centre Hospital, Zhengzhou, Henan Province, 450000 China

[Abstract] CSP is one of the uncommon complications after C section. If it is not promptly and efficiently handled, the major complications like hysterorrhexis may be caused; the patients’life is also threatened. Thus it is quite urgent to discuss its effective diagnostic mode and therapy. In this paper, its effective therapy and the reduction of fatality rate is discussed. Its pathogenesis, diagnostic mode and therapy are reviewed.

[Key words] C Section; CSP; Research Progress

CSP是指胚囊于既往剖宫产切口瘢痕处着床，近年来随着剖宫产率的不断上升，CSP的病例也逐渐增加。CSP一旦形成，随着妊娠周期的延长，子宫肌层粘连植入，可导致子宫破裂等严重并发症，甚至会危及患者生命。CSP若能早期诊断，及时治疗，则可保留患者生育能力，减少病死率。该研究对CSP的发病机制、临床表现、诊断方式、治疗方式进行阐述，旨在为开创CSP治疗的新方法提供有力依据。

1　发病机制与因素分析

目前对于CSP的发病机制尚不明确。有学者认为GSP可能的发病机制为剖宫产术中子宫内膜基底层受到损伤，从而形成与宫腔相同的细小裂隙或窦道，受精卵进入窦道种植于剖宫产切口瘢痕处肌层内 [1]。研究指出剖宫产术、子宫成形术、人工胎盘摘除术、刮宫术等均可形成此窦道。有学者指出，CSP根据瘢痕处受精卵种植的深浅分为两种类型：一种类型为受精卵着床于瘢痕宫腔侧，胚胎组织向宫腔方向生长，该类型可能会发育为活胎，但子宫可能会发生破裂、出血；另一种类型为受精卵着床于瘢痕妊娠处肌层深处，胚胎组织向腹腔、膀胱等方向生长，该类型容易在孕早期出现子宫破裂现象 [2]。杨清 [3]等提出，子宫切口缝合方式可能与CSP的发病有关，术中采取单层连续缝合可能会减少CSP的发病，但目前尚无确切数据证明该结论。同时CSP可发病于剖宫产术后10年以上，同时也可发生于剖宫产数月内，目前对于末次剖宫产至CSP发病间隔时间的长短的关系尚不明确。

2　临床表现

CSP出现症状的孕周早晚不一，可出现于孕16周，或孕5～6周，距离末次剖宫产时间为4个月～15年。CSP表现为血、尿hCG阳性，妊娠早期有39%的患者有阴道不规则少量流血症状，可为点滴状或大出血，9%患者有腹痛症状，16%患者有轻至中度腹痛，37%的患者在早期无症状，常于流产前发现。CSP患者子宫切口瘢痕处未破裂时，常表现为局部疼痛和压痛，症状不明显，随着妊娠的进展，患者很容易发生子宫破裂、大出血等情况，若表现为腹部剧痛、腹腔内出血、休克等，常提示子宫发生破裂。

3　诊断

3.1　超声诊断

超声诊断具有经济、无创，对GSP敏感性高的特点，是目前诊断CSP的首选方法，据文献报道经阴道超声检查诊断GSP的准确率达84.6%，Godin等 [4]指出阴道超声诊断CSP的影像学标准为：(1)子宫内未见孕囊；(2)子宫峡部前壁有妊娠囊存在；(3)妊娠囊未存在于子宫颈管内；(4)膀胱与妊娠囊间肌层薄。Osborn,D. A等 [5]强调在矢状切面子宫前壁是不连续的。为更准确的诊断CSP，胡锐等 [6]建议，在阴道超声检查后再辅以全腹B超扫描，后者可提供膀胱曲面断层图向，有效了解膀胱与子宫间的关系，进而提高诊断率。近年来，临床引进彩色或能量多普勒三维成像技术，可进一步了解胎盘周围局部的血管分布特征，同时也能够清晰分辨膀胱壁与妊娠囊之间的子宫肌层，从而提高超声诊断的准确率。

MRI可作为诊断CSP的辅助检查，MRI横断面与矢状面的连续加强扫面能够清晰显示CSP妊娠囊。MRI可多平面直接成像，对软组织的分辨率高，可测量病灶的体积，评估盆腔脏器结构的效能优于超声检查，因此有利于临床CSP保守治疗的实施，同时还有利于病灶的穿刺定位，有助于治疗期间的监测。但是MRI检查时间较长，因此常规不建议使用MRI检查，对于超声检查难以诊断的病例，可采用MRI进行检查。

子宫、腹腔镜检查。子宫腔镜、腹腔镜检查可清晰查看到子宫下段的妊娠组织，但术中会有大出血的风险，故应在急救措施准备妥当的前提下使用。

HCG检查。HCG由胎盘滋养细胞分泌，宫内妊娠48 h血清β－HCG滴度上升>60%，而CSP48h的血清β－HCG滴度上升<50%，原因是CSP时瘢痕局部血运差，导致血清β－HCG滴度上升较正常宫内妊娠慢，因此可用于CSP的早期诊断。数字减影血管造影技术（DSA）可提供真实的立体图像，显示血管分布、粗细等进行子宫动脉栓塞治疗，可用于急性大出血病例。

3.2　鉴别诊断

子宫峡部妊娠：指孕卵于子宫峡部着床，可无剖宫产史，孕囊向子宫峡部连续生长，子宫形态正常，若妊娠未能及时终止，则会发展为前置胎盘，导致一系列分娩期并发症。GSP患者孕囊较少向宫腔生长。宫颈妊娠：指妊娠产物位于宫颈管内，超声显示宫腔空虚，子宫肌层完好无中断。

4　治疗

CPS一旦确诊应立即终止妊娠。随着临床医学的不断发展，人们对CSP的认识也不断上升，其治疗方法也逐渐增多，如宫腔镜、子宫动脉栓塞等。治疗方案的选择应根据患者妊娠的孕周大小、血hCG水平等进行综合考虑。

（1）药物治疗为非侵入性治疗方式，适用于CSP<8周，子宫肌层厚度小于2 mm，血流动力稳定，有保留子宫需求者。药物治疗通过药物抑制滋养细胞增生，使胚胎死亡，可保留患者的生育功能。最常用的药物为MTX，在使用时有全身给药和局部给药。全身用药妊娠组织吸收慢，且药物不良反应多，局部用药可提高血药浓度，提高疗效，且可避免全身用药的不良反应，与手术治疗相比，因治疗时间较长，可出现阴道大出血导致子宫破裂的风险，因此治疗过程中应严密观察患者生命体征，监测血hCG水平，徐佳等 [7]使用MTX肌内注射与局部注射结合的方式，成功治愈9例患者，表明MTX在使用时可联合全身及局部用药，疗效较佳。（2）子宫动脉栓塞有止血迅速、并发症少、创伤小、可保留子宫生育功能等优点，可作为剖宫产子宫瘢痕妊娠的首选治疗方法，研究指出，UAE在药物或清宫术前使用可有效预防大出血及子宫破裂的发生。魏继文等 [8]对8例GSP患者采取双侧子宫动脉栓塞治疗，术后行抽吸刮宫术较全身应用MTX效果更好，可成功保留患者子宫，监测血HCG下降满意。但该方法价格昂贵，因此在基层医院往往无法普及。（3）子宫切除术适用于子宫收缩差、胎盘面积大、短时间出血多的患者，同时对于采取保守治疗失败者，应果断采取子宫切除术。（4）刮宫术。CSP绒毛膜种植于瘢痕深处，孕囊并非完整位于宫腔内，因此盲目刮宫可导致子宫破裂，目前已列为禁忌。（5）宫腹腔镜治疗。超声引导下宫腔镜终止CSP适用于妊娠囊突向宫腔生长的现象，宫腔镜可识别种植部位与胎囊周围血管的分布，分离妊娠物与子宫壁，能够防止危重并发症的发生，保留患者的生育能力，减少孕妇的病死率。腹腔镜适合瘢痕处妊娠物的深部种植，Uysal,F等 [9]采用腹腔镜治疗9例CSP患者，术中出血量较少，同时手术时间短，术后未发生并发症，患者恢复快，术后调查巨大多数患者对手术效果较满意。因此腹腔镜治疗具有手术时间短、患者恢复快、创伤小等微创特点，符合现代医学理论，是较为理想的治疗方式。(6）经阴道子宫瘢痕妊娠物切除+子宫修补术。该手术适用于血β－HCG水平高、妊娠天数低于90 d、毛绒活性强、妊娠包括不超过6 cm，有生育要求的患者 [10-11]。段丽芬等 [12]经阴道行子宫瘢痕妊娠物切除，效果明显，具有微创等优点。经阴道子宫瘢痕妊娠物切除费用低廉、止血效果好、术后恢复快，同时通过修补子宫术达到修复子宫的目的，疗效准确。

5　结语

采取保守治疗后，研究指出大多数采取保守治疗的CSP患者均可保留生育能力，因此保守治疗后再次妊娠是可行的，分娩应选在36周左右行剖宫产，并注意对胎盘粘连或植入等严重并发症的预防。随着剖宫产率的不断上升，为降低CSP的发生率，应注意对CSP的预防。在选择剖宫产分娩时，应严格掌握其手术指征，术中缝合切口时，正确对合，以防切口缺陷，术中有效止血，避免血肿，术后给予抗感染治疗。另外今后应继续研究该病的发病机制，重点预防，以减少GSP的患病率。