补阳还五汤联合微创手术治疗外侧型小脑出血*

卓　杰，王占国，闫　华

·临床论著·

补阳还五汤联合微创手术治疗外侧型小脑出血*

卓杰1，王占国2，闫华3

（1.天津市环湖医院神经外科，天津300060；2.天津中医药大学第一附属医院针灸科，天津300193；3.天津市环湖医院，天津市脑血管与神经变性重点实验室，天津300060）

［目的］补阳还五汤联合钻孔引流治疗外侧型小脑出血的疗效观察。［方法］66例出血量≥10 mL的外侧型小脑出血，入院后即行脑室外引流术并行颅内压持续监测，在起病后的7～24 h接受局部麻醉下钻孔血肿引流术，然后随机分为两组，一组为中药治疗组，在术后24 h开始加用补阳还五汤（加味）进行活血化瘀治疗；另一组为对照组，不予中药。随访6个月，对治疗效果进行对比。［结果］中药治疗组患者的颅内压（ICP）在1周时要明显低于对照组，尤其出血量超过15 mL的患者表现得最明显。6个月时中药组的总有效率为81.0%（17/21）优于对照组71.4%（15/21）。［结论］补阳还五汤联合钻孔引流手术治疗外侧型小脑出血，安全可靠，疗效显著。

补阳还五汤；活血化瘀；微创手术；外侧型小脑出血

高血压小脑出血约占全部自发性高血压脑出血的10%左右。根据血肿的位置可以分为外侧型（小脑半球）、中间型（蚓部）和混合型（半球累及蚓部），一般外侧型占多数［1-2］。自2010年1月—2013年12月，本治疗组采用持续颅内压监测下，早期钻孔引流并联合使用中药补阳还五汤治疗外侧型小脑出血，取得满意疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例入选标准1）有高血压病史或发病时血压升高并排除其他原因的自发性小脑出血。2）出血位于小脑半球。3）发病时间在24 h以内。4）入院时生命体征相对平稳。5）能坚持随访6个月以上。6）无构成手术禁忌的严重全身疾病。7）符合中风病辨证诊断标准（试行）［3］的气虚血瘀证，主症：头痛、眩晕、呕吐、共济失调、轻偏瘫；次症：面色白，气短乏力，自汗出；舌脉：舌质暗淡，舌苔白腻或有齿痕，脉沉细等，气虚＞7分和血瘀＞7分。

1.2一般资料本组患者中，男41例，女25例；年龄42～78岁，平均（61.9±1.8）岁。既往有明确高血压病史者34例（51.5%）；入院时血压高者62例（93.9%），既往有糖尿病史者8例（12.1%），心血管疾病史者6例（9.1%），脑梗死病史者4例（6.1%），长期口服阿司匹林史者5例（7.6%）。

1.3临床表现本组病例均为突然发病，于起病后的24 h内来本院。发病时的主要表现为：头痛43例（65.2%），眩晕伴恶心、呕吐52例（78.8%），合并共济失调36例（54.5%），眼震19例（28.8%），构音障碍8例（12.1%），凝视麻痹5例（7.6%），轻度意识障碍25例（37.9%）。

1.4影像检查所有患者入院后经头计算机断层扫描（CT）检查确诊为小脑半球出血。其中位于左半球41例（62.1%），右半球25例（37.9%），出血破入脑室者22例（33.3%）。血肿量10～25 mL；平均（19.3±0.7）mL。

1.5治疗方法本组患者入院后均收入重症监护室（NICU），即刻行脑室外引流术，予持续颅内压（ICP）监测，时间一般为7 d。在发病后的7～24 h内，所有患者均在局麻下行“后颅窝钻孔血肿引流术”。术后予脱水、止血、降压、促醒及神经保护剂等对症处理；合并肺感染呼吸困难者行气管切开，出现呼吸衰竭时予呼吸机辅助呼吸，同时予沐舒坦静脉及雾化吸入；高热者予以冰毯物理降温；予奥美拉唑等制酸剂预防上消化道出血。然后患者按照随机数余数法随机分为2组，分别为对照组和中药治疗组（简称中药组）：在术后24 h开始加用补阳还五汤（加味）治疗。方剂组成：黄芪120 g，当归15 g，红花、桃仁、川芎、赤芍各10 g，地龙9 g，牛膝15 g，葛根、党参各30 g。水煎服，每日1剂（本院中药房机器煎药制袋，每剂药煎400 mL，分2袋，早晚各1袋，进食困难者，下胃管鼻饲），15 d为1个疗程。两组患者的一般资料、临床表现及影像检查无统计学差异。详见表1。

1.6手术方法1）脑室外引流术：患者仰卧位，穿刺点于眉弓上7.50～9.00 cm、中线旁开2.50 cm，颅骨钻孔（直径4 mm），10号硅胶管（内置导丝）向两外耳道连线中点方向穿刺，颅内置管深度距头皮7.00～7.50 cm，于室间孔水平。2）血肿钻孔引流术：患者健侧俯卧位、头前屈，钻孔点选择在同侧上项线下2.50 cm、中线旁开3.50～5.00 cm。颅骨钻孔（直径4 mm），12号硅胶管（内置导丝），根据术前计算机断层扫描（CT）定位结果，于血肿直径最大层面中心穿刺，确认引流管进入血肿腔后缓慢抽吸。3）颅后窝血肿清除术：患者俯卧位，全身麻醉后头架固定头部，由后正中线开颅，骨窗大小约为5 cm×6 cm，枕骨大孔和寰椎咬开约2.00 cm，显微镜下清除血肿并止血，硬膜减张修复，其外置管引流，逐层关闭颅腔。

1.7疗效评价标准1）短期疗效评价：采用格拉斯哥预后分级量表（GOS）于术后2周时进行评价。分为死亡（1级）、持续植物状态生存（2级）、重度残疾（3级，神志清醒但生活不能自理）、中度残疾（4级，虽有残疾但日常生活基本能够自理）和恢复良好（5级，虽有微小残疾但能重返社会正常工作）。2）远期疗效评价：采用日常生活活动能力量表（ADLBarthel指数）于术后6个月时进行评价。共包括10项内容，即进食、床椅转移、个人修饰、如厕、洗澡、平地行走、上下楼梯、穿衣和大小便控制。每一项根据是否需要帮助及其帮助程度分为0、5、10、15分共4级，总评分为100分。其中完全能够独立为100分、轻度依赖为＞75分～95分、中度依赖为50分～75分、重度依赖为25分～45分，完全依赖为0分～20分。将治疗效果分为显效（独立、轻度依赖、中度依赖）和无效（重度依赖、完全依赖）［4］。3）中医证候评分标准，参考中风病辨证诊断标准（试行）［3］中气虚和血瘀证的评分整体评价，气虚和血瘀总分均为30分，分值越低提示身体状态越佳［5］。

1.8统计学方法采用SPSS Statistics 18.0统计软件进行数据处理和分析。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用频数（率）表示。采用χ2检验，检验水准为0.05，两两比较时的校正检验水准为0.017。

2　结果

2.1术后ICP的变化成年人正常ICP 0.7～2.0 kPa（5～15 mmHg，1 mmHg≈0.133 kPa）。术后第1，3天时，两组患者的ICP差异无统计学意义（P＞0.05）。第7天时，中药组的颅内压要明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2治疗效果

2.2.1短期疗效中药组达到GOS3级以上有30例（90.9%），对照组有为28例（84.8%），两者无统计学意义（Z=-1.052，P=0.293）。见表3。

表1　两组患者的一般资料对比Tab.1　Comparison of the general information in patients between two groups

表2　两组患者术前/术后ICP的变化Tab.2　VariationoftheICPinpatientsbetweentwogroupskPa

表2　两组患者术前/术后ICP的变化Tab.2　VariationoftheICPinpatientsbetweentwogroupskPa

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别　例数　术前　术后1 d　3 d　7 d中药组　33　2.8±0.4　2.1±0.2　1.7±0.2　1.0±0.2*对照组　33　2.7±0.4　2.0±0.2　1.8±0.3　1.4±0.2*

表3　两组患者术后短期GOS分级Tab.3　The GOS in patients between two groups at the 14th day after operation　例（%）

2.2.2远期疗效中药组的显效率为81.8%（27/33），对照组为63.6%（21/33），两组ADL-Barthel指数差异无统计学意义（Z=-1.746，P=0.081）。见表4。

表4　两组患者术后远期的ADL-Barthel指数Tab.4　The ADL-Barthel in patients between two groups at the 6th months after operation　例（%）

2.2.3中医证候疗效评价两组的中医证候评分有随时间变化而变化的趋势（F=559.254，P=0.000）。在治疗前两组中医证候评分差异无统计学意义（P= 0.577），中药组和对照组于术后2周和随访6个月差异有统计学意义（P均为0.000）。对照组治疗后的2周和6个月与治疗前比较，差异有统计学意义（P均为0.000），治疗后的2周和6个月比较，差异有统计学意义（P=0.000）。中药组治疗后的2周和6个月与治疗前比较，差异有统计学意义（P均为0.000），治疗后的2周和6个月比较，差异有统计学意义（P=0.000）。见表5。

表5　术后2周和6个月的中医证候评分疗效分析Tab.5　The therapeutic analysis at the 2nd week and 6th month after operation through the traditional Chinese medicine syndromes grade分

表5　术后2周和6个月的中医证候评分疗效分析Tab.5　The therapeutic analysis at the 2nd week and 6th month after operation through the traditional Chinese medicine syndromes grade分

注：组内术后2周，随访6个月与治疗前比较，**P＜0.01；组内随访6个月与术后2周比较，##P＜0.01。

组别　例数　治疗前　术后2周　随访6个月中药组　33　47.3±5.4　28.5±4.7**　18.2±4.2**##对照组　33　46.8±5.7　36.7±5.1**　27.8±5.3**##

3　讨论

小脑出血多见于60～70岁的患者，发病高峰年龄段高于其他部位脑出血。当出血量较多（≥15 mL）时，因后颅窝的容积代偿有限，颅内压急剧升高极易形成枕骨大孔疝，危及生命，此时单纯内科治疗效果不良，所以临床上一般以15 mL作为外科手术的指征［1-2，4］。钻孔血肿引流术具有操作简便、快捷［本组统计从术前准备开始到手术结束，平均用时为（51.5±2.4）min］、损伤小、应激反应轻、术后合并症少、恢复快等优点。但是当小脑蚓部出血时，血肿毗邻脑干，钻孔引流术由于是非直视下操作。手术本身又没有止血作用，一旦误伤脑干，常常危及生命，因此它更适用于外侧型小脑出血［5-7］。

钻孔手术如何避免再出血，手术时机的选择很关键。在起病后的超早期（7 h以内），血肿的压迫对止血有重要作用，此时引流血肿，局部突然减压，再加上病情不稳定血压波动大，极易诱发血管破裂处再次出血，而一旦术中发生活动性出血，对患者的损害通常是致命的，为此有人建议出血后的72 h手术为宜。但是当小脑出血量超过15 mL以后，因ICP增高明显，患者病情迅速恶化，多数患者坚持不到72 h。为此本组患者选择在起病后的7～24 h内完成钻孔手术，从术后复查CT可以看出，没有严重的再出血发生［8-10］。

研究证实，颅内血肿形成以后，局部脑血流明显下降，在6 h内血肿周围即形成缺血坏死区，随着时间的延长，缺血范围逐渐扩大，最终导致脑水肿形成并加重［11］。针对脑水肿，除去常规的脱水治疗以外，改善脑循环是非常重要的一环。在这方面，中医中药有着广阔的应用前景。中医理论认为脑出血属血瘀证的范畴，应用活血化瘀药物有利于颅内出血的消散，有利于凝、黏、浓、聚的血瘀状态改变，有明显驱瘀治堵、改善循环、促进血肿吸收的功效［10-11］。

补阳还五汤出自《医林改错》，为清代名医王清任所创。方剂特点是重用黄芪，大补元气使气旺血行；川芎、赤芍、当归，养血行血；桃仁、红花，破结散瘀；地龙通利经络。现代药理学已经证实补阳还五汤具有扩张动脉血管，改善微循环，提高组织耐氧能力；降低血脂，抗动脉硬化；调节血流分布，改善心脏功能；促进出血和渗出物吸收等功效。加味药物中，葛根中的葛根素能使血浆肾素活性和血管紧张素显著降低，血压下降；葛根总黄酮具有明显扩张脑血管的作用，改善脑微循环和外周循环；党参具有增强造血机能，兴奋垂体-肾上腺皮质轴以抗应激反应，降低血黏度改善血流变以及益智，镇静、抗惊厥等作用［12-13］。

从本组资料看，在术后24 h内开始使用补阳还五汤治疗后，没有增加再出血的风险，同时术后残血吸收和术区水肿消退的时间明显缩短。补阳还五汤的脱水降颅压作用比较平缓，反映在ICP的变化上，术后72 h内，两组患者的ICP变化没有明显的差异，但是随着治疗时间的延长，到术后1周时中药组的ICP要明显低于对照组。这一点在出血量超过15 mL的患者中，表现得尤为明显。从术后定期复查的CT影像上看，中药组的脑水肿范围较对照组明显减小。

另外补阳还五汤还有增强免疫代谢功能，促进脑内源性神经干细胞的生长、存活和向神经元及胶质细胞的分化，并与神经功能恢复呈正相关［14-16］。虽然统计显示两组患者在短期及中远期疗效上没有显著的差异，但从临床观察上看，中药组在中医证候上的改善要明显好于对照组。总之，将中药活血化瘀疗法与微创手术相结合是治疗外侧型小脑出血的有效途径，极具临床发展潜力。

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（本文编辑：滕晓东，高杉）

Oral administration of Buyang Huanwu decoction combined with microinvasive operation on lateral cerebellar hemorrhage

ZHUO Jie1，WANG Zhan-guo2，YAN Hua3
（1.Department of Neurosurgery，Huanhu Hospital，Tianjin 300060，China；2.Department of Acupuncture，The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；3.The Key Laboratory of Cerebral Vascular and Neural Degeneration，Tianjin Huanhu Hospital，Tianjin 300060，China）

［Objective］To study the therapeutic effect of oral administration of Buyang Huanwu decoction combined with microinvasive operation on lateral cerebellar hemorrhage.［Methods］In this study，66 patients with lateral cerebellar hemotoma（volume≥10 mL）were taken external ventricular drainage immediately after admission and then taken continuous monitoring of intracranial pressure（ICP）.Trepanation and drainage of hematoma was done under local anesthesia with 7～24 hrs after the onset.All patients were divided into 2 groups randomly:the Chinese medicine treatment group（given Buyang Huanwu decoction 24 hrs after the operation）and the control group.During six-months follow-up，we compared the therapeutic effect between two groups.［Results］The ICP of the Chinese medicine treatment group was obviously lower than that of the control at one week after therapy，and the difference was much more obvious when the hemotoma volume was over 15 mL.At the end of the six-months follow-up，the Chinese medicine treatment group gained a better performance than the control，with a total efficiency of 81.0%（17/21）vs.71.4%（15/21）.［Conclusion］Oral administration of Buyang Huanwu decoction combined with microinvasive operation is safe and effective on the treatment of lateral cerebellar hemorrhage.

Buyang Huanwu decoction；invigorating blood circulation and eliminating stasis；microinvasive operation；lateral cerebellar hemorrhage

R743.34

A

1672-1519（2015）06-0329-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.06.03

天津市科技支撑计划项目（13ZCZDSY01600）。

卓杰（1972-），男，博士，副主任医师，主要从事微创手术治疗各类脑出血，中西医结合治疗脑出血、颅脑损伤及中枢神经系统常见肿瘤。

闫华，E-mail:yanhua20042007@sina.com。

（2014-12-27）