张大宁教授治疗慢性肾功能衰竭的经验*

焦　剑

张大宁教授治疗慢性肾功能衰竭的经验*

焦剑

（天津市中医药研究院附属医院肾病1科，天津300120）

简介：张大宁（1944-），男，国医大师，主任医师、教授、博士生导师、博士后合作导师，国际欧亚科学院院士，国家级名老中医，中国肾病学授衔专家，首批享受国务院政府特殊津贴专家，中国科学院发现的8311号小行星命名为“张大宁星”，这是世界上第一颗以医学家名字命名的小行星，现任天津市中医药研究院名誉院长、首席专家，天津市中医肾病研究所所长，中华中医药学会副会长，全国中医肾病学会主任委员，中国中医药研究促进会会长，天津市中医药学会会长，《中医杂志》、《中华中医药杂志》、《澳门中医药杂志》等十余种专业期刊编委会主任、副主任，中国著名的肾病学家，作为中医肾病学的奠基人，20世纪80年代主编了中国第一部《实用中医肾病学》和《中医肾病学大辞典》，使“中医肾病学”从中医内科学中科学地分离出来，形成一门系统完整的中医临床学科，其中他提出的“心-肾轴心系统学说”、“肾虚血瘀论与补肾活血法”等理论已被中西医学术界所公认。

介绍了张大宁教授治疗慢性肾功能衰竭的经验。张大宁教授认为，慢性肾功能衰竭的病机为“肾虚血瘀为本，湿毒内蕴为标”，运用补肾活血和降逆排毒法治疗。具体方法有脾肾双补、温补肾阳、益气活血、肝肾同治、升清降浊、清利湿热、炭剂吸附等。

张大宁；慢性肾功能衰竭；治疗经验

国医大师张大宁教授是中国著名的中医肾病学家，他提出的“肾虚血瘀论”和“补肾活血法”为治疗诸多慢性肾病及疑难顽症开辟了新的思路［1］。笔者有幸成为张教授的入室弟子，体会老师的学术思想，现与同道分享老师辨治慢性肾功能衰竭（以下简称慢性肾衰）的经验。

慢性肾衰是由于各种原因导致肾功能进行性损害而出现的一系列代谢紊乱的临床综合征，根据病变发展可出现不同的症状，如乏力、浮肿、腰痛、恶呕、出血、喘证、尿中泡沫多、少尿、贫血等。中医学根据不同的临床证候将其称为“肾风”、“肾劳”、“腰痛”、“水肿”、“虚劳”、“关格”、“溺毒”、“癃闭”等。

1　提纲挈领，抓主病机

张教授认为慢性肾衰是久病体虚或先天禀赋不足，兼劳倦过度、饮食内伤、复感外邪，损伤正气，日久迁延而成。本病的进行性发展决定了其症状的多样化和证型的复杂化，虚实夹杂，既有脾肾气虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳俱虚等虚证，又有外邪、水停、湿浊、湿热、瘀血、风动、痰浊、溺毒、肠胃燥结等实证。在诸多的致病因素中张教授认为肾虚、血瘀、湿毒是3个主要因素，并随着疾病的发展会逐渐加重。因“肾虚和血瘀不是孤立存在的，而是相关并存的，肾虚必兼血瘀，血瘀加重肾虚”，致肾虚与血瘀并存于疾病始终，形成肾虚血瘀证［2］，所以张教授将慢性肾衰的病机概括为肾虚血瘀为本，湿毒内蕴为标。

2　详辨四诊，断病精妙

望而知之谓之神。首先望面色，“气由脏发，色由气华”（《四诊抉微》），面色能反映脏腑的盛衰。张教授认为血肌酐值可以反映慢性肾衰患者的病情，数值越高肾脏功能越差，脏腑精气衰退越严重，并反映于面色。正常人的面色应为红黄隐隐，明润含蓄，若面色萎黄其血肌酐多大于350 μmol/L为疾病中期，若面色黧黑其血肌酐多在500 μmol/L以上病情较重。“诸湿肿满皆属于脾”，脾主色黄，肾主色黑，慢性肾衰患者脾肾亏虚，气血不荣和湿毒上泛于面形成慢性肾衰的特殊面容，轻者萎黄，重者黧黑，若面黑枯槁，乃真脏色外露，预后极差。二望耳，“耳者，宗脉之所聚也”（《灵枢·口问篇》），“耳者肾之官也”（《灵枢·五阅五使》），肾精充沛髓海有余，则耳窍得以濡养，听力聪慧，耳廓红润。慢性肾衰中晚期的患者肾精虚损，精不上荣，所以耳轮中段皮肤颜色焦暗、形态蔫萎，耳垂近屏间切迹皮肤有萎皱。三望舌，舌诊内容丰富，观察舌质、舌色、舌下脉络、舌苔可以判断气血阴阳的盛衰和邪实的性质。张教授认为“胖大舌”（即舌淡体胖大有齿痕）是脾肾阳虚的重要征象，结合大便溏甚至五更泻，药用二仙、四神温脾肾之阳；舌色暗（淡暗或暗红）、有瘀斑瘀点和舌下脉络粗涨青紫都是瘀血的表现，根据瘀血轻重使用不同的活血药，轻者丹参、川芎、失笑散，重者三棱、莪术，再重水蛭、虻虫等；舌苔黄腻为湿热内蕴，张教授主张午饭后口服小剂量清胃黄连片，连服10～15 d，其药性平稳，无腹泻作用，对肾脏无损害，可退腻苔。四望肌肤爪甲，张教授通过察肾衰患者手掌肤色和爪甲色泽判断贫血的轻重；肢体皮肤青紫瘀斑判断瘀血轻重；水肿部位深浅判断水邪轻重。

望闻问切四诊合参。慢性肾衰病情复杂，症状多样，张教授辨证择其要，指出恶心和夜尿频多是慢性肾衰的早期症状；闻及口中有氨味儿已属疾病中晚期；小便清长，没有尿臊味儿为晚期表现；动则气短，甚至夜不能卧为邪入心包的先兆。张教授切诊，寸口部浮中沉俱取，必“五十动”，尤重诊尺。尺脉主肾，沉取候肾，左查肾阴，右查肾阳。慢性肾衰患者的脉象多见沉、细、濡、弱等，如肾虚湿阻可见尺脉沉细无力，脾虚湿困多见关脉浮濡，气虚血瘀则脉涩无力，脾肾阳虚则脉弱或沉迟无力。对于病重患者要重视体会脉之有根无根，若尺脉尚有力且沉取不绝为有根，肾气未绝，还有生机；若尺脉沉取不应为无根，肾气衰败，预后凶险。

3　博采众长，创肾衰系列方

张教授治疗慢性肾衰主抓补肾、活血、祛湿毒3个方面，博采众长，提出了“补肾活血、降逆排毒法”［3-4］，研制了肾衰系列方。

脾肾虚损在慢性肾衰发病中起重要作用，承李中梓“肾为先天之本，脾为后天之本”，张教授治疗该病脾肾双补，善用山药、白术、茯苓、陈皮、砂仁、芡实健脾，二至（女贞子、墨旱莲）、二仙（仙茅、仙灵脾）补肾。受《难经》和《医贯》命门学说的影响张教授将肾脏与命门作用提到更高的地位。针对肾虚血瘀的病理机能，提出补肾活血法，“通过补肾达到活血，又通过活血促进补肾”，补肾与活血互相协同，达到改善肾虚血瘀的病理变化，使机体阴阳平衡、邪祛正存［2］。关于补肾，张教授采用温补肾阳，使命门少火缓缓而生，很少使用附子，避其辛热“壮火食气”。善用五子衍宗丸、水陆二仙丹、金锁固精丸益精固精，填补肾精与收涩固精同用，即所谓“补精贵知积，只补不知固，入仍不敷出，乃是空补”。平补肾气，重用生黄芪，取其性微温，补益三焦之气。张教授临证用大剂量生黄芪与少量升麻配伍，仿李东垣补中益气汤和张锡纯升陷汤，用升麻“引胃气上腾而复其本位”（《脾胃论》），补气升阳，益气升提治疗慢性肾衰尿蛋白及尿潜血精微下陷［5-6］。大剂量生黄芪与活血药配伍，取王清任补阳还五之意，益气活血，作为补肾活血法中最常用的治法之一。治疗慢性肾衰活血宜温，如川芎、莪术，因“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之（《素问·调经论篇》）”。

对于湿毒，张教授提出升清降浊法、清利湿热法、炭剂吸附法治疗。《素问·六微旨大论》记载：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”慢性肾衰时影响脾之升清和肾之气化，致湿邪内生，久成湿毒，弥漫周身。升清降浊法即调节气机，用大黄、决明子通腑泄下湿浊、湿毒、瘀血、宿食，轻取升麻、苏叶辛散向上，提壶揭盖，一升一降，恢复脾肾升降出入的功能，推陈致新。对于苔腻湿热者，用清热利湿法，蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓，清热祛湿解毒，并取其药性趋下利尿入膀胱。现代药理证实［7］，半枝莲、蒲公英不仅有杀灭金葡菌、耐药菌株、溶血性链球菌、结核杆菌等灭菌作用，并能激发机体免疫功能，提高外周血淋巴细胞的转化率，并有参与肾外因素的利尿作用。炭剂吸附法是用大黄炭、生芪炭、蒲黄炭、海藻炭、杜仲炭等炭剂，既取药物自身的功效，又可使其吸附毒素，因为药物炒炭后其表面形成炭素（活性炭），使整个炭药成为疏松多孔的物质，有吸附收敛作用。如海藻炭是海藻“炒炭存性”，《本经》载海藻“主瘿瘤气，颈下核，破散结气，痈肿癥瘕坚气，腹中上下鸣，下十二水肿”，慢性肾衰时水湿痰浊与瘀血阻于经络脏腑导致毒物蓄积，海藻可除痰祛湿，使湿祛瘀孤，再与活血药同用则湿瘀可除。海藻炒炭制其寒腥，吸附毒素。有研究［8］从海藻中提取褐藻多糖硫酸酯治疗慢性肾衰。

张教授用茵陈蒿加古方失笑散成茵陈失笑散治疗慢性肾衰，降低血肌酐水平［9］。失笑散专治瘀血疼痛，药性平和而效佳，服药者每于不觉之中诸证悉消，不禁欣然失笑而得名。张教授将失笑散改良，仍取五灵脂活血止血，而将炒蒲黄换为蒲黄炒炭，加强止血化瘀、吸附毒素作用。加茵陈蒿苦辛微寒，清脾胃肝胆湿热。该方活血、止血双向调节，清利湿热，可去除瘀血、湿热致病因素，改善肾脏功能。

五味子是张教授治疗慢性肾衰必用之品，可“补不足，强阴，益男子精”（《神农本草经》），五味子味酸甘，与黄芪配伍加强了酸甘化阴养肝柔肝的作用。关于“酸甘化阴”的概念成无己在《注解伤寒论》中首次提出，代表方剂是张仲景的芍药甘草汤，主治太阳表虚误下致营阴耗伤，经脉失养致手足挛急，成无已解释为：“酸以收之，甘以缓之，故酸甘相合，用补阴血”［10］。肝藏血，肾藏精，肝肾五行相生，经络相连，同居下焦，同司相火，张教授认为“肾能滋血，血能化精，精血互化，精血同源，损则同损，益则同益。故当重视精血同补”。李中梓据《易经》提出“乙癸同源，肝肾同治”，乙癸同源即肝肾同源。肝肾同治理论被运用到慢性肾病的治疗［4，11］。五味子酸甘柔肝养血，又能滋补肾精，一味中药体现了肝肾同治。实验证明五味子可保护肝功能降低升高的转氨酶、治疗肝脏纤维化［12］，也有报道五味子对肾小球硬化有干预作用［13-14］。

张教授治疗慢性肾衰每用青蒿清解瘀热与湿热。肾虚血瘀和湿毒内蕴，使脉络瘀滞化热，湿毒蕴久生热，瘀热与湿热相互胶结于血分，血属阴，热伏阴分进一步伤阴劫液加重瘀血。青蒿，苦、辛、寒，能直入阴分，气味芳香，长于清透阴分伏热，《本草图经》云：“青蒿，治骨蒸劳热为最。”《医林纂要》曰：青蒿“清血中湿热，治黄疸及郁火不舒之证”。周仲瑛老先生认为“瘀热”为病广泛，多属急重、疑难之类，提出瘀热相搏证［15］，而张教授在补肾活血、升清降浊之中加入清透阴分伏热的青蒿正是使瘀热与湿热之热邪清透于外的神来之笔。

张教授将健脾补肾、活血化瘀、利湿排毒、升清降浊概括为“补肾活血、降逆排毒法”。以此法为指导，主张多种治法相结合，不仅有健脾补肾汤、滋补肝肾汤、活血汤等中药煎剂，还开发了成药补肾扶正胶囊、活血化瘀胶囊、肾康宁胶囊补肾活血，肾衰排毒胶囊利湿降浊，补肾生血胶囊纠正贫血，并用肾衰灌肠液、肾衰灌肠颗粒高位灌肠增加肠道排毒，形成了肾衰系列方药［4，16-17］。肾衰系列方对肌酐轻中度升高的慢性肾衰患者疗效很好，但是对于尿毒症晚期患者的疗效不如前者，因为此时其形体衰败、血脉竭尽，不能对药物治疗发挥作用、做出反应，正所谓“形弊血尽而功不立者”乃“神不使也”（《素问·汤液醪醴论篇》）。

4　中西汇通，扬长避短

中药治疗慢性肾衰可以减轻或消除患者的症状、明显改善患者的生活质量，延缓肾衰的进程。但有很多时候西药疗效快捷，如慢性肾衰合并代谢性酸中毒出现恶心呕吐时用碳酸氢钠片，高血压时用降压药，贫血时用铁剂和重组人红细胞生成素等。张教授提倡中医辨证论治和西医对症治疗并用，扬长避短。

张教授时常关注中药毒副作用的报道，尽量避免使用有肝肾损害报道的药物，如柴胡、何首乌、汉防己、泽泻、补骨脂等［18-20］。鉴于中草药富钾，慢性肾衰患者易发生高钾血症导致心脏骤停，张教授还将肾衰系列方中的成药进行了脱钾工艺。

［1］陆一竹，姜智浩，张琳，等.肾虚血瘀证与慢性肾病的相关分析［J］.中国中西医结合肾病杂志，2010，11（9）:832-833.

［2］张大宁.补肾活血法研究［M］.北京:中国医药科技出版社，1997，156-164.

［3］张大宁，张勉之.“补肾活血降逆排毒法”治疗慢性肾功能衰竭的临床研究［J］.世界中医药，2006，1（1）:27-29.

［4］张勉之，李树茂，何璇.张大宁名老中医学术思想及思辨特点研究报告［J］.中国中西医结合肾病杂志，2012，8（8）:662-665.

［5］焦剑.张大宁教授治疗肾性血尿的经验［J］.天津中医药，2014，31（3）:132-134.

［6］尚红艳，徐英，薛丹枫，等.张大宁教授运用升麻治疗肾性蛋白尿、血尿［J］.吉林中医药，2013（11）:1093-1095.

［7］张大宁，沈伟梁，张勉之，等.“肾虚血瘀湿热论”与港、澳地区慢性肾炎发病关系的研究［J］.中国中医基础医学杂志，2003，9（6）:1-3.

［8］史维嘉，徐亚文，邹丽文.海昆肾喜胶囊治疗慢性肾衰临床观察［J］.中国实用医药，2013，8（15）:151-152.

［9］樊威伟，车树强，徐英，等.茵陈失笑散延缓慢性肾功能不全进程的临床研究［J］.天津中医药，2010，27（2）:103-104.

［10］陈爱梅.张仲景酸甘化阴辛甘化阳治则研究进展［J］.陕西中医，2012，33（7）:929-930.

［11］顾振强.方宝华治疗肾病经验［J］.天津中医药，2012，29（1）:5-6.

［12］杜国成.五味子化学成分及药理研究进展［J］.中国医药科学，2011，1（20）:32-33.

［13］刘苗，张勉之，谭小月，等.复方五味子醇提液对糖尿病肾病的治疗作用及机制［J］.天津医药，2011，39（6）:557-558.

［14］左春霞，谭小月，张勉之.五味子复方减轻阿霉素肾病小鼠蛋白尿的实验研究［J］.天津中医药，2014，31（1）:33-35.

［15］周仲瑛.瘀热相搏证的系列研究（一）［J］.天津中医药大学学报，2008，27（3）:151-155.

［16］司福全，张大宁.张大宁学术思想及诊疗经验述要［J］.天津中医药大学学报，2008，27（3）:171-174.

［17］天津市中医医院肾病研究室，天津市第四中药厂，天津市医药科学研究所.“肾衰系列方”治疗慢性肾功能衰竭128例临床观察和实验研究［J］.天津中医，1990，（1）:10，12-15.

［18］马红梅，张伯礼.粉防己及其替代广防己的安全性质疑［J］.天津中医药，2005，22（3）:248.

［19］郭洁，宋殿荣.补骨脂香豆素成分研究进展［J］.天津中医药，2013，30（4）:250-253.

［20］裴达进.正确认识中药的不良反应［J］.中医临床研究，2013，5（2）: 115-116.

（本文编辑：马英，高杉）

Experience of Professor ZHANG Da-ning treating chronic renal failure

JIAO Jian
（First Department of Nephropathy，Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital，Tianjin 300120，China）

This article introduced the experience of Professor ZHANG Da-ning treating chronic renal failure.Professor ZHANG regards it as the pathogenesis of chronic renal failure that the root cause is kidney weakness and stasis of blood，that the symptom is damp poison in body.He advocates that we should apply the therapeutic principle of tonifying the kidney and activating blood circulation，dispelling dampness and sending down the advers flow.The therapeutic principle includes many methods:tonifying the spleen and kidney together，tonifying the kidney by warm medicines，improving blood circulation by enriching energy，tonifying the liver and kidney at the same time，rising clear substance and sending down dampness，antipyretic method and removing dampness，traditional Chinese medincine active carbon adsorbing poisonous substance，and so on.

ZHANG Da-ning；chronic renal failure；experience of treatment

R692.5

A

1672-1519（2015）06-0325-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.06.02

天津市中医药管理局基金资助项目（13030）。

焦剑（1969-），女，硕士，副主任医师，主要从事中医肾病及相关疾病的诊治工作。

（2014-12-26）